پیامهای کلیدی
•
تاثیرات هورموندرمانی بر سلامت زنان در طولانیمدت، بسته به اینکه هورموندرمانی ترکیبی (هم استروژن و هم پروژسترون) مصرف میکنند یا فقط استروژن، متفاوت است.
•
با توجه به تکامل دوزها و روشهای هورموندرمانی در طول زمان، توصیه میکنیم هنگام بررسی نتایج این مرور احتیاط شود. یافتههای خلاصهشده در اینجا از مطالعاتی حاصل شدند که هورموندرمانی را بهصورت قرصهای خوراکی ارائه دادند.
•
مطالعات آینده میتوانند تاثیرات بلندمدت هورموندرمانی را در زنانی که زیر 50 سال سن دارند، یا زنانی که تخمدانهایشان به دلیل درمان طبی کارکرد خود را از دست داده است، بررسی کنند.
یائسگی و پیشیائسگی چیست؟
یائسگی بهطور طبیعی (معمولا بین 44 و 55 سالگی) زمانی رخ میدهد که تخمدانها دیگر تخمک آزاد نکرده و تولید هورمون را کاهش میدهند (تقریبا متوقف میکنند). یائسگی زمانی تشخیص داده میشود که این تغییرات منجر به 12 ماه متوالی بدون قاعدگی شود. یائسگی پساز انجام جراحی برای برداشتن هر دو تخمدان نیز رخ میدهد، و نیازی به این بازه زمانی 12 ماه ندارد.
پیشیائسگی، مرحله گذار پیشاز یائسگی است، زمانی که سطح هورمونها کاهش مییابد و پریودها نامنظم میشوند. این وضعیت ممکن است چندین سال طول بکشد و نشانههایی را مانند گرگرفتگی، تعریق شبانه و تغییرات خلقی ایجاد کند.
کاهش سطح هورمونها میتواند بر قلب، عروق خونی و استخوانهای زنان تاثیر بگذارد و خطر افزایش سطح کلسترول خون، تغییرات وزن و چربی، فشار خون بالا، دیابت، بیماری قلبی، سکته مغزی، پوکی استخوان و کاهش قدرت یا تحرک را افزایش دهد.
هورموندرمانی چیست؟
هورموندرمانی از استروژن، همراه با یا بدون هورمون دیگری به نام پروژسترون، برای تسکین نشانههای یائسگی استفاده میکند. زنانی که رحم ندارند میتوانند فقط استروژن مصرف کنند، اما زنانی که رحم دارند برای ایجاد محافظت در برابر سرطان پوشش داخلی رحم (سرطان آندومتر) به هر دو هورمون (استروژن و پروژسترون) نیاز دارند.
استروژن ممکن است بهصورت خوراکی یا از طریق پوست (ترانسدرمال)، و پروژسترون میتواند بهصورت خوراکی، از طریق واژن (ترانسواژینال) یا با استفاده از دستگاه داخل رحمی (دستگاه T-شکل داخل رحم) تجویز شود. هورموندرمانی ترکیبی میتواند روزانه یا بهصورت دورهای مصرف شود (استروژن بهصورت روزانه و پروژسترون برای بخشی از ماه تجویز میشود که باعث خونریزی واژینال ناشی از قطع مصرف میشود).
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم استفاده طولانیمدت از هورموندرمانی در درازمدت چه تاثیری بر سلامت زنان میگذارد.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که زنان یائسهای را که حداقل به مدت یک سال تحت هورموندرمانی بودند، با زنانی مقایسه کردند که از یک داروی «ساختگی» غیرفعال (دارونما (placebo)) استفاده کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و میزان اعتماد خود را به شواهد، براساس عواملی مانند روشهای انجام و حجمنمونه مطالعه، رتبهبندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 24 مطالعه را با 45,660 شرکتکننده یافتیم. بیشتر دادهها از دو مطالعه بزرگ و با کیفیت بالا به دست آمدند که در دهه 1990 انجام شده و در اوایل دهه 2000 گزارش شدند. نتایج ارائهشده در زیر از یکی از آن مطالعات استخراج شدند. ما نتایج کامل را در مرور اصلی ارائه میدهیم.
هورموندرمانی مداوم ترکیبی در مقایسه با دارونما
براساس شواهد حاصل از یک مطالعه با حضور 16,608 زن که پیامدها را در تقریبا 5.5 سال دوره پیگیری اندازهگیری کرد، هورموندرمانی مداوم ترکیبی احتمالا :
•
تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر ابتلا به حمله قلبی یا ابتلا به سرطان ریه ایجاد کرد؛
•
شانس ابتلا به سرطان پستان را افزایش داد (از حدود 19 تا 24 زن در هر 1000 نفر)؛
•
خطر شکستگی استخوان را کاهش داد (از حدود 111 تا 87 زن در هر 1000 نفر).
هورموندرمانی مداوم ترکیبی ممکن است احتمال ابتلا به موارد زیر را افزایش داده باشد:
•
سکته مغزی (از حدود 13 تا 18 زن در هر 1000 نفر)؛
•
لخته شدن خون در ورید (از حدود 10 تا 20 زن در هر 1000 نفر)؛
•
بیماری کیسه صفرا که نیاز به جراحی داشت (از حدود 16 تا 27 زن در هر 1000 نفر).
درمان با استروژن بهتنهایی در مقایسه با دارونما
براساس شواهد حاصل از یک مطالعه با مشارکت 10,739 زن که تحت جراحی هیسترکتومی (جراحی برداشتن رحم) قرار گرفتند و پیامدها را در 7 سال دوره پیگیری اندازهگیری کردند، هورموندرمانی فقط با استروژن احتمالا :
•
تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر ابتلا به حمله قلبی، لخته شدن خون در ورید، یا ابتلا به سرطان پستان ایجاد کرد؛
•
احتمال شکستگی استخوان را کاهش داد (از حدود 141 تا 103 زن در هر 1000 نفر)؛
•
احتمال وقوع سکته مغزی (از حدود 24 تا 32 زن در هر 1000 نفر) و بیماری کیسه صفرا را که نیاز به جراحی داشت (از حدود 27 تا 47 زن در هر 1000 نفر) افزایش داد.
هورموندرمانی فقط با استروژن ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر ابتلا به سرطان ریه ایجاد کند.
ما دادههای کافی را برای ارزیابی خطر استفاده طولانیمدت از هورموندرمانی در زنان کمتر از 50 سال نداشتیم.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
فقط حدود 30% از زنان در ابتدا 50 تا 59 سال سن داشتند، گروه سنی که بیشترین احتمال را برای دریافت هورموندرمانی به منظور تسکین گرگرفتگی و تعریق شبانه دارند. علاوهبر این، هورموندرمانی با گذشت زمان تغییر کرده، و روشهای جدیدی برای مصرف آن، انواع مختلف هورمون و دوزهای بهروزشده ارائه شدهاند. مطالعهای که بیشتر دادهها را ارائه داد، هورموندرمانی را به شکل قرص برای زنان تجویز کرد که ممکن است خطرات متفاوتی نسبت به انواعی که در حال حاضر در شیوه بالینی استفاده میشوند، داشته باشد.
این شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
شواهد تا سپتامبر 2024 بهروز است.
مطالعه چکیده کامل
هورموندرمانی (hormone therapy; HT) بهصورت گستردهای برای کنترل نشانههای یائسگی تجویز شده و برای مدیریت و پیشگیری از بروز بیماریهای قلبیعروقی، استئوپوروز و دمانس در زنان مسن نیز استفاده میشود. این یک نسخه بهروزشده از مرور کاکرین است که برای نخستینبار در سال 2005 منتشر شد.
اهداف
ارزیابی تاثیرات طولانیمدت استفاده بلندمدت (حداقل یک سال) از هورموندرمانی بر مرگومیر، پیامدهای قلبیعروقی، سرطان، بیماری کیسه صفرا، شکستگیها و شناخت در زنان پیشاز و پساز یائسگی.
روشهای جستوجو
ما از پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ سه بانک اطلاعاتی دیگر، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی، همراه با بررسی منابع، جستوجو در استنادات، و تماس با نویسندگان مطالعه برای یافتن مطالعاتی که در مرور وارد شدند، استفاده کردیم. تاریخ آخرین جستوجو، 26 سپتامبر 2024 بود.
معیارهای انتخاب
ما کارآزماییهای تصادفیسازیشده و دوسو کور (double-blind) را وارد کردیم که در آنها زنان در دوره پیشاز یا پساز یائسگی حداقل به مدت یک سال هورموندرمانی یا دارونما (placebo) دریافت کردند. ما فرمولاسیونهای مختلف استروژن را، با یا بدون پروژستوژنها، وارد کردیم. ما بر مطالعاتی تمرکز کردیم که تاثیرات هورموندرمانی را بر پیامدهای بالینی بلندمدت، از جمله مرگومیر، حوادث کرونری و سرطان، ارزیابی کردند. اثربخشی هورموندرمانی در مدیریت نشانههای یائسگی فراتر از محدوده این مرور بود، و در دیگر مرورهای کاکرین ارزیابی میشوند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کردند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده، و دادهها را استخراج کردند. خطر نسبی (RR) را برای دادههای دوحالتی (dichotomous data) و تفاوت میانگین (MD) را برای دادههای پیوسته (continuous data)، همراه با 95% فواصل اطمینان (CIs) محاسبه کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
نتایج اصلی
ما 24 مطالعه - با دو مطالعه جدید افزودهشده در این بهروزرسانی - را شامل 45,660 شرکتکننده وارد کردیم. ما تقریبا 70% از دادهها را از دو مطالعه خوب انجامشده استخراج کردیم: مطالعه قلب و جایگزینی استروژن/پروژستین (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study; HERS 1998) و برنامه تحقیقاتی بزرگ و چند-جزئی ابتکار سلامت زنان، که شامل دو بازوی هورموندرمانی بود (Women's Health Initiative; WHI 1998). در تمام مطالعات، اکثر شرکتکنندگان، زنان آمریکایی یائسه با یک یا چند بیماری زمینهای بودند. میانگین سنی شرکتکنندگان در اکثر مطالعات بیشتر از 60 سال بود. فقط یک مطالعه واردشده بر زنان پیشاز یائسگی تمرکز داشت.
ما نتایج کامل تمام مطالعات واردشده را با دادههای موجود در مرور اصلی ارائه میدهیم. نتایج ارائهشده در زیر از WHI 1998 گرفته میشوند، که در آن بازوی هورموندرمانی ترکیبی و بازوی استروژن بهتنهایی بهطور همزمان اجرا شدند، و زنان براساس وضعیت رحم خود به کارآزمایی مناسب اختصاص داده شدند.
یک مطالعه با حضور 16,608 زن یائسه با رحم سالم، هورموندرمانی مداوم ترکیبی (استروژن اسبی کونژوگه و مدروکسیپروژسترون استات) را با دارونما مقایسه کرد و پیامدها را بهطور متوسط در 5.6 سال دوره پیگیری، اندازهگیری کرد. براساس نتایج این مطالعه، هورموندرمانی مداوم ترکیبی احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در خطر ابتلا به یک عارضه کرونری ایجاد میکند (RR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.44؛ شواهد با قطعیت متوسط). این مداخله ممکن است خطر بروز سکته مغزی (RR: 1.39؛ 95% CI؛ 1.09 تا 2.09؛ شواهد با قطعیت پائین) و ترومبوآمبولی وریدی (RR: 2.03؛ 95% CI؛ 1.55 تا 6.64؛ شواهد با قطعیت پائین) را افزایش دهد. هورموندرمانی مداوم ترکیبی در مقایسه با دارونما احتمالا خطر ابتلا به سرطان پستان را افزایش داده (RR: 1.27؛ 95% CI؛ 1.03 تا 1.56؛ شواهد با قطعیت متوسط) و احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در خطر ابتلا به سرطان ریه ایجاد میکند (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.46؛ شواهد با قطعیت متوسط). این مداخله ممکن است بیماری کیسه صفرا را که نیاز به جراحی دارد، افزایش داده (RR: 1.64؛ 95% CI؛ 1.30 تا 2.06؛ 14,203 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، و احتمالا خطر همه شکستگیهای بالینی را کاهش میدهد (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.71 تا 0.86؛ شواهد با قطعیت متوسط).
یک مطالعه شامل 10,739 زن یائسه که تحت جراحی هیسترکتومی قرار گرفتند، هورموندرمانی فقط با استروژن (استروژن اسبی کونژوگه) را با دارونما مقایسه کرده، و پیامدها را بهطور متوسط در دوره پیگیری هفت سال، اندازهگیری کرد. براساس نتایج این مطالعه، هورموندرمانی فقط با استروژن احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در خطر حوادث کرونری (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.13)، ترومبوآمبولی وریدی (RR: 1.32؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.74) و سرطان پستان (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.01) ایجاد میکند، که همگی شواهدی با قطعیت متوسط دارند. این روش ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در خطر ابتلا به سرطان ریه ایجاد کند (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.48؛ شواهد با قطعیت پائین). هورموندرمانی فقط با استروژن احتمالا خطر بروز سکته مغزی (RR: 1.33؛ 95% CI؛ 1.06 تا 1.67) و بیماری کیسه صفرا را که نیاز به جراحی داشته باشد (RR: 1.78؛ 95% CI؛ 1.42 تا 2.24) افزایش میدهد، و احتمالا خطر همه شکستگیهای بالینی را کاهش میدهد (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.65 تا 0.80)، همه دارای شواهدی با قطعیت متوسط.
ما اکثر مطالعات واردشده را در بیشتر حوزهها، با خطر سوگیری پائین ارزیابی کردیم. کیفیت کلی شواهد برای مقایسههای اصلی، در حد متوسط بود. محدودیت اصلی آن بود که فقط حدود 30% از زنان در شروع مطالعه، 50 تا 59 سال داشتند، و در این سن، احتمال در نظر گرفتن هورموندرمانی برای نشانههای وازوموتور، بیشتر است.
نتیجهگیریهای نویسندگان
پیگیری طولانیمدت زنانی که از هورموندرمانی استفاده میکنند، نشان میدهد که میزان خطر میان هورموندرمانی ترکیبی و درمان فقط با استروژن متفاوت است.
هورموندرمانی فقط با استروژن احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در حوادث کرونری قلب ایجاد میکند، و احتمالا خطر بروز سکته مغزی و بیماری کیسه صفرا را افزایش میدهد. این مداخله احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در خطر ابتلا به سرطان پستان ایجاد کرده، و احتمالا خطر همه شکستگیها را کاهش میدهد. هورموندرمانی ترکیبی ممکن است خطر ترومبوآمبولی را افزایش داده و احتمالا خطر ابتلا به سرطان پستان را نیز بیشتر میکند.
این نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند، زیرا براساس یک مطالعه از هورموندرمانی خوراکی هستند، که ممکن است خطرات هورموندرمانی را که در حال حاضر در شیوه بالینی استفاده میشود، نشان ندهد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی میکند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمههای نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.
