پیامهای کلیدی
- هیچ مداخلهای برای درمان کوریورتینوپاتی سروز مرکزی (central serous chorioretinopathy; CSC) نسبت به دیگری عملکرد بهتری را نشان نداد.
- انجام مطالعات بزرگتر و با کیفیت بالاتر برای ارزیابی مزایا و مضرات بالقوه درمانهای CSC مورد نیاز است.
کوریورتینوپاتی سروز مرکزی (CSC) چیست و چگونه درمان میشود؟
CSC عبارت است از یک اختلال در پشت چشم. عروق خونی مشیمیه (choroid)، که یک لایه نازک از بافت بین صلبیه (sclera) (لایه بیرونی سفیدی چشم) و شبکیه (retina) (لایه داخلی بافت عصبی در پشت چشم) است، نشت کرده، و در نتیجه باعث تجمع مایع در بافت اطراف و جدا شدن ماکولا (macula)، که قسمت مرکزی شبکیه است، میشوند. CSC معمولا بر افراد جوان و میانسال، بهویژه مردان، اثر میگذارد. این امر میتواند منجر به بروز مشکلات بینایی شود. بسیاری از افرادی که مبتلا به CSC پیشرفته هستند، خودشان خودبهخود بهبود مییابند، اما برخی از افراد همچنان مشکل دارند و بیناییشان بهطور دائم میتواند کمتر شود. درمانهای مختلفی برای CSC ارائه شده، از جمله لیزردرمانی و تزریق عوامل بیولوژیکی به منظور کاهش مقدار مایع در پشت چشم.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما میخواستیم دریابیم که چه نوع درمانهایی در دسترس هستند و چگونه این درمانها با یکدیگر مقایسه میشوند، تا دریابیم کدام درمان برای درمان افراد مبتلا به CSC بهتر و ایمنتر از سایرین است.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که تمام درمانهای CSC را بررسی کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روشهای انجام و حجم نمونه مطالعات، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 67 مطالعه را، با مجموع 4015 بیمار از اروپا، آمریکای شمالی و جنوبی، خاورمیانه، و آسیا پیدا کردیم. تمام شرکتکنندگان در مطالعه از نظر سنی یکسان و اکثرا مردان بودند. شرکتکنندگان شدت و طول دوره بیماری متفاوتی داشتند. اکثر مطالعات (28 مورد، 42%) منبع تامین مالی خود را گزارش نکردند؛ هشت مطالعه توسط صنعت تامین مالی شدند، 21 مطالعه توسط صنعت تامین مالی نشدند، و 10 مطالعه هیچ منبع حمایتی را دریافت نکردند. این مطالعات طیف گستردهای را از درمانها در نظر گرفتند و تفاوتهای کمی را در تاثیرات آنها یافتند. در نتیجه، مطالعات در زمینه هر یک از درمانها کافی نبودند تا شواهد خوبی را از تاثیرات درمان ارائه دهند. سه مداخله (فوتودینامیک درمانی با دوز پائین، مکملها و اپلنرون (eplenerone)) ممکن است گزینههای درمانی موثری باشند، اما شواهد نامشخص بوده و هیچ شواهد وجود ندارد که نشان دهد آنها بهتر از درمانهای دیگر هستند. بروز هیچ آسیب جدی در مطالعات گزارش نشد.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
ما به شواهد اطمینان کمی داریم زیرا مطالعات بزرگ زیادی را پیدا نکردیم و نه همه مطالعات دادههای مورد نظر ما را ارائه ندادند. این یافتهها نشان میدهند که پژوهشهای منتشرشده در آینده به احتمال بسیار زیاد تاثیر مهمی بر نتیجهگیریهای ارائهشده در این مرور دارند.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
این شواهد تا مارچ 2024 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
کوریورتینوپاتی سروز مرکزی (central serous chorioretinopathy; CSC) با ضخیم شدن و اختلال عملکرد مشیمیه (choroid) مشخص میشود که با جدا شدن سروز شبکیه (retina) عصبی همراه است. تاثیرات آن بر شبکیه معمولا خود-محدودشونده است، اگرچه برخی افراد به دلیل آسیب پیشرونده و دائمی گیرندههای نوری یا آتروفی اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (retinal pigment epithelium; RPE) دچار از دست دادن برگشتناپذیر بینایی میشوند. مداخلات متنوعی در CSC مورد استفاده قرار گرفتهاند، از جمله، اما نه محدود به، درمان با لیزر، درمان فتودینامیک (photodynamic therapy; PDT) و دارودرمانی با آنتاگونیستهای گیرنده مینرالوکورتیکوئید یا تزریق داخل زجاجیهای (intravitreal) عوامل ضدفاکتور رشد اندوتلیال عروقی (anti-vascular endothelial growth factor; anti-VEGF). بااینحال، مشخص نیست که این درمانها مزایای طولانیمدت قابل توجهی نسبت به تحت نظر قرار دادن بیمار یا در مقایسه با یکدیگر دارند یا خیر. در حال حاضر، هیچ توافقی که مبتنی بر شواهد باشد، در مدیریت CSC وجود ندارد.
اهداف
این مطالعه بهروزرسانی یک مرور کاکرین است که نخستینبار در سال 2015 منتشر شد و در آن 25 مطالعه با 1098 شرکتکننده وارد شدند. از آن زمان تاکنون، کارآزماییهای زیادی انجام شده و گزارشهایی منتشر شدهاند. هدف اصلی ما مقایسه اثربخشی مداخلات متعدد برای CSC بود. هدف ثانویه، ارائه رتبهبندی نسبی مداخلات برای CSC با استفاده از متاآنالیز شبکه (network meta-analysis) بود.
روشهای جستوجو
ما در 29 مارچ 2024، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، و سه پایگاه ثبت کارآزمایی را همراه با بررسی منابع، جستوجو کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترلشدهای (randomised controlled trials; RCTs) که مداخلات درمانی مرتبط با CSC را با دیگر مداخلات برای مدیریت CSC یا با گروه کنترل مقایسه کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور (CL؛ LP) بهطور جداگانه مطالعات را انتخاب و دادهها را استخراج کردند. پیامدهای مورد نظر عبارت بودند از بهترین حدت بینایی اصلاحشده (best corrected visual acuity; BCVA)، عود CSC؛ CSC پایدار، حساسیت (sensitivity) کنتراست، ضخامت زیرمیدان مرکزی شبکیه (central retinal subfield thickness)، کیفیت زندگی، و عوارض جانبی. از روشهای استاندارد روششناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. ما از نرمافزار آماری کاکرین، Review Manager، برای انجام آنالیزهای جفتی (pairwise analyses) و Stata برای انجام متاآنالیز شبکه (NMA) استفاده کردیم. برای مقایسههای زوجی (pairwise comparisons)، اگر تعداد مطالعات کمتر یا بیشتر از سه مورد بود، دادههای مطالعات را، به ترتیب، با استفاده از مدلهای اثرات ثابت (fixed-effects model) یا اثرات تصادفی (random-effects model)، تجمیع کردیم. ما NMAها را با استفاده از رویکرد متاآنالیزهای چند-متغیره (multivariate) انجام داده و مداخلات را با استفاده از سطح زیر رتبهبندی تجمعی (surface under the cumulative ranking; SUCRA) طبقهبندی کردیم. از رویکرد «قطعیت در متاآنالیز شبکه» (Confidence in Network Meta-Analysis; CINeMA) به منظور ارزیابی و ارائه قطعیت شواهد برای نتایج NMA استفاده کردیم.
نتایج اصلی
این مرور شامل 4015 شرکتکننده از 67 مورد RCT است. علاوهبر این، 31 کارآزمایی بالینی در حال انجام را شناسایی کردیم. کارآزماییها، آفلیبرسپت (aflibercept)، کروسین (crocin)، لوتئین (lutein)، اپلرنون (eplerenone)، اسپیرونولاکتون (spironolactone)، قطرههای چشمی پردنیزولون، PDT، لیزر میکروپالس زیرآستانه (subthreshold micropulse laser; SML) (577 نانومتر) را با یکدیگر یا با گروههای کنترل مربوطه (مثلا تحت نظر قرار دادن بیمار، تزریق ساختگی، یا دارونما (placebo)) مقایسه کردند. مطالعات در اروپا، آمریکای جنوبی و شمالی، خاورمیانه، و آسیا انجام شدند. بیشتر کارآزماییها حجم نمونه کوچکی داشتند، کمتر از 50 شرکتکننده را وارد کردند، و گزارشدهی ضعیفی داشتند. بخش قابل توجهی از کارآزماییها ماسکه نشده بودند، و مشخص نبود که جنبههای کلیدی کارآزمایی، مانند پنهانسازی تخصیص (allocation concealment)، انجام شده بود یا خیر. هشت مطالعه (13%) توسط صنعت و 21 مطالعه (31%) توسط منابع غیرصنعتی تامین مالی شدند. در مجموع، 23 (34%)، 34 (51%) و 10 (15%) مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری (bias)، متوسط، و پائین ارزیابی شدند.
بیست و دو مطالعه در متاآنالیزهای جفتی گنجانده شدند، که دادههای مربوط به حداقل یک پیامد از پیش تعیینشده (تغییر در بهترین حدت بینایی اصلاحشده، عود یا تداوم CSC، تغییر در حساسیت کنتراست یا ضخامت مرکزی شبکیه، کیفیت زندگی، یا عوارض جانبی) را با پیگیری شش تا 18 ماه ارائه دادند. این RCTها تاثیر درمانهای دارویی خوراکی (مانند آنتیاکسیدانها، بتابلاکرها، مهارکنندههای کربنیک انهیدراز (carbonic anhydrase inhibitors) و آنتاگونیستهای گیرنده مینرالوکورتیکوئید)، تزریق داخل زجاجیهای ضد-VEGF، درمانهای با کمک لیزر (مانند رویکردهای لیزر پالسی و غیرپالسی)، PDT و مدیتیشن را ارزیابی کردند. بسیاری از مطالعات دارای خطر متوسط سوگیری بودند. متاآنالیزهای جفتی اغلب نتوانستند شواهدی را از تفاوت در اثربخشی مداخله بیابند. ما هیچ مقایسهای را با بیش از 10 مطالعه به ازای هر آنالیز برای ارزیابی خطر سوگیریهای انتشار (publication bias) نداشتیم. در مورد آسیبهای ناشی از مداخله، اکثر مطالعات آسیبها را بهصورت استاندارد گزارش نکردند و هیچ آسیبی را در ارتباط با عدم درمان نشان ندادند. آسیبهای خاص گزارششده شامل آسیب قابل توجه RPE میان افرادی بود که SML متداول را دریافت کردند و ایسکمی مشیمیه درجه 1 در 3/51 چشمی بود که با PDT درمان شدند، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
به دلیل دادههای پراکنده، قادر به انجام NMA از عود یا آسیبهای مداخله نبودیم. به منظور فراهم کردن دادههای کاملتری برای شبکه تغییرات در BCVA، مداخلات را بر اساس نوع دارو، درمانهای لیزری، و سطوح PDT، به هفت گروه مجزا طبقهبندی کردیم. مداخلاتی را که فرض انتقالپذیری برای آنها رعایت نشده بود (یعنی درمان با لیزر کانونی غیرپالسی، درمان ریشهکنی هلیکوباکتر پیلوری ) حذف کرده، و یک NMA را با 17 کارآزمایی از هفت گروه درمانی (21 مقایسه) انجام دادیم. NMA هیچ شواهدی را دال بر تفاوت میان درمانهای آنالیزشده پیدا نکرد. آنالیز SUCRA برای BCVA، ترتیب زیر را برای بالاترین رتبهبندی درمانها پیشنهاد کرد: < 50% PDT؛ (SUCRA = 81.1)، مکمل (59.0)، اپلنرون (57.7)، ضد-VEGF؛ (50.3)، کنترل (47.9)، ≥ 50% PDT؛ (36.5)، و لیزر پالسی (17.5). SUCRA نیز پیشنهاد کرد که PDT با دوز پائین، اپلنرون، و مکمل، بالاترین احتمال بهترین (≥ 19.6%) را در مقایسه با موارد دیگر (≤ 6.3%) داشتند. بااینحال، قابلیت اطمینان یا اعتبار این تخمینهای SUCRA به دلیل اتصال کلی ضعیف در شبکه محدود است، که منجر به افزایش خطر ناهمگونی میان مقایسههای مستقیم و غیرمستقیم و افزایش تاثیر مطالعات مجزا میشود. اکثر مقایسهها را با قطعیت متوسط (13/21) یا پائین (7/21) قضاوت کردیم، که عمدتا به دلیل عدمدقت (imprecision) و سوگیری درون مطالعهای (within-study bias) بود. هیچ مقایسهای، قطعیت بالایی نداشت.
نتیجهگیریهای نویسندگان
به علت روند خودبهخودی بهبودی CSC در نسبت بالایی از افراد و نیز از آنجاییکه هیچ درمان منفردی شواهد قابل توجهی را از اثربخشی در RCTهای منتشرشده به خود اختصاص نداد، به میزان زیادی در وضعیتی مبهم باقی مانده است. درحالیکه تعدادی از مداخلات به عنوان مداخلات بالقوه موثر پیشنهاد شدهاند، وجود خطرات سوگیریها و تعداد نسبتا کم شرکتکنندگان واردشده و با موفقیت پیگیریشده، کاربرد دادههای موجود را محدود میکند.
نتایج ما برتری هیچ گزینه درمانی را نسبت به دیگری نشان نداد. درمان فتودینامیک (photodynamic therapy) با دوز پائین، مکملها، و اپلنرون، بیشترین مقادیر SUCRA و احتمال بهترین درمان را برای بهبود حدت بینایی داشتند، اگرچه سطح اعتماد ما به شواهد مربوط به این مداخلات بسیار پائین تا متوسط است. انجام RCTهای بزرگتر و با کیفیت بالا که این درمانها را مقایسه کنند، ضروری است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
