پیام‌های کلیدی
1. گشادکننده‌های عروق (داروهایی که عروق خونی را گشاد می‌کنند) در مقایسه با درمان‌های ساختگی یا عدم درمان، احتمالا به باردار شدن زنان کمک می‌کنند، اما عوارض جانبی نیز دارند. علاوه‌بر این، وازودیلاتورها در مقایسه با درمان ساختگی یا عدم درمان، و در مقایسه با استروژن‌ها (هورمون‌های جنسی زنانه)، ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر احتمال تداوم بارداری تا پایان دوره و بچه‌دار شدن زنان داشته باشند.
2. برای نتیجه‌گیری‌های قطعی‌تر، به انجام مطالعات بزرگ‌تر و با طراحی خوب در مورد این درمان نیاز داریم.
پیشینه
برای زنانی که تحت درمان ناباروری قرار می‌گیرند، اطمینان از اینکه بلاستوسیست (blastocyst) (توپ سلولی که به سرعت در حال تقسیم است و به جنین تبدیل می‌شود) می‌تواند به‌طور طبیعی در آندومتر (پوشش رحم) لانه‌گزینی کند، بسیار مهم است. داروهای زیادی وجود دارند که می‌توانند میزان لانه‌گزینی و تولد زنده را افزایش دهند. این داروها شامل گشادکننده‌های عروق می‌شوند، که عروق خونی را گشاد می‌کنند تا آندومتر ضخیم‌تر شود و به شل شدن رحم کمک کند، و تاثیرات دیگری که می‌تواند رحم را برای بلاستوسیست پذیراتر کند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که گشادکننده‌های عروق می‌توانند به بهبود نرخ تولد زنده، میزان بارداری، و ضخامت آندومتر کمک کنند یا خیر. ما هم‌چنین خواستیم بدانیم که وازودیلاتورها تاثیری بر میزان بارداری چندقلویی (دوقلویی، سه‌قلویی و غیره)، سقط جنین و بارداری خارج رحمی (زمانی که تخمک بارور شده خارج از رحم لانه‌گزینی می‌کند) داشتند یا خیر، و آیا عوارض جانبی داشتند یا خیر.
ما چه‌کاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که گشادکننده‌های عروق را با دارونما (placebo) (درمان ساختگی) یا عدم درمان، یا با یک داروی متفاوت، در زنانی که در هر سنی تحت درمان باروری قرار داشتند، مقایسه کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ویژگی‌‌های مطالعه
ما 45 مطالعه را یافتیم که گشادکننده‌های عروق را با دارونما یا عدم درمان یا با استروژن‌ها (یکی از هورمون‌های جنسی اصلی زنانه) در 4404 زن تحت درمان باروری مقایسه کردند. مطالعات در کشورهای مختلف انجام شدند: 20 مورد در مصر، 12 مورد در ایران، چهار مورد در عراق، سه مورد در هند، یک مورد در استرالیا، یک مورد در فرانسه، یک مورد در بریتانیا، یک مورد در روسیه، یک مورد در بلژیک، و یک مورد در کره. فقط 21 مورد از 45 مطالعه، منابع مالی خود را اعلام کردند. دو مورد از این مطالعات اعلام کردند که تامین مالی از سوی شرکت‌های داروسازی بوده است. محققان یا موسسات مستقل، 19 مطالعه دیگر را تامین مالی کردند.
نتایج اصلی
وازودیلاتورها در مقایسه با دارونما یا عدم درمان
فقط شش مطالعه میزان تولد زنده یا بارداری ادامه‌دار را در این مقایسه گزارش کردند. وازودیلاتورها در مقایسه با دارونما یا عدم درمان ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر میزان تولد زنده یا بارداری ادامه‌دار داشته باشند، اما احتمالا شانس باردار شدن زنان را افزایش می‌دهند. وازودیلاتورها احتمالا عوارض جانبی دارند، از جمله سردرد و تاکی‌کاردی (ضربان قلب سریع‌تر از حد معمول)، اما ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در میزان دیگر عوارض جانبی (بارداری چندقلویی، سقط جنین، و بارداری خارج رحمی) ایجاد کنند. ما در مورد تاثیر گشادکننده‌های عروق در مقایسه با دارونما یا عدم درمان بر ضخامت آندومتر مطمئن نیستیم.
گشادکننده‌های عروق در مقایسه با استروژن‌ها
فقط یک مطالعه میزان تولد زنده یا بارداری ادامه‌دار را در این مقایسه گزارش کرد. گشادکننده‌های عروق در مقایسه با استروژن‌ها ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر میزان تولد زنده یا بارداری ادامه‌دار داشته باشند، و ما مطمئن نیستیم که می‌توانند به زنان در باردار شدن یا بهبود ضخامت آندومتر کمک کنند یا خیر. شواهد مربوط به سقط جنین بسیار نامشخص است.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
برای اولین مقایسه (گشادکننده‌های عروق در مقایسه با دارونما یا عدم درمان)، ما به اکثر شواهد اطمینان متوسطی داریم، اما به نتایج مربوط به تولد زنده و ضخامت آندومتر اطمینان کمتری داریم. برای مقایسه دوم (گشادکننده‌های عروق در مقایسه با استروژن‌ها)، به اکثر شواهد اطمینان نداریم، و به نتایج مربوط به تولد زنده نیز اعتماد کمی داریم. محدودیت‌های اصلی شواهد این است که برخی از مطالعات بسیار کوچک بودند، بسیاری از زنان می‌دانستند که چه درمانی را دریافت کردند، و نتایج گاهی از مطالعه‌ای به مطالعه دیگر به‌طور قابل توجهی متفاوت بودند.
برای نتیجه‌گیری‌های قطعی‌تر، تحقیقات بیشتری مورد نیاز است (۱۳ مطالعه در حال انجام است و در به‌روزرسانی‌های آینده در این مرور گنجانده خواهند شد).
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مطالعه در واقع مرور قبلی را که در سال 2018 منتشر شد، به‌روز می‌کند. شواهد تا اپریل 2024 به‌روز است.
Read the full abstract
از زمانی که نخستین روش فناوری کمک‌باروری (assisted reproductive technology; ART) در دسترس قرار گرفته، نرخ بارداری‌های موفقی که سر موعد انجام می‌شوند (term)، آشکارا افزایش یافته است. تحقیقات نشان می‌دهند که وازودیلاتورها ممکن است پذیرش آندومتر را افزایش دهند، آندومتر را ضخیم‌تر کرده، و به شل شدن رحم کمک کنند، که همه این موارد می‌توانند شانس بارداری موفق را که با کمک صورت گرفته، افزایش دهند.
اهداف
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) استفاده از وازودیلاتورها در زنانی که تحت درمان باروری قرار دارند.
روش‌های جست‌وجو
در اپریل 2024، بدون اعمال محدودیت زبانی یا تاریخی، در پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های کنترل‌شده گروه زنان و باروری در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، سه بانک اطلاعاتی دیگر، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی، به جست‌وجو پرداختیم. منابع علمی خاکستری را نیز جست‌وجو کرده و فهرست منابع مقالات مرتبط را بررسی کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به مقایسه وازودیلاتورها (به‌تنهایی یا در ترکیب با درمان‌های دیگر) در برابر دارونما (placebo) یا عدم درمان یا در برابر دیگر عوامل در زنانی که تحت درمان باروری قرار داشتند.
گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کردند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج کرده، و خطرهای نسبی (RRs) را محاسبه کردند. ما داده‌های مطالعه را با استفاده از مدل اثر ثابت (fixed-effect model) ترکیب کرده و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم. پیامدهای اولیه ما، تولد زنده یا تداوم بارداری و عوارض جانبی وازودیلاتور بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از بارداری بالینی، ضخامت آندومتر، بارداری چندقلویی، سقط جنین، و بارداری خارج رحمی (ectopic).
نتایج اصلی
تعداد 45 مطالعه را با مجموع 4404 زن وارد کردیم. مطالعات واردشده، یک وازودیلاتور را در مقابل دارونما یا عدم درمان (40 RCT)، وازودیلاتور را به همراه یک عامل دیگر در مقابل دارونما یا عدم درمان (3 RCT) یا در مقابل استروژن‌ها (3 RCT) مقایسه کردند. میانه (median) زمانی برای طول مدت پیگیری 15.45 هفته بود. سطح قطعیت شواهد، به‌طور کلی، بسیار پائین تا متوسط بودند. محدودیت‌های اصلی عبارت بودند از عدم‌دقت (imprecision) (تعداد کم حوادث و شرکت‌کنندگان) و خطر سوگیری (عدم انجام کورسازی (blinding) در مطالعاتی که پیامدهای ذهنی را گزارش کردند).
وازودیلاتورها در مقایسه با دارونما یا عدم درمان
وازودیلاتورها در مقایسه با دارونما یا عدم درمان ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در میزان تولد زنده یا بارداری ادامه‌دار شوند (RR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.58؛ I² = 0%؛ 6 RCT؛ 740 زن؛ شواهد با قطعیت پائین)، اما احتمالا میزان کلی عوارض جانبی را افزایش می‌دهند (RR: 2.14؛ 95% CI؛ 1.55 تا 2.98؛ I² = 0%؛ 7 RCT؛ 668 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). شواهد نشان می‌دهد که 246 نفر از هر 1000 زن، با دارونما یا عدم درمان به تولد زنده یا بارداری ادامه‌دار دست می‌یابند، و 229 تا 389 نفر از هر 1000 زن با استفاده از وازودیلاتورها به این هدف دست می‌یابند.
وازودیلاتورها در مقایسه با دارونما یا عدم درمان احتمالا نرخ بارداری بالینی را افزایش می‌دهند (RR: 1.45؛ 95% CI؛ 1.28 تا 1.64؛ I² = 22%؛ 25 RCT؛ 2506 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط).
وازودیلاتورها در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر نرخ بارداری یا بارداری چندقلویی (RR: 1.37؛ 95% CI؛ 0.73 تا 2.55؛ I² = 0%؛ 7 RCT؛ 763 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط)، سقط جنین (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.74؛ I² = 0%؛ 8 RCT؛ 829 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و بارداری خارج رحمی (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 0.34 تا 4.59؛ I² = 0%؛ 4 RCT؛ 543 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط) دارند. اکثر مطالعات تاثیر مفیدی را از وازودیلاتورها بر ضخامت آندومتر نشان دادند، اما برآورد اثرگذاری (effect estimate) گزارش‌شده از آن‌ها متفاوت بود (I² = 93%)، از تفاوت میانگین 0.47 میلی‌متر بیشتر (95% CI؛ 0.90 میلی‌متر کمتر تا 1.84 میلی‌متر بیشتر) تا 1.94 میلی‌متر بیشتر (95% CI؛ 1.37 میلی‌متر بیشتر تا 2.51 میلی‌متر بیشتر)، و شواهد بسیار نامطمئن بود. بنابراین، ما مطمئن نیستیم که چگونه این نتایج را تفسیر کنیم.
وازودیلاتورها در مقایسه با استروژن‌ها
وازودیلاتورها در مقایسه با استروژن‌ها ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر نرخ تولد زنده یا بارداری ادامه‌دار داشته باشند (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.30 تا 1.33؛ 1 RCT؛ 44 زن، شواهد با قطعیت پائین). شواهد در مورد تاثیر سیلدنافیل (sildenafil) در مقایسه با استروژن‌ها بر نرخ بارداری بالینی (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.38؛ I² = 59%؛ 3 RCT؛ 262 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، ضخامت آندومتر (RR: 1.90؛ 95% CI؛ 1.15 تا 3.13؛ 1 RCT؛ 120 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و نرخ سقط جنین (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.05 تا 5.12؛ 1 RCT؛ 44 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بسیار نامشخص است.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
میان زنانی که تحت درمان باروری قرار دارند، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ تولد زنده یا بارداری ادامه‌دار در افرادی که وازودیلاتور دریافت کردند در مقایسه با افرادی که دارونما گرفتند یا اصلا درمان نشدند، و در مقایسه با افرادی که استروژن دریافت کردند، وجود داشته باشد. وازودیلاتورها در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، احتمالا نرخ بارداری بالینی را افزایش می‌دهند، اما احتمالا میزان کلی عوارض جانبی را نیز بیشتر می‌کنند. شواهد مربوط به بارداری بالینی با وازودیلاتورها در مقایسه با استروژن‌ها بسیار نامشخص است، و ما هیچ شواهدی را در مورد عوارض جانبی کلی برای مقایسه وازودیلاتورها در مقابل استروژن‌ها پیدا نکردیم. ما در مورد تاثیر وازودیلاتورها در مقابل دارونما یا عدم درمان و در مقابل استروژن‌ها بر ضخامت آندومتر مطمئن نیستیم. وازودیلاتورها در مقایسه با دارونما یا عدم درمان، احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر بارداری چندقلویی یا زایمان، سقط جنین، و بارداری خارج رحمی دارند.
مطالعات آینده باید به‌میزان کافی تصادفی‌سازی شوند و دارای قدرت کافی آماری باشند تا ارزیابی دقیق‌تر هر درمان، با در نظر گرفتن تولد زنده به‌عنوان پیامد اولیه، تضمین شود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
