پیامهای کلیدی
- ما در مورد اثربخشی آنتیبیوتیکهای موضعی (یعنی بهصورت قطره، اسپری یا کرم) همراه با استروئیدها برای رفع ترشحات گوش در شرکتکنندگانی که مبتلا به یک بیماری گوش به نام اوتیت میانی چرکی مزمن (CSOM) هستند، مطمئن نیستیم.
- ما هیچ شواهدی را نیافتیم بر اینکه افزودن استروئیدها به آنتیبیوتیکهای موضعی، بر رفع ترشحات گوش، در یک تا دو هفته تاثیر میگذارد، و هیچ نتیجهای برای پیامدهای طولانیمدتتر در دسترس نبود.
- شواهدی را با قطعیت پائین یافتیم که برخی از انواع آنتیبیوتیکهای موضعی (بدون استروئیدها) ممکن است بهتر از ترکیبات آنتیبیوتیک/استروئید موضعی در بهبود رفع ترشحات گوش باشند.
- در مورد اثربخشی نسبی انواع مختلف آنتیبیوتیکها عدم قطعیت وجود دارد؛ نمیتوان تعیین کرد خانوادهای از آنتیبیوتیکها که بهعنوان کینولونها شناخته میشوند، بهتر، بدتر یا مشابه آنتیبیوتیکهای شناختهشده بهعنوان آمینوگلیکوزیدها هستند یا خیر. اعتقاد بر این است که این دو گروه از ترکیبات عوارض جانبی متفاوتی دارند، اما شواهد کافی از مطالعات واردشده در این مرور برای اظهارنظر در مورد مضرات احتمالی وجود ندارد. بهطور کلی، عوارض جانبی مداخلات بهطور ضعیفی گزارش شدند.
در این مطالعه چه موضوعی را بررسی کردیم؟
اوتیت میانی چرکی مزمن (chronic suppurative otitis media; CSOM) عبارت است از التهاب و عفونت گوش میانی که به مدت دو هفته یا بیشتر ادامه پیدا میکند. افراد مبتلا به CSOM معمولا دچار ترشحات - چرکی که از سوراخ پرده گوش خارج میشود - عودکننده یا مداوم گوش و کاهش شنوایی میشوند.
CSOM معمولا با ترکیبی از آنتیبیوتیکها (داروهایی که با عفونتهای باکتریایی مبارزه میکنند) و استروئیدها (داروهایی که با کاهش التهاب در بدن عمل میکنند) درمان میشود. این داروها زمانی که به صورت قطره گوش، اسپری یا کرم مستقیما داخل گوش استعمال میشوند، بهعنوان درمانهای «موضعی» شناخته میشوند. اغلب، آنتیبیوتیکهای موضعی و استروئیدهای موضعی برای درمان CSOM با هم ترکیب میشوند. برای اینکه بدانیم این ترکیب درمانی تا چه اندازه موثر است، و اینکه عوارض جانبی را به دنبال دارد یا خیر، شواهد حاصل از مطالعات پژوهشی را مرور کردیم.
هدف از انجام این مرور چه بود؟
ما تمام مطالعات مرتبط را در منابع علمی پزشکی جستوجو کردیم، نتایج را مقایسه کرده و شواهد حاصل از همه مطالعات را خلاصه کردیم. مطالعات طیف وسیعی را از ترکیب آنتیبیوتیک بهعلاوه استروئید پوشش داده، و آنها را با عدم درمان، یک درمان جعلی (دارونما (placebo))، همان آنتیبیوتیک بدون استروئید یا آنتیبیوتیکهای مختلف بدون استروئیدها، مقایسه کردند. ما همچنین با در نظر گرفتن عواملی مانند حجمنمونه مطالعه و نحوه انجام مطالعات، میزان اطمینان خود را در مورد شواهد ارزیابی کردیم. براساس ارزیابیهای ما، قطعیت شواهد را در سطوح بسیار پائین، پائین، متوسط یا بالا طبقهبندی کردیم.
این اولین بهروزرسانی از مروری است که در سال 2020 منتشر شد و شامل 17 مطالعه بود.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
ما دو مطالعه جدید را پیدا کردیم. در مجموع، این مرور شامل 19 مطالعه با بیشاز 2024 فرد مبتلا به CSOM بود. هیچیک از مطالعات، یکی از پیامدهای ما: کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، را اندازهگیری نکردند.
1. آنتیبیوتیکهای موضعی بهعلاوه استروئیدها در مقایسه با دارونما (placebo) (درمان ساختگی) یا عدم درمان (سه مطالعه، 210 نفر)
پیامد اولیه، قطع ترشحات گوش، در نقطه زمانی یک تا دو هفته اندازهگیری نشد.
ما نمیدانیم که آنتیبیوتیکها بهعلاوه استروئیدها بهتر از دارونما یا عدم درمان برای موارد زیر هستند یا بدتر:
- قطع ترشحات گوش (هنگامی که پساز چهار هفته اندازهگیری شد)؛
- شنوایی؛ یا
- وقوع عوارض جانبی (مانند درد گوش یا عوارض جدی).
این شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردار است.
2. آنتیبیوتیکهای موضعی بهعلاوه استروئیدها در مقایسه با همان آنتیبیوتیک موضعی بهتنهایی (چهار مطالعه، 475 نفر)
آنتیبیوتیکهای موضعی بهعلاوه استروئیدها ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در توقف ترشح گوش پساز یک تا دو هفته ایجاد کنند (شواهد با قطعیت پائین). پیامد در نقطه زمانی «پساز چهار هفته» اندازهگیری نشد.
ما نمیدانیم که آنتیبیوتیکها بهعلاوه استروئیدها بهتر از همان آنتیبیوتیک موضعی بهتنهایی، برای موارد زیر هستند یا بدتر:
- شنوایی؛ یا
- وقوع عوارض جانبی (مانند درد گوش یا عوارض جدی).
این شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردار است.
3. آنتیبیوتیکهای موضعی غیر از کینولونها به همراه استروئیدها در مقایسه با آنتیبیوتیکهای کینولون موضعی بهتنهایی (10 مطالعه، 1056 تا 1096 نفر)
آنتیبیوتیکهای غیر کینولونی (بهطور خاص، آنتیبیوتیکهایی که بهعنوان آمینوگلیکوزیدها شناخته میشوند) به همراه استروئیدها ممکن است به اندازه خانوادهای از آنتیبیوتیکها که بهعنوان کینولونها شناخته میشوند و بهتنهایی برای توقف ترشحات گوش در یک تا دو هفته استفاده میشوند، موثر نباشند ( شواهد با قطعیت پائین).
ما نمیدانیم که آنتیبیوتیکهای غیر کینولونی به همراه استروئیدها در موارد زیر بهتر یا بدتر از آنتیبیوتیکهای کینولونی بهتنهایی هستند:
- توقف ترشح گوش پساز چهار هفته؛
- شنوایی؛ یا
- وقوع عوارض جانبی (مانند درد گوش یا عوارض جدی).
این شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردار است.
4. مقایسههای دیگر
نتایج مربوط به 10 مقایسه دیگر در مرور کامل ارائه میشوند.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
مطالعات قوی بسیار کمی انجام شدهاند تا بدانیم که افزودن استروئیدها به آنتیبیوتیکهای موضعی بر اثربخشی آنتیبیوتیک یا بر خطر عوارض جانبی مضر ناشی از درمان تاثیر میگذارد یا خیر. شواهد همچنین به دلیل قدمت مطالعات و فقدان اطلاعات در مورد گروههای جمعیتی خاص محدود است.
این مرور تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد در این مرور کاکرین براساس جستوجو در متون علمی پزشکی تا جون 2022 است.
مطالعه چکیده کامل
اوتیت میانی چرکی مزمن (chronic suppurative otitis media; CSOM)، که گاهی به آن اوتیت میانی مزمن (chronic otitis media; COM) نیز گفته میشود، التهاب مزمن و اغلب عفونت چندمیکروبی گوش میانی و حفره ماستوئید است، که با ترشحات گوش (اتوره (otorrhoea)) از میان غشای سوراخشده تیمپان شناخته میشود. نشانههای اصلی CSOM، ترشحات گوش و از دست دادن شنوایی هستند. آنتیبیوتیکهای موضعی، میکروارگانیسمهایی را که ممکن است مسوول ایجاد عفونت باشند، از بین برده یا رشد آنها را متوقف میکنند. آنتیبیوتیکها را میتوان بهتنهایی یا در ترکیب با دیگر درمانهای CSOM، مانند استروئیدها، آنتیسپتیکها یا تمیز کنندههای گوش (پاکسازی گوش (aural toileting)) استفاده کرد. آنتیبیوتیکها اغلب در فرآوردههای ترکیبی با استروئید تجویز میشوند.
این مطالعه یکی از مجموعه هفت مرور کاکرین است که تاثیرات مداخلات غیرجراحی را برای CSOM ارزیابی میکند. این اولین بهروزرسانی از نسخه اصلی مرور کاکرین است که در سال 2020 منتشر شد.
اهداف
ارزیابی تاثیرات افزودن یک استروئید موضعی به آنتیبیوتیکهای موضعی در درمان افراد مبتلا به اوتیت میانی چرکی مزمن (CSOM).
روشهای جستوجو
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین؛ CENTRAL؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid EMBASE و پنج بانک اطلاعاتی دیگر را در 15 جون 2022 جستوجو کردیم. همچنین ClinicalTrials.gov و پلتفرم بینالمللی پایگاه ثبت کارآزماییهای بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت را جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که شامل شرکتکنندگان (بزرگسالان و کودکان) مبتلا به ترشحات مزمن گوش با علت ناشناخته یا CSOM بودند، که در آنها ترشحات گوش بیشاز دو هفته ادامه داشت، و شرکتکنندگان حداقل به مدت یک هفته پیگیری شدند.
مداخله مورد نظر، هر ترکیبی از یک عامل (یا عوامل) آنتیبیوتیک موضعی و یک کورتیکواستروئید (استروئید) موضعی بود که مستقیما داخل کانال گوش استعمال شد.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
از روشهای استاندارد کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: برطرف شدن ترشحات گوش یا «گوش خشک (dry ear)» (چه با اتوسکوپی تائید شده بود یا خیر)، که در سه نقطه زمانی (بین یک و دو هفته، دو هفته تا چهار هفته، و پساز چهار هفته) ارزیابی شدند؛ کیفیت زندگی مرتبط با سلامت؛ و درد گوش (اوتالژی (otalgia)) یا ناراحتی یا التهاب موضعی. پیامدهای ثانویه شامل شنوایی، عوارض جدی، و اتوتوکسیسیتی (ototoxicity) بودند. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد هر پیامد و مقایسه استفاده کردیم.
نتایج اصلی
این بهروزرسانی دو مطالعه جدید را پیدا کرد، که تعداد کل مطالعات واردشده را به 19 مورد رساند. این 19 مطالعه، 13 مقایسه درمانی را بررسی کردند. مطالعات در مجموع شامل حداقل 2044 شرکتکننده بودند (یک مطالعه با 40 گوش، تعداد شرکتکنندگان را گزارش نکرد). هیچ یک از کارآزماییها کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را گزارش نکردند.
1. آنتیبیوتیکهای موضعی با استروئیدها در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم درمان
سه مطالعه (210 شرکتکننده) به مقایسه یک آنتیبیوتیک-استروئید موضعی با محلول نمکی یا عدم درمان پرداختند. نتایج مربوط به برطرف شدن ترشحات در یک تا دو هفته گزارش نشدند. یک مطالعه (50 شرکتکننده) نتایج را در بیشاز چهار هفته گزارش کرد، اما نتایج را برای هر گوش و نه برای هر فرد ارائه دادند، و امکان تنظیم آنها وجود نداشت. یک مطالعه (123 شرکتکننده) عوارض جانبی خفیف را در 16% از شرکتکنندگان در هر دو گروه ذکر کرد. یک مطالعه (123 شرکتکننده) هیچ تغییری را در آستانه (threshold) شنوایی هدایتشده از استخوان گزارش نکرد و به هیچ تفاوتی میان گروهها در مشکلات وزوز گوش یا تعادل نرسید. یک مطالعه (50 شرکتکننده) عوارض جدی را گزارش کرد، اما مشخص نبود که این شرکتکنندگان از کدام گروه درمانی بودند. بااینحال، ما در مورد همه این یافتهها فقط اطمینان بسیار پائین داشتیم.
2. آنتیبیوتیکهای موضعی با استروئیدها در مقایسه با آنتیبیوتیکهای موضعی (همان آنتیبیوتیکها) بهتنهایی
چهار مطالعه (475 شرکتکننده) این مقایسه را ارزیابی کردند. ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در رفع ترشحات میان ترکیبات موضعی آنتیبیوتیک-استروئید در مقایسه با آنتیبیوتیکهای موضعی بهتنهایی در یک تا دو هفته وجود داشته باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است (خطر نسبی (RR) 1.08؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.96 تا 1.21؛ 3 مطالعه، 335 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ نتیجهای برای رفع ترشحات گوش پساز چهار هفته گزارش نشد. یک مطالعه، یک مورد خارش موضعی را در هر گروه گزارش کرد ( شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک مطالعه (135 شرکتکننده) شنوایی، و سه مطالعه (395 شرکتکننده) موارد مشکوک به اتوتوکسیسیتی را بررسی کردند ( شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک مطالعه گزارش داد که هیچ عارضه جدی در طول مطالعه رخ نداد (110 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
3. آنتیبیوتیکهای موضعی با استروئیدها در مقایسه با آنتیبیوتیکهای موضعی (آنتیبیوتیکهای متفاوت) بهتنهایی
ده مطالعه (1056 شرکتکننده بهعلاوه 40 گوش) این مقایسه را ارزیابی کردند. احتمال رفع ترشحات با آنتیبیوتیکهای موضعی کینولون (quinolone) بهتنهایی در یک تا دو هفته در مقایسه با آنتیبیوتیکهای موضعی غیرکینولون (آمینوگلیکوزیدها (aminoglycosides)) همراه با استروئیدها بیشتر است (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.71 تا 0.83؛ I 2 = 44%؛ 6 مطالعه، 814 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، اما نتایج پساز چهار هفته نامشخص هستند (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.49 تا 1.36؛ 1 مطالعه، 89 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). دو مطالعه هیچ عارضه جدی را گزارش نکردند ( شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک مطالعه نتایج مربوط به درد گوش یا تحریک موضعی، آستانههای شنوایی از طریق هدایت استخوانی و شک به اتوتوکسیسیتی را گزارش کرد ( شواهد با قطعیت بسیار پائین).
4. مقایسههای دیگر
نتایج حاصل از 10 مقایسه پایاپای (head-to-head) دیگر در مرور کامل ارائه میشوند.
نتیجهگیریهای نویسندگان
ما در مورد اثربخشی آنتیبیوتیکهای موضعی همراه با استروئیدها برای بهبود رفع ترشحات گوش در شرکتکنندگان مبتلا به CSOM مطمئن نیستیم، زیرا در مورد شواهد موجود، اطمینان پائین تا بسیار پائین داریم. عدم قطعیت در مورد شواهد عمدتا به دلیل خطر بالای سوگیری (bias) در مطالعات، عدمدقت (imprecision) در برآورد اثرگذاری (effect estimate) و سوگیری انتشار (publication bias) است. ما هیچ شواهدی را نیافتیم مبنی بر اینکه افزودن استروئیدها به آنتیبیوتیکهای موضعی، بر رفع ترشحات گوش در یک تا دو هفته تاثیر میگذارد، و هیچ دادهای برای پیامدهای طولانیمدتتر در دسترس نبود. شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که برخی از انواع آنتیبیوتیکهای موضعی (بدون استروئیدها) ممکن است بهتر از ترکیبات آنتیبیوتیک/استروئید موضعی در بهبود رفع ترشحات گوش باشند. درباره اثربخشی نسبی انواع مختلف آنتیبیوتیکها نیز عدم قطعیت وجود دارد؛ نمیتوان با اطمینان مشخص کرد که کینولونها بهتر از آمینوگلیکوزیدها هستند یا بدتر یا شبیه هم. این دو گروه از ترکیبات دارای پروفایلهای متفاوتی از عوارض جانبی هستند، اما شواهد کافی از مطالعات واردشده برای اظهارنظر درباره این موارد وجود ندارد. بهطور کلی، عوارض جانبی مداخلات بهطور ضعیفی گزارش شدند. شواهد موجود به دلیل قدمت مطالعات، و کمبود اطلاعات مربوط به گروههای جمعیتی خاص یا مداخلات، محدود است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
