پیامهای کلیدی
• افرادی که از خدمات کمکی ارائه هدایت مراقبت در سطح جامعه بهرهمند میشوند، نسبت به افرادی که این نوع کمک را دریافت نمیکنند، احتمالا در سال نخست پساز مراقبت، بهدلایل برنامهریزینشده کمتری در بیمارستان بستری میشوند.
• ما به انجام مطالعات بیشتری، با نحوه گزارشدهی بهتر، نیاز داریم تا انواع افراد، محیطها و روشهای ارائه هدایت مراقبت در سطح جامعه را که احتمالا بیشترین فایده را دارند، شناسایی کرده و تاثیر آن را بر پیامدهای سلامت براساس گزارش بیمار درک کنیم.
ارائه هدایت مراقبت در سطح جامعه چیست؟
ارائه هدایت مراقبت در سطح جامعه زمانی است که یک شخص ثالث، معمولا یک پزشک آموزشدیده، فرد را در دسترسی به مراقبتهای ارائه شده توسط چندین ارائهدهنده خدمات درمانی و مراقبتهای سلامت راهنمایی و پشتیبانی میکند، اما مستقیما در ارائه مراقبتهای بالینی دخیل نیست. متخصصان مراقبتهای سلامت، بیماران را بهطور فعال در سیستمهای پیچیده مراقبتهای سلامت راهنمایی میکنند و هدفشان کمک به آنها برای دریافت بهموقع مراقبتهای سلامت و تقویت خود-مدیریتی و داشتن استقلال از طریق آموزش و حمایت عاطفی است.
چرا این مرور مهم است؟
افراد، با افزایش سن، اغلب دچار بیماریهای مزمن (بیماریهای طولانیمدت که بیشاز چند ماه ادامه دارند) میشوند که میتواند منجر به استفاده مکرر از خدمات بیمارستانی شده و در نتیجه بار (burden) سنگینی را بر دوش سیستمهای سلامت در سطح جهان وارد کند. افراد مبتلا به بیماریهای مزمن و پیچیده، بیشتر احتمال دارد که نیازهای سلامت و مراقبت برآوردهنشدهای را گزارش کنند که استفاده مکرر از خدمات بیمارستانی را افزایش میدهند. شواهد اولیه نشان میدهد که ارائه هدایت مراقبت در سطح جامعه ممکن است دسترسی فرد را به خدمات مبتنی بر جامعه بهبود بخشد، نیازهای برآوردهنشده مراقبتهای سلامت را کاهش دهد و منجر به کاهش پذیرش در بیمارستان و مراجعه به اورژانس شود. برای تائید این موضوع شواهد بیشتری نیاز است.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم ارائه هدایت مراقبت در جامعه، میزان مراجعه برنامهریزینشده به بیمارستان (پذیرش در بیمارستان و مراجعه به بخش اورژانس) را کاهش میدهد و پیامدهای سلامت را براساس گزارش بیمار، از جمله کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، در گروههایی که در معرض خطر بستری شدن در بیمارستان قرار دارند، بهبود میبخشد یا خیر.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که شرکتکنندگان در آنها مداخلهای را مطابق با تعریف ما از ارائه هدایت مراقبت در سطح جامعه دریافت کردند یا تحت مراقبتهای معمول - مراقبتهای پزشکی معمول برای پیشگیری و درمان بیماریها - قرار گرفتند. نتایج مطالعات را مقایسه و جمعبندی کرده و میزان اعتماد خود را به شواهد، براساس عواملی مانند روشهای انجام و حجمنمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 19 مطالعه را که شامل 36745 نفر بودند، وارد و آنالیز کردیم. تمام مطالعات در کشورهایی با سطح درآمد بالا انجام شدند و توسط موسسات تحقیقات پزشکی یا دانشگاهها تامین مالی شدند. پنج مطالعه بر جمعیتهای مبتلا به چندین بیماری مزمن متمرکز بودند؛ از این تعداد، سه مورد از سیستمهای دادههای بیمارستانی برای شناسایی جمعیتهای در معرض خطر براساس طیف وسیعی از ویژگیها استفاده کردند. چهار مطالعه در یک کلینیک عمومی انجام شدند و 15 مطالعه دیگر در بیمارستان آغاز اما در جامعه ارائه شدند. هفت مطالعه از یک پرستار رسمی، پنج مطالعه از مددکاران اجتماعی و یک مطالعه از مددکاران سلامت جامعه، بهعنوان ارائهدهنده راهنمای مراقبت استفاده کردند. شش مطالعه از تیمهای چندرشتهای استفاده کردند. در این مطالعات، مولفههای متعددی از هدایت مراقبت ارائه شد، از جمله غربالگری، ارزیابی نیازها، پیمایش مراقبت و خدمات، تدوین برنامههای مراقبت و تماسهای تلفنی پیگیری. پیگیری تلفنی رایجترین روش ارتباطی در مطالعات بود.
نتایج اصلی
• افرادی که از ارائه هدایت مراقبت در سطح جامعه بهرهمند شدند، در مقایسه با افرادی که مراقبتهای معمول را دریافت کردند، در نخستین سال پساز دریافت خدمات مراقبت، اندکی کمتر احتمال داشت که به دلایل برنامهریزینشده در بیمارستان بستری شوند.
• ارائه هدایت مراقبت در سطح جامعه در مقایسه با مراقبتهای معمول، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در تعداد افرادی که به دلایل برنامهریزینشده در ماه اول در بیمارستان بستری میشوند، ایجاد کند، اما نمیتوان به شواهد اطمینان داشت.
• ارائه هدایت مراقبت در سطح جامعه در مقایسه با مراقبتهای معمول، احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در میزان مراجعه افراد به بخش اورژانس، چه در ماه اول و چه در سال اول، میشود.
• ارائه هدایت مراقبت در سطح جامعه در مقایسه با مراقبتهای معمول، نسبتی از شرکتکنندگان را که در ماه اول ویزیت سرپایی داشتند، افزایش داد، که ممکن است نشان دهد پیمایش مراقبتهای اجتماعی به تغییر مراقبت از بیمار به سمت خدمات اجتماعی کمک میکند.
• برای درک قابل اعتماد تاثیرات این مداخله بر پیامدهای سلامت براساس گزارش بیمار، رضایت از درمان و کیفیت مراقبت، انجام مطالعات بیشتری مورد نیاز است.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
ما مطمئن هستیم که ارائه هدایت مراقبت در سطح جامعه، در مقایسه با مراقبتهای معمول، تعداد ویزیتهای سرپایی را در ماه اول افزایش داد. میزان اطمینان ما به شواهد مربوط به دیگر پیامدها از متوسط تا بسیار پائین متغیر بود. با توجه به ماهیت مداخله، بسیار محتمل بود که افراد در مطالعات از نوع درمانی که دریافت کردند، آگاه بودند، که این امر میتوانست بر نحوه گزارشدهی پیامدها، مانند پیامدهای سلامت براساس گزارش بیمار، تاثیر گذاشته باشد. همچنین تنوع گستردهای در انواع پیامدهای گزارششده و دورههای زمانی اندازهگیری آنها وجود داشت.
برای درک تاثیرات برنامههای ارائه هدایت مراقبت در سطح جامعه فراتر از 12 ماه، پیامدهای سلامت براساس گزارش بیمار در این حوزه تحقیقاتی، و اینکه کدام جنبههای هدایت مراقبتهای اجتماعی موثرتر هستند، انجام تحقیقات بیشتری مورد نیاز است. ما قصد داریم بیماران و عموم مردم را در بهروزرسانیهای آینده این کار مشارکت دهیم تا به ما در تفسیر نتایج کمک کنند.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا اکتبر 2024 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
هدایت مراقبت (care navigation) نوعی هماهنگی مراقبت است که برای مدیریت افراد مبتلا به بیماریهای مزمن با هدف کاهش مراجعههای برنامهریزینشده به بیمارستان و ارتقای سطح مراقبت و پیامدهای بیمار استفاده میشود. هدایت مراقبت شامل مدیریت فردی بیمار توسط یک متخصص آموزشدیده است که در مراقبت مستقیم فرد دخیل نیست. هدایت مراقبت در محیطهای مختلف مراقبتهای سلامت استفاده شده و بهعنوان یک مداخله تکجزئی یا چندجزئی توسط خدمات مختلف سلامت پذیرفته شده است. بااینحال، اطلاعات کمی در مورد تاثیر آن بر مراجعههای برنامهریزینشده به بیمارستان و معیارهای پیامد براساس گزارش بیمار (patient-reported outcome measures; PROM) وجود دارد.
اهداف
هدف اولیه: ارزیابی تاثیرات ارائه هدایت مراقبت در سطح جامعه، بر میزان مراجعه به بیمارستان و PROMها در افرادی که در معرض خطر مراجعه برنامهریزینشده به بیمارستان قرار دارند.
هدف ثانویه: ارزیابی اینکه تاثیرات ارائه هدایت مراقبت در سطح جامعه براساس نوع پزشک ارائهدهنده مداخله و جمعیت دریافتکننده مداخله، متفاوت هستند یا خیر.
روشهای جستوجو
ما از CENTRAL؛ MEDLINE، چهار بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی، همراه با بررسی منابع، جستوجوی استنادات و تماس با نویسندگان مطالعه برای شناسایی مطالعات واردشده در این مرور استفاده کردیم. تاریخ آخرین جستوجو، اکتبر 2024 بود.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) و RCTهای خوشهای (cluster) را وارد کردیم که افرادی را که در معرض خطر بستری شدن در بیمارستان بودند، بررسی کردند و از ارائه هدایت مراقبت در جامعه بهعنوان یک مداخله استفاده کردند. مقایسه، مراقبت معمول بود.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم دادهها را از مطالعات واردشده استخراج کرده، کیفیت مطالعه را ارزیابی کرده، و قطعیت شواهد را با استفاده رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردند. در صورت امکان، متاآنالیز نتایج را انجام داده، و مابقی نتایج را بهصورت روایی (narrative) ترکیب کردیم. نتایج را در جدول خلاصهای از یافتهها ارائه میدهیم، که اندازه تاثیرگذاری (effect size) را برای همه پیامدها نشان میدهد.
نتایج اصلی
ما 19 مطالعه (36,745 شرکتکننده) را وارد کردیم، که همگی در کشورهایی با سطح درآمد بالا انجام شدند. هجده مورد، RCT بودند. از این تعداد، چهار مطالعه، RCTهای عملگرا و کورسازینشده بودند که شرکتکنندگان را پیشاز اخذ رضایت، تصادفیسازی کردند. یک مطالعه، یک RCT خوشهای بود. طول دوره پیگیری از یک تا 24 ماه متغیر بود.
همه مطالعات شامل متخصصان مختلف مراقبتهای سلامت بهعنوان هدایتکنندگان مراقبت بودند: پرستاران رسمی در هفت مطالعه، مددکاران اجتماعی در پنج مطالعه، و مددکاران سلامت جامعه در یک مطالعه. در شش مطالعه، یک تیم چندرشتهای مداخله هدایت مراقبت را ارائه داد. این مطالعات، تاثیرات مداخلات ارائه هدایت مراقبت را در سطح جامعه در گروههای مختلفی از جمله افراد مسن، افراد مبتلا به بیماریهای مزمن (مانند نارسایی قلبی، بیماری مزمن انسدادی ریه، دیابت، مشکلات سلامت روان، سرطان، مصرف الکل و دیگر مواد مخدر)، افرادی با نیازهای پیچیده روانی-اجتماعی، افراد در معرض خطر بالای بستری مجدد و مراجعین مکرر به بخش اورژانس بررسی کردند. تمام مطالعات، مداخله را با مراقبتهای معمول مقایسه کردند.
در پنج حوزه خطر سوگیری (risk of bias) و مواردی که پیامدها گزارش شدند، سه مورد از 42 نتیجه مطالعه را با «برخی نگرانیها» در حداقل یک حوزه تشخیص دادیم. خطر سوگیری کلی در تمام حوزهها از «خطر پائین» در نتایج گزارششده در دو مطالعه تا «برخی نگرانیها» یا «خطر بالا» سوگیری در تمام نتایج دیگر متغیر بود. در مجموع، هنگامی که ناهمگونی نیز در نظر گرفته شد، قطعیت شواهد را بسیار پائین یا متوسط ارزیابی کردیم.
ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در میزان پذیرش برنامهریزینشده در بیمارستان طی یک ماه (30 روز) میان ارائه هدایت مراقبت در سطح جامعه و مراقبتهای معمول وجود داشته باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است (خطر نسبی (RR): 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.79 تا 1.14؛ P = 0.59؛ 5 مطالعه، 3488 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). بااینحال، ارائه هدایت مراقبت در سطح جامعه در مقایسه با مراقبتهای معمول احتمالا منجر به کاهش میزان بستری برنامهریزینشده در بیمارستان در عرض 12 ماه (365 روز) میشود (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.77 تا 0.97؛ P = 0.01؛ 3 مطالعه، 795 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). ارائه هدایت مراقبت در سطح جامعه در مقایسه با مراقبتهای معمول، احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در میزان مراجعه به بخش اورژانس در عرض یک ماه (30 روز) (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.29؛ P = 0.30؛ 3 مطالعه، 4087 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و در میزان مراجعه به بخش اورژانس در عرض 12 ماه (365 روز) (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.08؛ P = 0.88؛ 2 مطالعه، 873 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) میشود. هیچیک از مطالعات، مراجعه به بیمارستان را ظرف سه ماه (90 روز) اندازهگیری نکردند.
هشت مطالعه انواع مختلفی از PROMها را گزارش کرده، و نتایج را در نقاط زمانی مختلف جمعآوری کردند. ما این نتایج را در متن اصلی مرور بهصورت روایی سنتز کردیم، اما بهدلیل وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین، نتوانستیم تاثیر هدایت مراقبت را در سطح جامعه بر PROMها تعیین کنیم.
ارائه هدایت مراقبت در سطح جامعه در مقایسه با مراقبتهای معمول، نسبتی از بیماران را که در عرض یک ماه (30 روز) بهصورت سرپایی به بیمارستان مراجعه میکنند (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 1.01 تا 1.13؛ P = 0.02؛ 2 مطالعه، 2178 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بالا) افزایش میدهد، که ممکن است نشان دهد این مداخله، مراقبت از بیمار را به سمت خدمات اجتماعی سوق میدهد. بهدلیل وجود شواهدی با قطعیت پائین یا بسیار پائین، ما نتوانستیم تاثیر هدایت مراقبت را در سطح جامعه بر ویزیتهای پزشک عمومی (GP)، رضایت از درمان و کیفیت مراقبت تعیین کنیم. هیچیک از مطالعات وارد شده عوارض جانبی را گزارش نکردند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهدی با قطعیت متوسط تا بالا نشان میدهند، هدایت مراقبت در سطح جامعه برای افرادی که در معرض خطر مراجعههای برنامهریزینشده به بیمارستان قرار دارند، در مقایسه با مراقبتهای معمول، احتمالا میزان پذیرش در بیمارستان را ظرف 12 ماه (365 روز) کاهش داده و تعداد ویزیتهای سرپایی را ظرف یک ماه (30 روز) افزایش میدهد. نتایج، تاثیری اندک تا عدم تاثیر را بر پذیرش بیمارستان در عرض یک ماه (30 روز) یا میزان مراجعه به بخش اورژانس در مقایسه با مراقبتهای معمول نشان داد. شواهد در مورد تاثیر ارائه هدایت مراقبت در سطح جامعه بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و کیفیت مراقبت بسیار نامطمئن است. برای تولید شواهدی با قطعیت بیشتر، انجام مطالعات قویتری مورد نیاز است. اگر مطالعات آینده از طراحیهای متداول RCT استفاده کنند و استراتژیهایی را برای کاهش میزان خروج بیماران از مطالعه و کاهش دادههای ازدسترفته پیگیری اجرا کنند، میتوان خطر سوگیری مطالعه را بهبود بخشید.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
