پیامهای کلیدی
-
در زنانی که رحم دارند، درمان با استروژن بهتنهایی (بدون پروژسترون) در مقایسه با دارونما (placebo) (درمان ساختگی) یا هورموندرمانی ترکیبی پیوسته (continuous combined hormone therapy) (که در آن استروژن و پروژسترون هر دو روزانه مصرف میشوند) احتمالا خطر هیپرپلازی آندومتر (endometrial hyperplasia) (ضخیم شدن پوشش داخلی رحم که میتواند به سرطان تبدیل شود) را افزایش میدهد. درمان با استروژن بهتنهایی در مقایسه با درمان ترکیبی متوالی (sequential combined therapy) (که در آن استروژن هر روز مصرف میشود اما پروژسترون فقط در برخی از روزهای ماه استفاده میشود) ممکن است خطر هیپرپلازی آندومتر را افزایش دهد.
-
زنانی که تحت هورموندرمانی ترکیبی متوالی در مقایسه با دارونما قرار میگیرند، ممکن است در طول یک سال خطر بیشتری برای ابتلا به هیپرپلازی آندومتر داشته باشند. ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در خطر هیپرپلازی آندومتر در یک سال میان زنان تحت هورموندرمانی ترکیبی پیوسته و زنان درمانشده با دارونما وجود داشته باشد.
-
ما نتوانستیم هیچ نتیجهگیری معناداری در مورد خطر تغییرات پیشسرطانی یا سرطانی پوشش داخلی رحم در زنانی که از دوزهای مختلف هورموندرمانی ترکیبی استفاده کردند، به دست آوریم.
هورموندرمانی چیست؟
هورموندرمانی شامل استفاده از هورمونها (معمولا استروژن، پروژسترون، یا هر دو) برای مدیریت نشانههای آزاردهنده یائسگی است. رویکرد توصیهشده برای زنان این است که از کمترین دوز موثر استفاده کرده و درمان را بهطور منظم با پزشک خود مرور کنند. مطالعات قبلی نشان دادهاند که درمان با استروژن بهتنهایی میتواند خطر ضخیم شدن دیواره رحم (هیپرپلازی آندومتر) را افزایش دهد، که میتواند به سرطان تبدیل شود. افزودن هورمون پروژسترون خطر هیپرپلازی آندومتر را کاهش میدهد، اما میتواند با عوارض جانبی ناخواستهای همراه باشد.
ما به دنبال چه یافتهای بودیم؟
ما خواستیم ارزیابی کنیم که ترکیبات مختلف هورموندرمانی برای محافظت در برابر هیپرپلازی آندومتر و سرطان آندومتر کافی هستند یا خیر، و سپس برنامههای دوزبندی را مقایسه کنیم تا بدانیم کدام مورد بهتر از بقیه هستند. ما خواستیم کمترین دوز پروژستوژن را که برای متعادل کردن یک دوز خاص استروژن (کم، متوسط یا زیاد) بیخطر است، تعیین کنیم. ما همچنین خواستیم مطالعاتی را وارد کنیم که روشهای مختلف مصرف هورموندرمانی، نه فقط قرصها (مانند پچها، ژلها، اسپریهای بینی، سیستمهای داخل رحمی، و مواردی که داخل واژن قرار میگیرند) را ارزیابی کرده باشند، زیرا اکنون این روشها بهطور گستردهتری در دسترس قرار داشته و استفاده از آنها رو به افزایش است.
مهم است بدانیم کدام ترکیبات هورموندرمانی محافظت کافی را از پوشش داخلی رحم فراهم میکنند. اگر دوز پائینتری از پروژستوژن را که برای دوز مشخصی از استروژن کافی است، بشناسیم، میتواند به کاهش عوارض جانبی ناخواسته کمک کند.
ما چهکاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال همه مطالعاتی بودیم که به این سوال پرداختند، و آنها را انتخاب کردیم. ما از یک چکلیست استفاده کردیم تا مطمئن شویم که فقط مطالعاتی که اطلاعاتشان قابل تائید است، در مرور خود گنجاندهایم. کیفیت مطالعات را ارزیابی کرده، نتایج را آنالیز کرده، و یافتههای خود را خلاصه کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 72 مطالعه (شامل 40,652 زن) را در این مرور وارد کردیم.
درمان با استروژن بهتنهایی در مقایسه با دارونما یا درمان ترکیبی پیوسته (که در آن استروژن و پروژسترون هر دو روزانه مصرف میشوند) احتمالا خطر هیپرپلازی آندومتر را در یک سال و پساز آن افزایش میدهد.
هورموندرمانی ترکیبی متوالی (که در آن استروژن هر روز مصرف میشود اما پروژسترون فقط در برخی از روزهای ماه استفاده میشود) در مقایسه با دارونما ممکن است خطر هیپرپلازی آندومتر را در یک سال افزایش دهد. درمان با استروژن بهتنهایی در مقایسه با درمان ترکیبی متوالی (که در آن استروژن هر روز مصرف میشود اما پروژسترون فقط در برخی از روزهای ماه استفاده میشود) ممکن است خطر هیپرپلازی آندومتر را در یک سال و پساز آن افزایش دهد.
ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در خطر هیپرپلازی آندومتر با درمان ترکیبی پیوسته و با دارونما در یک سال وجود داشته باشد. درمان با استروژن بهتنهایی در مقایسه با درمان ترکیبی پیوسته احتمالا خطر هیپرپلازی آندومتر را در یک سال و پساز آن افزایش میدهد.
ما مطمئن نیستیم که کدام برنامههای خاص دوز برای هورموندرمانی ترکیبی، خطر هیپرپلازی آندومتر را کاهش میدهد. ما مطمئن نیستیم کدام نوع هورموندرمانی خطر ابتلا به سرطان آندومتر را کاهش میدهد. تحقیقات بیشتر باید بر رژیمهای مختلف هورموندرمانی ترکیبی که ممکن است خطر این پیامدها را کاهش دهند، متمرکز شوند.
محدودیتهای شواهد چه هستند؟
در بیشتر مطالعاتی که دوزهای مختلف هورموندرمانی را مقایسه کردند، تعداد زنانی که مبتلا به هیپرپلازی یا سرطان آندومتر تشخیص داده شدند، بسیار اندک بود و نتوانستیم به نتیجهگیریهای معناداری دست یابیم.
شواهد تا چه زمانی بهروز است؟
ما تمام شواهد موجود را تا 22 جولای 2024 جستوجو کردیم.
مطالعه چکیده کامل
کاهش سطح استروژن در گردش در حوالی زمان یائسگی میتواند نشانههای غیرقابل قبولی را ایجاد کند که بر سلامت و بهزیستی (well-being) زنان تاثیر میگذارند. هورموندرمانی (هم استروژن بدون مخالف (unopposed estrogen) و هم ترکیب استروژن/پروژستوژن) یک درمان موثر برای این نشانهها برشمرده میشود، اما با خطر آسیب همراه است. دستورالعملها توصیه میکنند که هورموندرمانی با کمترین دوز موثر انجام شود و درمان باید بهطور مرتب مورد بازنگری قرار گیرد. هدف از این مرور، شناسایی حداقل دوز(های) پروژستوژن مورد نیاز برای افزودن به استروژن است تا میزان هیپرپلازی آندومتر در مقایسه با دارونما (placebo) افزایش نیابد.
اهداف
• ارزیابی تاثیرات رژیمهای هورموندرمانی برای محافظت از زنان یائسه در برابر هیپرپلازی آندومتر و سرطان آندومتر. • تعیین کمترین دوز(های) موثر پروژستوژن مورد استفاده در ترکیب با استروژندرمانی برای محافظت از آندومتر.
روشهای جستوجو
ما تا 22 جولای 2024 به دنبال کارآزماییهای مرتبط در پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین، CENTRAL (شامل خروجی از دو پایگاه ثبت کارآزمایی و CINAHL)، MEDLINE؛ Embase و PsycINFO گشتیم. همچنین منابع را بررسی کرده و با نویسندگان مطالعه برای شناسایی مطالعات بیشتر تماس گرفتیم.
معیارهای انتخاب
مقایسههای تصادفیسازی شده از درمان با استروژن بدون مخالف (unopposed estrogen) یا نفوذ استروژنی، درمان ترکیبی استروژن- پروژستوژن پیوسته (continuous)، درمان متوالی (sequential) استروژن- پروژستوژن با یکدیگر یا دارونما، که طی یک دوره حداقل 12 ماه انجام شدند. بروز هیپرپلازی/کارسینوم آندومتر که با بیوپسی در پایان درمان ارزیابی شد، یک پیامد اصلی بود. دادههای مربوط به پایبندی به درمان، میزان نیاز به مداخلات بیشتر، و خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی نیز استخراج شدند.
گردآوری و تجزیهوتحلیل دادهها
در این به روز رسانی، 46 مطالعه وارد شدند. برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome)، نسبتهای شانس (ORs) به دست آمدند. تعداد اندک مطالعات در هر مقایسه و ناهمگونی (heterogeneity) بالینی مانع از انجام متاآنالیز برای بسیاری از پیامدها شد.
نتایج اصلی
استروژن بدون مخالف با افزایش خطر هیپرپلازی آندومتر در تمام دوزها، و طول دوره درمان بین یک و سه سال مرتبط است. برای زنان دارای رحم، خطر ایجاد هیپرپلازی آندومتر با هورموندرمانی شامل دوز پائین استروژن بهطور مداوم همراه با حداقل 1 میلیگرم نورتیسترون استات (norethisterone acetate; NETA) یا 1.5 میلیگرم مدروکسیپروژسترون استات (medroxyprogesterone acetate; MPA)، تفاوت قابل توجهی با دارونما در دو سال ندارد (1 میلیگرم NETA: OR: 0.04؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0 تا 2.8؛ 1.5 میلیگرم MPA: هیچ موردی از هیپرپلازی رخ نداد).
نتیجهگیریهای نویسندگان
استروژن تنها در مقایسه دارونما و درمان ترکیبی پیوسته احتمالا خطر هیپرپلازی آندومتر را در یک سال و پساز آن افزایش میدهد. درمان ترکیبی متوالی در مقایسه دارونما ممکن است خطر هیپرپلازی آندومتر را در یک سال افزایش دهد. شواهد برای رژیمهای ترکیبی پیوسته در مقایسه با متوالی و مقایسه دوز رژیمهای ترکیبی پیوسته و متوالی قطعیت کمتری دارد. کارآزماییها رویدادهای کمی داشتند، و پیگیری طولانیمدت آنها چالشبرانگیز بود. برای سرطان آندومتر، رویدادها به ندرت رخ دادند و کارآزماییها برای نتیجهگیریهای معنادار، قدرت کافی نداشتند.
حمایت مالی
این مرور منبع حمایت مالی خاصی نداشت.
ثبت
مرور اولیه (1999) DOI:
10.1002/14651858.CD000402
بهروزرسانی مرور (2004) DOI: 10.1002/14651858.CD000402.pub2
بهروزرسانی مرور (2009) DOI: 10.1002/14651858.CD000402.pub3
بهروزرسانی مرور (2012) DOI: 10.1002/14651858.CD000402.pub4
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
