پیامهای کلیدی
-
تستهای مولکولی سریع با پیچیدگی کم میتوانند به شناسایی افراد مبتلا به سل خارج ریوی (extrapulmonary tuberculosis) و مقاومت به ریفامپیسین (rifampicin) کمک کنند.
-
این تستها سل را در مایع مغزینخاعی، مایع پلور، بافت پلور، مایع سینوویال، صفاقی و پریکارد بهطور دقیق شناسایی میکنند.
چرا استفاده از تستهای مولکولی سریع با پیچیدگی کم برای تشخیص سل خارج ریوی مهم است؟
سل یکی از 10 علت اصلی مرگومیر در سراسر جهان است. این بیماری عمدتا ریهها را درگیر میکند، اما میتواند در دیگر نقاط بدن (خارج ریوی) نیز دیده شود. تستهای سریع و دقیق به افراد کمک میکنند تا درمان را زودتر شروع کنند، که این امر جان افراد را نجات میدهد. تستهای خودکار تقویت اسید نوکلئیک با پیچیدگی کم (LC-aNAATs)، تستهای سریعی هستند که برخلاف کشت که هفتهها طول میکشد، در حدود دو ساعت نتیجه را ارائه میدهند. آنها میتوانند مقاومت در برابر آنتیبیوتیکهای مهم برای درمان سل را، مانند ریفامپیسین، نیز تشخیص دهند.
هدف از انجام این مرور چیست؟
بهروزرسانی شواهد در مورد اینکه LC-aNAATها در تشخیص سل خارج ریوی و مقاومت به ریفامپیسین در بزرگسالان و نوجوانان تا چه اندازه عملکرد خوبی دارند.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
LC-aNAATها تستهای تشخیصی مولکولی سریع و توصیهشده توسط سازمان جهانی بهداشت برای تشخیص سل و مقاومت به ریفامپیسین هستند. نتایج مطالعه را برای مشخص کردن موارد زیر ادغام کردیم:
-
حساسیت (sensitivity) برای تشخیص سل: نسبتی از افراد مبتلا به سل که بهدرستی تشخیص داده شدند که مبتلا به سل هستند؛
-
ویژگی (specificity) برای تشخیص سل: نسبتی از افراد بدون سل که بهدرستی بهعنوان افراد غیرمبتلا به سل شناسایی شدند؛
-
حساسیت برای تشخیص مقاومت به ریفامپیسین: نسبتی از افراد که مقاومت به ریفامپیسین داشته و بهدرستی مقاوم به ریفامپیسین تشخیص داده شدند؛
-
ویژگی برای تشخیص مقاومت به ریفامپیسین: نسبتی از افراد حساس به ریفامپیسین که بهدرستی بهعنوان حساس به ریفامپیسین شناسایی شدند.
ما نتایج LC-aNAAT را در برابر یک استاندارد مرجع میکروبیولوژیکی و یک استاندارد مرجع ترکیبی ارزیابی کردیم (هیچیک استاندارد مرجع کاملی نیستند زیرا سل خارج ریوی باکتریهای کمتری دارد).
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
سی و هفت مطالعه، نمونههای غدد لنفاوی، پلور، و مایع مغزینخاعی، و دیگر نمونههای افرادی را که گمان میرفت مبتلا به سل خارج ریوی هستند، بررسی کردند. ما دادههایی را برای 2 تست LC-aNAAT (Xpert Ultra و Truenat MTB Plus) پیدا کردیم، اما فقط توانستیم دادههای مربوط به Xpert Ultra را برای برآوردهای جمعبندیشده که در زیر ارائه میشوند، جمعآوری کنیم.
بهازای هر 1000 فرد تحت آزمایش، اگر 100 نفر مبتلا به سل باشند:
مایع مغزینخاعی (16 مطالعه)
حساسیت برابر با 88% و ویژگی معادل 96% در مقایسه با استاندارد مرجع میکروبیولوژیکی بود. این بدان معناست که در مجموع، نتیجه تست 124 نفر، مثبت خواهد بود که از این تعداد، 36 نفر مبتلا به سل نیستند (مثبت کاذب)؛ همچنین، در مجموع نتیجه تست 876 نفر منفی خواهد بود، که از این تعداد، 12 نفر مبتلا به سل هستند (منفی کاذب).
مایع پلور (13 مطالعه)
حساسیت برابر با 74% و ویژگی معادل 88% در مقایسه با استاندارد مرجع میکروبیولوژیکی به دست آمد. این بدان معناست که در مجموع نتیجه تست 181 نفر مثبت خواهد بود، که از این تعداد، 107 نفر مبتلا به سل نیستند (مثبت کاذب)؛ همچنین، در مجموع نتیجه تست 819 نفر منفی خواهد بود، که از این تعداد، 26 نفر مبتلا به سل هستند (منفی کاذب).
آسپیراسیون غدد لنفاوی (6 مطالعه)
حساسیت برابر با 71% و ویژگی معادل 97% در مقایسه با استاندارد مرجع ترکیبی گزارش شد. این بدان معناست که در مجموع نتیجه تست 94 نفر مثبت خواهد بود، که از این تعداد، 23 نفر مبتلا به سل نیستند (مثبت کاذب)؛ همچنین، در مجموع نتیجه تست 906 نفر منفی خواهد بود، که از این تعداد، 29 نفر مبتلا به سل هستند (مثبت کاذب).
مقاومت به ریفامپیسین (13 مطالعه)
حساسیت برابر با 100% و ویژگی معادل 99% در مقایسه با استاندارد مرجع میکروبیولوژیکی دیده شد. این بدان معناست که در مجموع نتیجه تست 105 نفر برای مقاومت مثبت خواهد بود، که از این تعداد، 5 نفر حساس (مثبت کاذب) هستند؛ همچنین در مجموع، نتیجه تست 895 نفر برای مقاومت، منفی خواهد بود.
نتایج این مرور برای چه کسانی کاربرد دارند؟
افرادی که مشکوک به ابتلا به سل خارج ریوی هستند.
ما تا چه اندازه به نتایج خود اطمینان داریم؟
ما در مورد LC-aNAAT در مایع مغزینخاعی نسبتا مطمئن هستیم و در مورد آسپیراسیون غدد لنفاوی و مایع پلور برای Xpert Ultra اطمینان کمتری داریم، زیرا سوال ما این بود که بدانیم این تستها در شرایط معمول چگونه انجام میشوند. بااینحال، اکثر مطالعات مربوط به آسپیراسیون غدد لنفاوی و مایع پلور همیشه محیط انجام تست را گزارش نکردند. نتایج آنها میان مطالعات نیز بسیار متفاوت بوده و برخی از مطالعات بسیار کوچک بودند. ما در مورد Truenat MTB plus اطمینان کمتری داریم، زیرا مطالعات کمی انجام شدند و افراد کمی بررسی شدند. هر دو استاندارد مرجع ناکامل هستند، که ممکن است در تخمین دقت تست تاثیر بگذارند.
کاربردهای این مرور چه هستند؟
LC-aNAATها ممکن است در تشخیص سل خارج ریوی مفید باشد، اگرچه میزان حساسیت آن در نمونههای مختلف خارج ریوی متفاوت است. اگرچه ویژگی تست برای اکثر نمونهها بالا است، بهندرت برای افراد بدون سل نتیجه مثبت را گزارش میکند. LC-aNAATها حساسیت بالایی برای تشخیص مننژیت سلی و حساسیت و ویژگی بالایی برای تشخیص مقاومت به ریفامپیسین داشتند. بااینحال، نیاز به دادههای بیشتری در مورد تستهای دیگر در همان کلاس فناوری وجود دارد.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
از آنجاییکه کشت، استاندارد مرجع کاملی برای تشخیص این نوع سل نیست، کشتهای متعدد برای هر نمونه میتواند به تقویت استاندارد مرجع کمک کند. بااینحال، همه مطالعات تعداد کشتهای انجامشده را بهازای هر نمونه گزارش نکردند، که این یک محدودیت در این مرور است.
این مرور تا چه زمانی بهروز است؟
10 اکتبر 2023. سازمان جهانی بهداشت بین 30 نوامبر 2023 و 15 فوریه 2024 فراخوان عمومی برای جمعآوری دادهها جهت شناسایی مطالعات منتشرنشده ارائه داد.
مطالعه چکیده کامل
تستهای خودکار تقویت اسید نوکلئیک با پیچیدگی کم ( LC-aNAATs) تستهای تشخیصی سریع مولکولی توصیهشده توسط سازمان جهانی بهداشت (WHO) هستند که بهطور گستردهای برای تشخیص همزمان کمپلکس مایکوباکتریوم توبرکلوزیس (Mycobacterium tuberculosis) و مقاومت به ریفامپیسین (rifampicin) در خلط استفاده میشوند. برای تکمیل مرور قبلی خود در مورد سل خارج ریوی (extrapulmonary tuberculosis)، این بهروزرسانی را انجام دادیم تا به بهروز کردن سیاست WHO در این زمینه کمک کرده باشیم.
اهداف
تخمین صحت (accuracy) تشخیصی LC-aNAATs برای سل خارج ریوی و مقاومت به ریفامپیسین در بزرگسالان و نوجوانان مبتلا به سل خارج ریوی احتمالی.
روشهای جستوجو
ما تا 11 اکتبر 2023، بدون اعمال محدودیت در زبان، در پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین، MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index؛ منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS)؛ Scopus؛ ClinicalTrials.gov؛ پلتفرم بینالمللی پایگاه ثبت کارآزماییهای بالینی سازمان جهانی بهداشت؛ International Standard Randomized Controlled Trial Number Registry و ProQuest جستوجو کردیم. فراخوان عمومی WHO بین 30 نوامبر 2023 و 15 فوریه 2024 برای جمعآوری دادهها جهت شناسایی مطالعات منتشرنشده، ارائه شد.
معیارهای انتخاب
ما مطالعات مقطعی (cross-sectional) و کوهورت را حاوی نمونههای غیرتنفسی و هشت نوع سل خارج ریوی وارد کردیم: مننژیت سلی و پلور، غدد لنفاوی، استخوان یا مفصل، دستگاه تناسلی-ادراری، صفاقی، پریکارد، و سل منتشر. استانداردهای مرجع عبارت بودند از کشت و یک استاندارد مرجع ترکیبی که توسط مطالعه تعریف شد (تشخیص سل)؛ و تست حساسیت فنوتیپی دارو (phenotypic drug susceptibility) با یا بدون تست حساسیت ژنوتیپی دارو (genotypic drug susceptibility) (تشخیص مقاومت به ریفامپیسین). تستهای شاخص شامل Xpert Ultra؛ Truenat assays؛ STANDARD M10 و Iron qPCR بودند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم دادهها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) و قابلیت کاربرد نتایج را با استفاده از ابزار QUADAS-2 ارزیابی کردند. برای تشخیص سل، ما آنالیزهای جداگانهای را براساس نوع نمونه و استاندارد مرجع با استفاده از مدل دو متغیره (bivariate model) انجام دادیم تا جمعبندی حساسیت (sensitivity) و ویژگی (specificity) را با 95% فواصل اطمینان (CI) تخمین بزنیم. بر اساس شرایط از پیش تعریفشده، بر اساس حجم نمونه و نوع فناوری برای انجام آنالیز مبتنی بر کلاس، دادههای Truenat MTB Plus در متاآنالیزهای LC-aNAATs لحاظ نشدند. به همین دلیل، نتایج مربوط به Xpert Ultra و Truenat MTB Plus را جداگانه ارائه میدهیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
نتایج اصلی
ما 37 مطالعه مجزا را وارد کردیم که در آنها 36 مطالعه Xpert Ultra و سه مطالعه Truenat MTB plus را ارزیابی کردند. ما هیچ مطالعه واجد شرایطی را برای دیگر تستهای شاخص پیدا نکردیم. در مجموع، خطر سوگیری برای انتخاب بیمار، تست شاخص، و حوزههای جریان و زمانبندی (flow and timing domains)، پائین بود. خطر سوگیری برای استاندارد مرجع در مطالعات واردشده، پائین (75%) یا نامشخص (25%) بود. قابلیت کاربرد برای حوزه انتخاب بیمار در اکثر مطالعات نامشخص بود، زیرا ما از شرایط بالینی مطمئن نبودیم، و نگرانی در مورد قابلیت کاربرد برای اکثر مطالعات در حوزه استاندارد مرجع، اندک بود.
مایع مغزینخاعی
تست Xpert Ultra (16 مطالعه)
جمعبندی حساسیت و ویژگی (95% CI) برای تست Xpert Ultra در مقایسه با یک استاندارد مرجع میکروبیولوژیکی، برابر با 88.2% (83.7 تا 91.6) (287 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بالا) و 96.0% (86.8 تا 98.9) (1397 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) به دست آمد.
تست Truenat MTB Plus (2 مطالعه)
دادههای کافی برای متاآنالیز وجود نداشت، و ما نتایج توصیفی را برای Truenat MTB Plus ارائه کردهایم. حساسیتهای این تست در مقایسه با یک استاندارد مرجع میکروبیولوژیکی در این دو مطالعه از 95% تا 100% و ویژگیها از 55% تا 100% متغیر بودند. در مقایسه با یک استاندارد مرجع ترکیبی که در یک مطالعه واحد بررسی شد، حساسیت برابر با 78.7% (70 تا 86) و ویژگی آن معادل 100% (91 تا 100) گزارش شد.
مایع پلور
تست Xpert Ultra (13 مطالعه)
جمعبندی حساسیت و ویژگی تست Xpert Ultra در برابر یک استاندارد مرجع میکروبیولوژیکی، 74.0% (60.8 تا 83.9؛ 264 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و 88.1% (78.8 تا 93.6؛ 777 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) به دست آمد.
تست Truenat MTB Plus (1 مطالعه)
در مقایسه با یک استاندارد مرجع میکروبیولوژیکی، حساسیت برابر با 100% (2.5 تا 100) و ویژگی آن معادل 100% (95.3 تا 100) بود.
آسپیراسیون غدد لنفاوی
تست Xpert Ultra (6 مطالعه)
جمعبندی حساسیت و ویژگی (95% CI) تست Xpert Ultra در برابر یک استاندارد مرجع ترکیبی، 71.3% (64.3 تا 77.4) (243 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و 97.4% (82.3 تا 99.7) (218 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) به دست آمد.
تست Truenat MTB Plus (1 مطالعه)
حساسیت و ویژگی این تست در مقایسه با استاندارد مرجع میکروبیولوژیکی، بهترتیب، 77.1% (66 تا 86) و 100% (88 تا 100) بود. تست مذکور در مقایسه با یک استاندارد مرجع ترکیبی، حساسیت برابر با 100% (81 تا 100) و ویژگی معادل 56% (45 تا 67) به دست آورد.
مقاومت به ریفامپیسین
تست Xpert Ultra (13 مطالعه)
جمعبندی حساسیت و ویژگی تست Xpert Ultra به ترتیب 100.0% (93.4 تا 100.0؛ 54 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بالا) و 99.4% (92.1 تا 100.0؛ 392 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بالا) بود.
نتیجهگیریهای نویسندگان
LC-aNAATها در تشخیص سل خارج ریوی مفید هستند. حساسیت در نمونههای خارج ریوی مختلف متفاوت است، درحالیکه ویژگی برای اکثر نمونهها بالا است، این تستها بهندرت نتیجه مثبت را برای افراد غیرمبتلا به سل ارائه میدهند. برای مننژیت سلی، تست Xpert Ultra حساسیت بالایی را در برابر کشت نشان داد. تست Xpert Ultra، حساسیت و ویژگی بالایی را برای تشخیص مقاومت به ریفامپیسین نیز به دست آورد. پژوهشهای آینده باید نگرانیها را در خصوص کشت بهعنوان یک استاندارد مرجع در نمونههای پاسیباسیلاری (paucibacillary) برطرف کنند و روشهایی را برای رفع این محدودیت در نظر بگیرند. علاوهبر این، نیاز مبرمی به شواهد قوی در مورد دیگر فناوریهای موجود در کلاس LC-aNAAT وجود دارد.
حمایت مالی
این مطالعه تحت حمایت مالی برنامه جهانی سل سازمان جهانی بهداشت (WHO Global Tuberculosis Program) صورت گرفت.
ثبت
این مطالعه، بهروزرسانی مرور منتشرشده «تشخیص سل خارج ریوی و مقاومت به ریفامپیسین در بزرگسالان با سنجش Xpert MTB/RIF Ultra و Xpert MTB/RIF» است که از طریق این doi در دسترس قرار دارد: 10.1002/14651858.CD012768.pub3 .
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
