پیامهای کلیدی
• از هر 20 تا 30 نوزاد، یک مورد برای شروع تنفس خوب بهتنهایی پساز تولد، کمک دریافت میکند. «باد کردن مداوم ریه (sustained lung inflation)» زمانی است که به نوزاد یک نفس طولانی و یکنواخت، معمولا حدود 10 تا 15 ثانیه، داده میشود تا به او کمک شود تنفس طبیعی خود را شروع کند.
• باد کردن مداوم ریه نوزادان تازهمتولدشده از همان ابتدا در مقایسه با احیای استاندارد و متناوب (زمانی که ریههای نوزاد بهطور مکرر و به مدت کمتر از 1 ثانیه باد میشوند)، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در تعداد نوزادانی ایجاد کند که در اتاق زایمان یا پیشاز ترخیص از بیمارستان فوت میکنند.
• باد کردن مداوم در مقایسه با باد کردن استاندارد، ممکن است نیاز به قرار دادن نوزادان را روی دستگاه تنفس (تهویه مکانیکی (mechanical ventilation)) کاهش دهد.
چرا برخی از نوزادان در بدو تولد در ایجاد تنفس موثر، دچار مشکل هستند؟
هنگام تولد، ریهها سرشار از مایع هستند که باید توسط هوا جایگزین شود تا نوزادان به درستی تنفس کنند. برخی از نوزادان - به خصوص اگر خیلی زود (preterm) به دنیا بیایند - در بدو تولد در ایجاد تنفس موثر، مشکل دارند. از هر 20 تا 30 نوزاد، یک مورد احیا یا کمک دریافت میکند، تا خودش بتواند بهخوبی نفس بکشد.
باد کردن مداوم ریه چیست؟
از دستگاههای متنوعی برای کمک به شروع تنفس طبیعی نوزادان استفاده میشود. برخی از این دستگاهها به مراقبان اجازه میدهند تا باد کردن طولانی (یا مداوم) را اعمال کنند. «باد کردن مداوم ریه» یک نفس اولیه طولانی و یکنواخت را به آرامی به نوزاد میدهد که معمولا حدود 10 تا 15 ثانیه طول میکشد، تا به پر شدن ریهها از هوا و بیرون راندن مایعات کمک کند. این روش میتواند شروع تنفس مستقل را برای نوزاد آسانتر کند. این باد کردن مداوم ممکن است بهتر از «احیای متناوب استاندارد» باشد، که شامل دادن نفسهای کوتاه و ملایم به نوزاد از طریق ماسک، هربار یکی، برای کمک به باد کردن ریهها است. هر نفس معمولا کمتر از 1 ثانیه طول میکشد.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم باد کردن مداوم ریه (بیشاز 1 ثانیه) در مقایسه با باد کردن استاندارد (1 ثانیه یا کمتر) برای بهبود بقا (survival) و دیگر پیامدهای مهم میان نوزادان تازهمتولدشدهای که در بدو تولد احیا میشوند، بهتر است یا خیر.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که باد کردن مداوم را با باد کردن استاندارد در نوزادانی که در بدو تولد در ایجاد تنفس موثر مشکل داشتند، مقایسه کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده، و اطمینان خود را به شواهد، براساس عواملی مانند روشهای انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 14 مطالعه را یافتیم که شامل 1766 نوزاد بودند. در تمام مطالعات، نوزادان نارس (از ۲۳ تا ۳۶ هفته سن بارداری) متولد شدند. باد کردن مداوم بین 15 و 20 ثانیه طول کشید. در اکثر مطالعات، اگر نوزادان به اولین باد کردن خوب پاسخ نمیدادند (مثلا اگر ضربان قلب آنها بهطور مداوم پائین بود)، این کار یک یا چندبار دیگر تکرار شد. ما دو مطالعه را جداگانه آنالیز کردیم زیرا علاوهبر باد کردن مداوم یا استاندارد، متخصصان مراقبت سلامت نوزادان را با فشردن قفسه سینه درمان کردند، یک مرحله کمکی که ممکن است به آنها کمک کند تنفس طبیعی خود را آغاز کنند.
نتایج اصلی
باد کردن مداوم بدون فشردهسازی قفسه سینه در مقایسه با باد کردن استاندارد، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در تعداد نوزادانی که: • در اتاق زایمان میمیرند؛ • پیشاز ترخیص از بیمارستان میمیرند؛ • دچار بیماری مزمن ریه (نوعی آسیب ریه) میشوند؛ • دچار پنوموتوراکس (نشت هوا به داخل قفسه سینه) میشوند؛ یا • دچار خونریزی شدید داخل بطنی (خونریزی به داخل فضاهای پر از مایع مغز) میشوند، ایجاد کند.
باد کردن مداوم ریه در مقایسه با باد کردن استاندارد، ممکن است نیاز نوزادان را به دستگاه تنفس (تهویه مکانیکی) کاهش دهد.
براساس شواهد موجود، ما نمیتوانیم تفاوتهای کوچک تا متوسط را میان این دو درمان از نظر این پیامدها رد کنیم.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
ما به شواهد اطمینان کمی داریم زیرا برخی از مطالعات میتوانستند طراحی و اجرای بهتری داشته باشند. والدین نوزادان، مراقبان اتاق زایمان، و دیگر کارکنان درگیر در این مطالعات از نوع درمانی که به نوزادان داده شد، آگاه بودند. همه مطالعات دادههایی را در مورد همه موضوعاتی که به آنها علاقهمند بودیم، ارائه نکردند. علاوهبر این، فقط چند مطالعه این رویکرد درمانی را بررسی کردند، و تعداد نسبتا کمی از نوزادان در این مطالعات وارد شدند.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا اپریل 2024 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
ریههای نوزادان در زمان تولد، پر از مایع است. برای آنکه نوزادان دوره گذر (transition) موفقی داشته باشند، این مایع باید با هوا جایگزین شود تا تبادل گاز امکانپذیر شود. برخی از نوزادان در زمان تولد تنفس ناکافی دارند و به وسیله ونتیلاسیون فشار مثبت (positive pressure ventilation; PPV) احیا میشوند. باد شدن (inflation) بلندمدت (پایدار) در ابتدای PPV میتواند به تخلیه مایعات ریه کمک کرده و حجم گاز را درون ریهها تثبیت کند.
اهداف
ارزیابی مزایا و خطرات SLI اولیه (> 1 ثانیه) در برابر باد کردن استاندارد (≤ 1 ثانیه) در نوزادان تازهمتولدشدهای که توسط PPV متناوب، احیا میشوند.
روشهای جستوجو
پایگاه مرکزی ثبت کارآزماییهای کنترلشده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE از طریق PubMed؛ Embase؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را در 8 اپریل 2024 جستوجو کردیم. ما فهرست منابع مطالعات و دیگر مقالات مرتبط را بررسی کردیم.
معیارهای انتخاب
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTها که به مقایسه باد کردن اولیه پایدار ریه (SLI) در برابر باد کردنهای استاندارد در نوزادانی پرداختند که در زمان تولد به کمک PPV، احیا دریافت کردند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
کیفیت روششناسی کارآزماییهای وارد شده را با استفاده از معیار گروه عملکرد مؤثر و سازماندهی مراقبت (Effective Practice and Organisation of Care Group; EPOC) در کاکرین (ارزیابی تصادفیسازی، کورسازی، از دست رفتن پیگیری (loss to follow-up) و بررسی دادههای پیامد) ارزیابی کردیم. اثرات درمان را با استفاده از یک مدل اثر ثابت با خطر نسبی (RR) برای دادههای طبقهبندی شده (categorical)، و میانگین انحراف معیار (SD)، و تفاوت میانگین وزندهی شده (WMD) را برای دادههای پیوسته، برآورد کردیم. ما از رویکرد درجهبندی توصیهها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
نتایج اصلی
ده کارآزمایی که 1467 نوزاد را وارد کردند، معیارهای ورود ما را به مطالعه داشتند. محققان در نه کارآزمایی (1458 نوزاد)، باد کردن پایدار را بدون فشردن قفسه سینه تجویز کردند. استفاده از باد کردن پایدار، هیچ تاثیری بر پیامدهای اولیه این مرور نداشت: مرگومیر در اتاق زایمان (RR معمول: 2.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.11 تا 63.40؛ I² کاربردی نبود)؛ RD معمول: 0.00؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.02؛ I² = 0%؛ 5 مطالعه، 479 شرکتکننده)؛ و مرگومیر حین بستری در بیمارستان (RR معمول: 1.09؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.43؛ I² =42%؛ RD معمول: 0.01؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.04؛ I² = 24%؛ 9 مطالعه، 1458 شرکتکننده). کیفیت شواهد برای مرگومیر در اتاق زایمان، پائین بود زیرا محدودیتهایی در طراحی مطالعه و عدم دقت در تخمینها وجود داشت (فقط یک مورد مرگومیر در طول مطالعات ثبت شد). برای مرگومیر پیش از ترخیص، کیفیت شواهد در سطح متوسطی قرار داشتند: در پیگیری طولانیتر، مرگومیرهای بیشتری وجود داشت (143 = n) اما محدودیتهای موجود در طراحی مطالعه باقی ماندند. میان پیامدهای ثانویه، مدت زمان استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی در گروه SLI کوتاهتر بود (تفاوت میانگین (MD): 5.37- روز؛ 95% CI؛ 6.31- تا 4.43-؛ I² = 95%؛ 5 مطالعه؛ 524 شرکتکننده؛ شواهد با کیفیت پائین). ناهمگونی، اهمیت آماری، و اندازه تاثیرات این پیامد، عمدتا تحت تاثیر یک مطالعه واحد با خطر بالای سوگیری، قرار داشت: هنگامی که این مطالعه از تجزیهوتحلیل حذف شد، اندازه این تاثیر کاهش یافت (MD؛ 1.71- روز؛ 95% CI؛ 3.04- تا 0.39-؛ I² = 0%). نتایج هیچ تفاوتی را در هریک از پیامدهای ثانویه دیگر نشان ندادند (مانند خطر لولهگذاری داخل نای (endotracheal intubation) خارج از اتاق زایمان تا 72 ساعت پس از تولد (RR معمول: 0.91؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.04؛ I² =65%؛ 5 مطالعه؛ 811 شرکتکننده)؛ خطر تجویز سورفکتانت طی بستری در بیمارستان (RR معمول: 0.99؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.08؛ I² = 0%؛ 9 مطالعه؛ 1458 شرکتکننده)؛ خطر ابتلا به بیماری ریوی مزمن (RR معمول: 0.99؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.18؛ I² = 0%؛ 4 مطالعه، 735 شرکتکننده)؛ پنوموتوراکس (pneumothorax) (RR معمول: 0.89؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.40؛ I² = 34%؛ 8 مطالعه، 1377 نوزاد)؛ یا خطر مجرای شریانی باز (patent ductus arteriosus) که نیازمند درمان دارویی باشد (RR معمول: 0.99؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.12؛ I² = 48%؛ 7 مطالعه، 1127 نوزاد). کیفیت شواهد برای این پیامدهای ثانویه، متوسط بود (محدودیتها در طراحی مطالعه - GRADE) به جز برای پنوموتوراکس (کیفیت پائین: محدودیتها در طراحی مطالعه و عدم دقت تخمینها - GRADE). برای مقایسه استفاده از باد کردن پایدار اولیه در برابر باد کردن استاندارد در احیای نوزادان با فشردن قفسه سینه، نتوانستیم متاآنالیز را انجام دهیم زیرا فقط یک کارآزمایی را برای ورود به این مرور (یک مطالعه پایلوت با 9 نوزاد پرهترم) شناسایی کردیم.
نتیجهگیریهای نویسندگان
باد کردن مداوم ریه بدون فشردن قفسه سینه در مقایسه با تهویه متناوب، ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در مرگ نوزاد در اتاق زایمان و مرگ نوزاد پیشاز ترخیص شود. باد کردن مداوم میتواند میزان تهویه مکانیکی را کاهش دهد، و ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در ایجاد بیماری مزمن ریه، پنوموتوراکس، و خونریزی داخل بطنی شدید شود. براساس شواهد حاصل از این مرور، هیچ شواهدی برای حمایت از استفاده از باد کردن مداوم ریه وجود ندارد.
مطالعات آینده در مورد SLI برای نوزادانی که هنگام تولد حمایت تنفسی دریافت میکنند، باید نظارت دقیقتری را بر این روش، مانند اندازهگیری حجم ریه و وجود آپنه پیشاز یا در طول SLI، ارائه دهند. RCTهای آینده باید با هدف ورود نوزادانی انجام شوند که در معرض خطر بالاتر بیماری و مرگومیر قرار دارند، و شرکتکنندگان براساس سن بارداری طبقهبندی شوند. محققان همچنین باید پیامدهای تکامل سیستم عصبی را در طولانیمدت اندازهگیری کنند (مثلا Bayley Scales of Infant Development، که در دو سالگی سن اصلاحشده اجرا میشود).
حمایت مالی
این مرور کاکرین، حمایت مالی اختصاصی نداشت.
ثبت
پروتکل (2004): doi.org/10.1002/14651858.CD004953
مرور اصلی (2015): doi.org/10.1002/14651858.CD004953.pub2
بهروزرسانی مرور (2017): doi.org/10.1002/14651858.CD004953.pub3
بهروزرسانی مرور (2020): doi.org/10.1002/14651858.CD004953.pub4
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
