پیامهای کلیدی
• الکتروانسفالوگرافی یکپارچه با دامنه (amplitude-integrated electroencephalography; aEEG) ممکن است بهاندازه کافی دقیق نباشد تا نوزادان مبتلا به تشنج (seizure) و همچنین اپیزودهای تشنج منفرد را در یک نوزاد شناسایی کند.
• درمان فقط براساس aEEG ممکن است منجر به درمان ناکافی یا غیرضروری با داروهای ضدتشنج شود.
چرا تشخیص دقیق تشنج مهم است؟
تشنج یک فعالیت الکتریکی غیرطبیعی و کوتاهمدت مغز است. آنها شایع نیستند، اما یک مشکل جدی در دوره نوزادی محسوب میشوند. آنها در پاسخ به مشکلاتی مانند کاهش اکسیژن یا خونرسانی به مغز، قند خون پائین، و عفونتهای مغزی رخ میدهند. نوزادان میتوانند دچار یک یا چند تشنج شوند. هر تشنج میتواند به کوتاهی 10 ثانیه یا به بلندی چند دقیقه باشد.
تشنج در نوزادان تازه متولدشده میتواند به مغز آسیب برساند و تاثیرات طولانیمدتی داشته باشد. بنابراین، شناسایی دقیق تشنجها بسیار مهم است.
تست aEEG چیست؟
الکتروانسفالوگرافی (electroencephalography; EEG) اندازهگیری غیرتهاجمی سیگنالهای الکتریکی مغز است. ثبت فعالیت الکتریکی مغز با 10 تا 20 لید (سیمهای کوچک متصل به سر) بهترین روش برای تشخیص تشنج است. این روش، الکتروانسفالوگرافی متداول (conventional electroencephalography) یا cEEG نامیده میشود. بااینحال، cEEG همیشه در بخشهای مراقبتهای ویژه نوزادان بهراحتی در دسترس نیست، انجام آن دشوار است، و تفسیر آن به تخصص بالایی نیاز دارد.
الکتروانسفالوگرافی یکپارچه با دامنه (aEEG) شکل ساده و آسان برای انجام EEG است اما اطلاعات کمتری را نسبت به cEEG ارائه میدهد. aEEG از سیگنالهای EEG تهیه شده و فقط به 2 تا 4 لید نیاز دارد که پرستاران نوزادان میتوانند از آن استفاده کنند. پزشکانی که کنار تخت نوزادان از آنها مراقبت میکنند، میتوانند aEEG را برای تشخیص تشنج تفسیر کنند.
چندین دستگاه مختلف ثبت aEEG وجود دارد: برخی از آنها از 2 الکترود استفاده میکنند، درحالیکه برخی دیگر از 4 الکترود. بعضی از دستگاهها، سیگنال EEG اصلی را که aEEG از آن تهیه شده نیز نشان میدهند. aEEG را میتوان از cEEG ثبتشده قبلی برای اهداف تحقیقاتی تهیه کرد.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
aEEG در شناسایی نوزادان مبتلا به تشنج و شناسایی اپیزودهای تشنج در یک نوزاد چقدر دقیق است؟
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که aEEG را با cEEG برای تشخیص تشنج در نوزادان تازه متولدشده مقایسه کردند. ما جزئیات نحوه انجام مطالعات و یافتههای آنها را خواندیم. نتایج را خلاصه کردیم و قابلیت اطمینان یا اعتبار آنها را تخمین زدیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 16 مطالعه مرتبط را با مجموع 562 نوزاد تازه متولدشده یافتیم. از 16 مطالعه، 3 مورد صحت aEEG را فقط برای شناسایی نوزادان مبتلا به تشنج، 3 مورد آن را فقط برای تشخیص تشنجهای مجزا، و 10 مورد آن را برای تشخیص هر دو نوزاد مبتلا به تشنج و تشنجهای مجزا توصیف کردند.
مدت زمان ثبت، تعداد لیدهای aEEG، استفاده از سیگنالهای پردازشنشده EEG، و آموزش و تجربه مفسران aEEG در مطالعات، متغیر بودند.
فقط در 2 مطالعه، پزشکان حاضر در بالین، aEEG را خواندند که منعکسکننده عملکرد بالینی بهصورت زنده (real-life) است. در بقیه مطالعات، متخصصان نوزادان، aEEG را در مرحله دیرتر تفسیر کردند. روش تفسیر دیرتر aEEG برای مدیریت فوری نوزادان خیلی مفید نیست.
بهطور متوسط، aEEG از هر 100 نوزاد مبتلا به تشنج، 71 مورد را تشخیص داد. این یعنی 29 نوزاد مبتلا به تشنج را از قلم انداخت. این تست 16 نوزاد را مبتلا به تشنج تشخیص داد، درحالیکه در واقع آنها تشنج نداشتند.
مطالعات واردشده، صحت متغیری را برای aEEG در تشخیص تشنجهای منفرد گزارش کردند، که از کمترین مقدار یعنی 0 مورد تا بیشترین مقدار یعنی 86 مورد تشنج با تشخیص صحیح، در هر 100 مورد تشنج متغیر بود.
یافتههای این مرور نشان میدهند که aEEG ممکن است برای شناسایی نوزادان مبتلا به تشنج و اپیزودهای تشنج جداگانه در یک نوزاد بهاندازه کافی دقیق نباشد.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
این مرور چندین محدودیت داشت، که مهمترین آنها این بود که نتایج مطالعات بدون هیچ دلیل واضحی بهطور گستردهای متفاوت بودند، و این امر قابلیت اطمینان یا اعتبار شواهد را کاهش میداد. یکی دیگر از محدودیتهای شواهد آن بود که فقط 2 مطالعه، تاثیر تفسیر aEEG را در بالین بیمار بر صحت aEEG گزارش کردند.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا جولای 2022 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
الکتروانسفالوگرافی ویدیویی متداول (conventional video-electroencephalography; cEEG) استاندارد مرجع برای تشخیص و مدیریت تشنجهای نوزادی (neonatal seizures) است. بااینحال، انجام خدمات cEEG مداوم در کنار تخت نوزاد در اکثر بخشهای نوزادان در دسترس نیست. ازاینرو، یک روش جایگزین و نسبتا ساده به نام EEG یکپارچه با دامنه (amplitude-integrated electroencephalography; aEEG)، که از تعداد محدودی الکترود پوست سر استفاده میکند، محبوب شده است. aEEG امکان نظارت مداوم را بر فعالیت الکتریکی مغز نوزادان بر بالین آنها فراهم میکند.
اهداف
هدف اصلی این مرور، ارزیابی صحت (accuracy) aEEG در مقایسه با cEEG استاندارد مرجع برای تشخیص «نوزادان مبتلا به تشنج» و «تشنجهای منفرد (individual seizures)» بود. تشخیص «نوزادان مبتلا به تشنج» به توانایی تست در شناسایی صحیح یک «نوزاد» بهعنوان «تشنج مثبت» یا «تشنج منفی» براساس تشخیص حداقل یک اپیزود تشنج در کل ثبت aEEG اشاره دارد. تشخیص «تشنجهای منفرد» به توانایی تست در شناسایی صحیح اپیزودهای تشنج «منفرد» در همان نوزاد اشاره دارد، نه اینکه فقط نوزاد را «تشنج مثبت» یا «تشنج منفی» تشخیص دهد.
روشهای جستوجو
ما تا 26 جولای 2022 در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، پایگاههای ثبت کارآزماییهای بالینی، و منابع علمی خاکستری (grey literature) (Open Grey؛ Trove و American Doctoral Dissertations) جستوجو کردیم. هیچ محدودیت زبانی یا وضعیت انتشار یا هیچ فیلتر دیگری را اعمال نکردیم.
معیارهای انتخاب
ما مطالعات آیندهنگر و گذشتهنگر را وارد کردیم که به بررسی صحت aEEG (تست شاخص) در مقایسه با cEEG استاندارد مرجع برای تشخیص تشنجهای نوزادی پرداختند. مطالعات برای واجد شرایط بودن ورود به مطالعه، میبایست aEEG را با cEEG ثبتشده همزمان مقایسه کرده باشند. هیچ محدودیتی در تعداد لیدها، استفاده از نمودارهای خام EEG یا تجربه و آموزش مفسر aEEG وجود نداشت. cEEG باید با استفاده از حداقل نه الکترود ثبت شده و توسط یک فرد واجد شرایط و با تجربه در تفسیر cEEG نوزادان تفسیر میشد.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم، دادهها را از مطالعات واردشده در قالبی از پیش تعیینشده جمعآوری کرده و کیفیت مطالعات واردشده را با استفاده از ابزار QUADAS-2 ارزیابی کردند.
برای پیامد «نوزادان مبتلا به تشنج»، از یک مدل رگرسیون اثرات مختلط دو متغیره (bivariate mixed-effects regression model) برای انجام متاآنالیز استفاده کردیم تا حساسیت (sensitivity)، ویژگی (specificity)، نسبت احتمال (likelihood ratio; LR) مثبت و منفی و 95% فواصل اطمینان (CI) مربوط به آنها را به دست آوریم. ما یک منحنی خلاصه ویژگی عملکرد گیرنده (summary receiver operating characteristic; SROC) را برای نمایش نتایج مطالعات مجزا ایجاد کردیم. ما احتمالات پساز آزمون (post-test probabilities) را براساس Bayes' theorem از طریق نوموگرامهای Fagan محاسبه کردیم.
برای پیامد «تشنجهای منفرد»، به دلیل مسئله «واحد تحلیل»، تجمیع دادهها امکانپذیر نبود. در عوض، یک سنتز روایی (narrative) را انجام دادیم.
قطعیت شواهد را با استفاده از دستورالعملهای درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
نتایج اصلی
ما 16 مطالعه (562 نوزاد) را در این مرور سیستماتیک گنجاندیم، که از این تعداد، فقط دو مطالعه، aEEGها را بهصورت آیندهنگر در کنار تخت تفسیر کردند. از 16 مطالعه، سه مورد (97 نوزاد) صحت aEEG را فقط برای تشخیص «نوزادان مبتلا به تشنج» توصیف کردند، سه مطالعه (72 نوزاد) فقط «تشنجهای مجزا» را توصیف کردند، درحالیکه 10 مطالعه (393 نوزاد) صحت aEEG را برای تشخیص هر دو بهکار گرفتند.
ده مورد از 16 مطالعه روی نوزادان ترم (term) و اواخر دوره پرهترم (late preterm) انجام شدند. نیمی از مطالعات واردشده از ردیابیهای خام EEG استفاده نکردند. چهارده مطالعه، پیامدها را فقط براساس تفسیر گذشتهنگر گزارش کردند. ده مورد از 16 مطالعه از چهار الکترود استفاده کردند (که این روش را به رایجترین رویکرد میان مطالعات واردشده تبدیل میکند)، و ثبت aEEG در 10 مطالعه بیشاز شش ساعت طول کشید. فقط دو مطالعه واردشده از الگوریتم تشخیص تشنج استفاده کردند. در 14 مطالعه، یک مشاور نوزادان یا متخصص مغز و اعصاب، تفسیر aEEG را انجام دادند، و اکثر آنها (در 10 مورد از 14 مطالعه) تجربه قبلی در تفسیر aEEG داشتند.
صحت aEEG برای تشخیص «نوزادان مبتلا به تشنج». فقط دو مطالعه آیندهنگر (53 شرکتکننده) که aEEGها را بهصورت «زنده (live)» در کنار تخت بیمار تفسیر کردند، به ترتیب، حساسیت برابر صفر و 0.57 و ویژگی معادل 0.82 و 0.92 را گزارش کردند.
متاآنالیز 13 مطالعه (490 نوزاد) نشان داد که aEEG برای تشخیص «نوزادان مبتلا به تشنج» دارای حساسیت: 0.71 (95% CI؛ 0.57 تا 0.83)، ویژگی: 0.84 (95% CI؛ 0.59 تا 0.95)، LR مثبت: 4.50 (95% CI؛ 1.55 تا 13.04) و LR منفی: 0.34 (95% CI؛ 0.22 تا 0.53) ترکیبی است. بااینحال، هنگامیکه فقط مطالعات با خطر پائین سوگیری (bias) (3 مطالعه) را آنالیز کردیم، حساسیت (0.56، 95% CI؛ 0.02 تا 0.99) و اختصاصیت (0.78، 95% CI؛ 0.60 تا 0.90) حتی پائینتر به دست آمدند.
ناهمگونی آماری (statistical heterogeneity) معنیداری وجود داشت، که براساس تاثیر حد آستانه (threshold) و آنالیزهای اکتشافی (exploratory analyses) نمودارهای انباشت (forest plot) قابل توضیح نبود. با توجه به وجود خطر سوگیری بالا یا نامشخص در بسیاری از مطالعات، عدمدقت (imprecision) و ناهمگونی قابل توجه، سطح قطعیت شواهد را در حد پائین ارزیابی کردیم.
صحت aEEG برای تشخیص «تشنجهای منفرد» در نوزادان. حساسیتهای گزارششده برای aEEG در تشخیص «تشنجهای منفرد» از 0 تا 0.86 متغیر بود (13 مطالعه، 465 نوزاد). سطح قطعیت شواهد را پائین ارزیابی کردیم.
علل شایع تشخیص ندادن تشنج در نوار مغزی aEEG (یعنی منفی کاذب) که در مطالعات گزارش شدند، مدت زمان کوتاه تشنج، محل تشنجها دور از لیدهای aEEG، ولتاژ پائین، و مفسر بدون تجربه، بودند. نرخ مثبت کاذب در صورت تفسیر زنده در کنار تخت بیمار و در صورت بیتجربه بودن مفسران، در سطح بالا بود. آرتیفکتهای ناشی از حرکت عضلات، ضربههای آرام، سکسکه، و اتصال ناکافی الکترود از دیگر علل شایع نتایج مثبت کاذب گزارش شدند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
شواهدی با قطعیت پائین نشان میدهد که aEEG فقط حساسیت و ویژگی متوسطی برای تشخیص «نوزادان مبتلا به تشنج» دارد، و توانایی آن در تشخیص «تشنجهای منفرد» بسیار متفاوت است. این یافتهها نشان میدهند که aEEG ممکن است برای تشخیص تشنجهای نوزادی بهاندازه کافی دقیق نباشد، زیرا میتواند تشنجها را کمتر یا بیشازحد واقعی تشخیص دهد. برای پرداختن قطعی به این موضوع، انجام مطالعاتی با خطر سوگیری پائین مورد نیاز است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
