Mensajes clave
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Las pruebas moleculares rápidas de baja complejidad pueden ayudar a identificar a las personas con tuberculosis extrapulmonar y resistencia a la rifampicina.
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Estas pruebas pueden identificar con exactitud la tuberculosis en el líquido cefalorraquídeo, el líquido pleural, el tejido pleural, el líquido sinovial, peritoneal y pericárdico.
¿Por qué es importante utilizar pruebas moleculares rápidas de complejidad baja para la tuberculosis extrapulmonar?
La tuberculosis es una de las 10 causas principales de mortalidad a nivel mundial. La tuberculosis afecta principalmente a los pulmones, pero también puede darse en otras partes del cuerpo (extrapulmonar). Las pruebas rápidas y precisas ayudan a las personas a iniciar el tratamiento antes, lo que salva vidas. Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos automatizadas de complejidad baja (LC-aNAAT) son pruebas rápidas que dan resultados en aproximadamente dos horas, a diferencia del cultivo que lleva semanas. También pueden detectar la resistencia a antibióticos importantes para la tuberculosis, como la rifampicina.
¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
Actualizar la evidencia sobre la eficacia con la que las LC-aNAAT detectan la tuberculosis extrapulmonar y la resistencia a la rifampicina en adultos y adolescentes.
¿Qué se hizo?
Las LC-aNAAT son pruebas de diagnóstico molecular rápido recomendadas por la Organización Mundial de la Salud para diagnosticar la tuberculosis y la resistencia a la rifampicina. Los resultados de los estudios se combinaron para averiguar lo siguiente:
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la sensibilidad para la detección de la tuberculosis: proporción de personas con tuberculosis diagnosticadas correctamente como tuberculosis;
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la especificidad para la detección de la tuberculosis: proporción de personas sin tuberculosis identificadas correctamente como sin tuberculosis;
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la sensibilidad para la detección de la resistencia a la rifampicina: proporción de personas con resistencia a la rifampicina diagnosticadas correctamente como resistente a la rifampicina;
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la especificidad para la detección de la resistencia a la rifampicina: proporción de personas con infección susceptible a la rifampicina identificadas correctamente como personas sin resistencia a la rifampicina.
Los resultados de la LC-aNAAT se evaluaron en comparación con una prueba microbiológica de referencia y una prueba de referencia compuesta (ninguna de ellas es una prueba de referencia perfecta porque la tuberculosis extrapulmonar tiene menos bacterias).
¿Cuáles son los resultados principales de esta revisión?
En 37 estudios se examinaron los ganglios linfáticos, la pleura y el líquido cefalorraquídeo, así como otras muestras de personas con sospecha de tuberculosis extrapulmonar. Se encontraron datos de dos LC-aNAAT (Xpert Ultra y Truenat MTB Plus), pero solo fue posible agrupar los datos de la Xpert Ultra para producir estimaciones globales que se presentan a continuación.
Por cada 1000 personas analizadas, si 100 tenían tuberculosis:
líquido cefalorraquídeo (16 estudios)
La sensibilidad fue del 88% con una especificidad del 96% en comparación con una prueba microbiológica de referencia. Lo anterior significa que 124 personas darían positivo en total, de las cuales 36 no tendrían tuberculosis (falsos positivos); además, 876 personas darían negativo en total, de las cuales 12 tendrían tuberculosis (falsos negativos).
líquido pleural (13 estudios)
La sensibilidad fue del 74% con una especificidad del 88% en comparación con una prueba microbiológica de referencia. Lo anterior significa que 181 personas darían positivo en total, de las cuales 107 no tendrían tuberculosis (falsos positivos); además, 819 personas darían negativo en total, de las cuales 26 tendrían tuberculosis (falsos negativos).
aspirado de ganglios linfáticos (seis estudios)
La sensibilidad fue del 71% con una especificidad del 97% en comparación con una prueba de referencia compuesta. Lo anterior significa que 94 personas darían positivo en total, de las cuales 23 no tendrían tuberculosis (falsos positivos); además, 906 personas darían negativo en total, de las cuales 29 tendrían tuberculosis (falsos negativos).
resistencia a la rifampicina (13 estudios)
La sensibilidad fue del 100% con una especificidad del 99% en comparación con una prueba microbiológica de referencia. Lo anterior significa que 105 personas darían positivo en total para la resistencia, de las cuales 5 no tendrían resistencia (falsos positivos); además, 895 personas darían negativo para la resistencia en total.
¿Para quiénes son relevantes los resultados de esta revisión?
Personas con sospecha de tuberculosis extrapulmonar.
¿Cuán fiables son los resultados?
Existe bastante confianza en las LC-aNAAT en el líquido cefalorraquídeo y menos confianza en el aspirado de ganglios linfáticos y el líquido pleural para Xpert Ultra porque la pregunta fue entender cómo funcionarían estas pruebas en contextos habituales. Sin embargo, la mayoría de los estudios para el aspirado de ganglios linfáticos y el líquido pleural no siempre informaron sobre el contexto. Sus resultados también difirieron mucho entre estudios y algunos de ellos fueron muy pequeños. Existe menos confianza en la Truenat MTB plus, ya que hubo pocos estudios y pocas personas evaluadas. Las pruebas de referencia son imperfectas, lo que podría afectar las estimaciones de exactitud.
¿Cuáles son las implicaciones de esta revisión?
Las LC-aNAAT podrían ser útiles para diagnosticar la tuberculosis extrapulmonar, aunque la sensibilidad varía entre las diferentes muestras extrapulmonares. Aunque para la mayoría de las muestras la especificidad es alta, la prueba rara vez produce un resultado positivo en las personas sin tuberculosis. Las LC-aNAAT presentaron una alta sensibilidad para la meningitis tuberculosa y una alta sensibilidad y especificidad para la resistencia a la rifampicina. Sin embargo, se necesitan más datos sobre otras pruebas dentro de la misma clase de tecnología.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Como el cultivo no es una prueba de referencia perfecta para esta forma de tuberculosis, hacer varios cultivos por muestra podrían ayudar a fortalecer la prueba de referencia. Sin embargo, no todos los estudios informaron sobre el número de cultivos por muestra, lo que supone una limitación en esta revisión.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
La revisión está actualizada hasta el 10 de octubre de 2023. Entre el 30 de noviembre de 2023 y el 15 de febrero de 2024, la Organización Mundial de la Salud realizó una convocatoria pública para recopilar datos con el fin de identificar estudios no publicados.
Leer el resumen científico
Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos automatizadas de complejidad baja ( LC-aNAAT por sus siglas en inglés) son pruebas rápidas de diagnóstico recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que se utilizan ampliamente para la detección simultánea del complejo Mycobacterium tuberculosis y la resistencia a la rifampicina en esputo. Esta actualización se realizó para ampliar la revisión anterior sobre la tuberculosis extrapulmonar y así fundamentar la actualización de las políticas de la OMS.
Objetivos
Determinar la exactitud diagnóstica de las LC-aNAAT para detectar la tuberculosis extrapulmonar y la resistencia a la rifampicina en adultos y adolescentes con sospecha de tuberculosis extrapulmonar.
Métodos de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados, MEDLINE, Embase, el Science Citation Index, en la base de datos Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud, Scopus, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS, el International Standard Randomized Controlled Trial Number Registry y ProQuest, hasta el 11 de octubre de 2023, sin restricción de idioma. Entre el 30 de noviembre de 2023 y el 15 de febrero de 2024 se realizó una convocatoria pública de datos de la OMS para identificar estudios no publicados.
Criterios de selección
Se incluyeron estudios transversales y de cohortes que utilizaron especímenes no respiratorios y ocho formas de tuberculosis extrapulmonar: meningitis tuberculosa y tuberculosis pleural, ganglionar, ósea o articular, genitourinaria, peritoneal, pericárdica y diseminada. Las pruebas de referencia fueron el cultivo y una prueba de referencia compuesta definida por un estudio (detección de la tuberculosis); y pruebas fenotípicas de susceptibilidad a los fármacos con o sin pruebas genotípicas de susceptibilidad a los fármacos (detección de resistencia a la rifampicina). Las pruebas índice incluyeron Xpert Ultra, Truenat, STANDARD M10 e Iron qPCR.
Obtención y análisis de los datos
Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos, y evaluaron el riesgo de sesgo y la aplicabilidad mediante la herramienta QUADAS-2. Para la detección de la tuberculosis se realizaron análisis separados por tipo de muestra y prueba de referencia mediante el modelo bivariante para calcular la sensibilidad y la especificidad globales con intervalos de confianza (IC) del 95%. De acuerdo con una condición predefinida, según los tamaños muestrales y el tipo de tecnología empleado para elaborar el análisis basado en la clase, los datos de Truenat MTB Plus no se incluyeron en los metanálisis de las LC-aNAAT. Por lo tanto, los resultados de Xpert Ultra y Truenat MTB Plus se presentan por separado. La certeza de la evidencia se evaluó con el sistema GRADE.
Resultados principales
Se incluyeron 37 estudios individuales en los que 36 estudios evaluaron Xpert Ultra y 3 estudios evaluaron Truenat MTB plus. No se encontraron estudios elegibles para otras pruebas índice. En general, el riesgo de sesgo fue bajo para la selección de los pacientes, la prueba índice y los dominios de flujo y tiempos. Para la prueba de referencia, el riesgo de sesgo de los estudios incluidos fue bajo (75%) o incierto (25%). La aplicabilidad para el dominio de selección de pacientes fue incierta en la mayoría de los estudios porque no se conocían los contextos clínicos, y las inquietudes acerca de la aplicabilidad fueron bajas en la mayoría de los estudios para el dominio de la prueba de referencia.
Líquido cefalorraquídeo
Xpert Ultra (16 estudios)
La sensibilidad y la especificidad globales de la Xpert Ultra (IC del 95%) versus una prueba de referencia microbiológica fueron del 88,2% (83,7 a 91,6) (287 participantes; evidencia de certeza alta) y del 96,0% (86,8 a 98,9) (1397 participantes; evidencia de certeza moderada).
Truenat MTB Plus (dos estudios)
No hubo datos suficientes para realizar el metanálisis y se proporcionaron resultados descriptivos para Truenat MTB Plus. Las sensibilidades en estos dos estudios variaron del 95% al 100%, mientras que las especificidades variaron del 55% al 100% frente a una prueba de referencia microbiológica. La sensibilidad fue del 78,7% (70 a 86) y la especificidad fue del 100% (91 a 100) frente a una prueba de referencia compuesta según un único estudio.
Líquido pleural
Xpert Ultra (13 estudios)
La sensibilidad y la especificidad globales de la Xpert Ultra versus una prueba de referencia microbiológica fueron del 74,0% (60,8 a 83,9; 264 participantes; evidencia de certeza baja) y del 88,1% (78,8 a 93,6; 777 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Truenat MTB Plus (un estudio)
La sensibilidad fue del 100% (2,5 a 100) y la especificidad fue del 100% (95,3 a 100) frente a una prueba de referencia microbiológica.
Aspirado de ganglios linfáticos
Xpert Ultra (seis estudios)
La sensibilidad y la especificidad globales de la Xpert Ultra (IC del 95%) versus una prueba de referencia compuesta fueron del 71,3% (64,3 a 77,4) (243 participantes; evidencia de certeza moderada) y del 97,4% (82,3 a 99,7) (218 participantes; evidencia de certeza muy baja).
Truenat MTB Plus (un estudio)
La sensibilidad y la especificidad fueron 77,1% (66 a 86) y 100% (88 a 100), respectivamente, frente a una prueba de referencia microbiológica. La sensibilidad fue del 100% (81 a 100) y la especificidad fue del 56% (45 a 67) frente a una prueba de referencia compuesta.
Resistencia a la rifampicina
Xpert Ultra (13 estudios)
La sensibilidad y la especificidad globales de la Xpert Ultra fueron 100,0% (93,4% a 100,0%; 54 participantes; evidencia de certeza alta) y 99,4% (92,1% a 100,0%; 392 participantes; evidencia de certeza alta).
Conclusiones de los autores
Las LC-aNAAT son útiles para diagnosticar la tuberculosis extrapulmonar. La sensibilidad varía entre las diferentes muestras extrapulmonares, mientras que para la mayoría de las muestras la especificidad es alta, las pruebas rara vez dan un resultado positivo en personas sin tuberculosis. Para la meningitis tuberculosa, la Xpert Ultra tuvo una sensibilidad alta en comparación con el cultivo. Xpert Ultra también tuvo alta sensibilidad y especificidad para la resistencia a la rifampicina. Los futuros estudios deberían reconocer la preocupación asociada con los cultivos como prueba de referencia en las muestras paucibacilares y considerar las formas de hacer frente a esta limitación. Además, existe una necesidad acuciante de evidencia sólida sobre otras tecnologías dentro de la clase de LC-aNAAT.
Financiación
Financiado por el Programa Mundial de Tuberculosis de la OMS.
Registro
Esta es una actualización de la revisión publicada "Pruebas Xpert MTB/RIF Ultra y Xpert MTB/RIF para la tuberculosis extrapulmonar y la resistencia a la rifampicina en adultos" con el doi: 10.1002/14651858.CD012768.pub3 .
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