پیام‌های کلیدی
• اقدامات غیر-دارویی (به عنوان مثال اعمال محدودیت در ملاقات‌ها یا انجام منظم تست) ممکن است از بروز عفونت‌های SARS-CoV-2 (عامل بیماری COVID-19) در ساکنین و کارکنان مراکز مراقبت طولانی-مدت پیشگیری کنند، اما در مورد قابلیت اطمینان یافته‌ها نگرانی‌هایی داریم.
• به ویژه، انجام مطالعاتی با کیفیت بالا در مورد تجربیات دنیای واقعی مورد نیاز است.
• انجام تحقیقات بیشتری در مورد اقدامات انجام گرفته در مراکزی که اکثر ساکنین و کارکنان آن‌ها واکسینه شده‌اند، هم‌چنین مناطقی غیر از آمریکای شمالی و اروپا مورد نیاز است.
اقدامات غیر-دارویی چه هستند؟
اقدامات غیر-دارویی عبارت هستند از روش‌هایی برای پیشگیری یا کاهش بیماری بدون استفاده از دارو، مانند واکسن‌ها. این موارد شامل کنترل رفت‌وآمدها و تماس‌های بین افراد، استفاده از تجهیزات محافظت شخصی (personal protective equipment; PPE)، یا آزمایش منظم افراد از نظر ابتلا به عفونت، هستند.
SARS-CoV-2 بسیار عفونی است. افراد مسن یا معلول، که در خانه‌های مراقبت (مراکز مراقبت طولانی-مدت) زندگی می‌کنند، در برابر عفونت آسیب‌پذیر هستند زیرا در تماس نزدیک با سایر افراد قرار داشته، و مراقبین و ملاقات کنندگان مرتبا در حال ورود به و خروج از این مراکز هستند. با توجه به سن و شرایط زمینه‌ای سلامت در ساکنین خانه‌های مراقبت، آن‌ها با خطر بیشتری برای ابتلا به بیماری COVID-19 و مرگ ناشی از آن روبه‌رو هستند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم دریابیم که اقدامات غیر-دارویی تا چه اندازه در پیشگیری از ابتلای ساکنین و کارکنان مراکز مراقبت طولانی-مدت به SARS-CoV-2 و کاهش شیوع عفونت موثر هستند. ما بر همه نوع مراکز مراقبت طولانی-مدت برای بزرگسالان، مانند خانه‌های سالمندان برای افراد مسن و مراکز پرستاری حرفه‌ای برای افراد معلول تمرکز کردیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که تاثیر اقدامات غیر-دارویی را در مراکز مراقبت طولانی-مدت مورد بررسی قرار دادند. مطالعات برای ورود، باید تعداد موارد عفونت‌ها، بستری شدن‌ها یا مرگ‌ومیرهای پیشگیری شده را در ساکنین یا کارکنان که ناشی از اقدامات انجام شده بودند، گزارش کرده باشند، یا اینکه بررسی کرده بودند که این اقدامات مانع از ورود ویروس به مراکز شده یا از شیوع آن‌ها در داخل مراکز پیشگیری کردند یا خیر. هر نوع مطالعه‌ای را، شامل مطالعات مشاهده‌ای که از داده‌های «دنیای واقعی» استفاده کردند، یا مطالعات مدل‌سازی را بر اساس داده‌های فرض شده از شبیه‌سازی‌های تولید شده توسط رایانه، وارد کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 22 مطالعه، 11 مطالعه مشاهده‌ای و 11 مطالعه مدل‌سازی، را پیدا کردیم. همه مطالعات در آمریکای شمالی یا اروپا انجام شدند.
چهار نوع اصلی از این اقدامات شناسایی شدند.
1. اعمال مقررات رفت‌وآمد برای ساکنین، کارکنان یا ملاقات کنندگان به منظور پیشگیری از ورود ویروس به داخل مراکز. این اقدامات شامل محدود کردن خود کارکنان با ساکنین در مراکز، قرنطینه کردن ساکنین تازه پذیرفته شده، انجام آزمایش برای موارد پذیرش جدید، عدم اجازه برای پذیرش ساکنین جدید، و جلوگیری از ورود ملاقات کنندگان به مراکز بود.
2. انجام اقداماتی برای مدیریت تماس‌ها و کاهش انتقال عفونت به منظور پیشگیری از انتقال ویروس به افراد. این اقدامات شامل پوشیدن ماسک یا PPE، فاصله‌گذاری اجتماعی، انجام نظافت بیشتر، کاهش تماس بین ساکنین و میان کارکنان، و گروه‌بندی ساکنین و کارکنان در گروه‌های مراقبت و محدود کردن تماس بین گروه‌ها بودند.
3. اقدامات مراقبتی برای شناسایی زودهنگام شیوع بیماری طراحی شدند. این اقدامات عبارت بودند از انجام منظم آزمایش برای ساکنین یا کارکنان بدون در نظر گرفتن نشانه‌ها، و انجام آزمایش بر اساس نشانه‌های بیماری که در افراد بروز کردند.
4. انجام اقدامات کنترل شیوع برای کاهش پیامدهای شیوع بیماری. این اقدامات شامل جداسازی ساکنین بیمار، و جداسازی ساکنین بیمار و سالم یا کارکنان مسوول مراقبت از آن‌ها بودند.
برخی از مطالعات، ترکیبی را از این اقدامات مورد استفاده قرار دادند.
نتایج اصلی
اعمال مقررات رفت‌وآمد (4 مطالعه مشاهده‌ای؛ 4 مطالعه مدل‌سازی)
اکثر مطالعات نشان دادند که چنین اقداماتی مفید بودند، اما برخی دیگر هیچ تاثیر یا عوارض جانبی را، مانند افسردگی و هذیان بین ساکنین ناشی از محدودیت‌های اعمال شده برای ملاقات کنندگان نشان ندادند.
اعمال اقداماتی در جهت مدیریت تماس و کاهش انتقال ویروس (6 مطالعه مشاهده‌ای؛ 2 مطالعه مدل سازی)
برخی از اقدامات ممکن است مفید باشد، اما اغلب شواهد بسیار نامطمئن است.
اقدامات مراقبتی (2 مطالعه مشاهده‌ای؛ 6 مطالعه مدل‌سازی)
انجام روتین آزمایش برای ساکنین و کارکنان ممکن است تعداد عفونت‌ها، میزان بستری شدن و مرگ‌ومیر را بین ساکنین این مراکز کاهش دهد، اگرچه شواهد در مورد تعداد مرگ‌ومیر کارکنان کمتر روشن بود. پیش‌بینی شد که انجام آزمایشات بیشتر، سریع‌تر گرفتن نتایج آزمایش، و استفاده از آزمایشات دقیق‌تر، اثرات مفیدتری داشته باشند.
اقدامات کنترل شیوع بیماری (4 مطالعه مشاهده‌ای؛ 3 مطالعه مدل‌سازی)
این اقدامات ممکن است تعداد عفونت‌ها و خطر شیوع بیماری را در مراکز کاهش دهد، اما اغلب شواهد بسیار نامطمئن است.
اقدامات ترکیبی (2 مطالعه مشاهده‌ای؛ 1 مطالعه مدل‌سازی)
ترکیبی از اقدامات مختلف ممکن است در کاهش تعداد عفونت‌ها و مرگومیرها موثر باشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به این نتایج محدود است. بسیاری از مطالعات از پیش‌بینی ریاضی به جای داده‌های دنیای واقعی استفاده کردند، و ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که مفروضات مدل دقیق باشند. اغلب مطالعات مشاهده‌ای از معتبرترین روش‌ها برای انجام مطالعه استفاده نکردند. این بدان معناست که نمی‌توانیم مطمئن باشیم این اقدامات تاثیری را بر جای گذاشته باشند، به عنوان مثال، آزمایش ساکنین تعداد مرگ‌ومیر را کاهش داد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور شامل مطالعات منتشر شده تا 22 ژانویه 2021 است.
این مرور یک چارچوب جامع و تلفیقی را از طیفی از اقدامات غیر-دارویی به اجرا درآمده در مراکز مراقبت طولانی-مدت فراهم می‌کند. این موارد ممکن است از بروز عفونت‌های SARS-CoV-2 و پیامدهای آن پیشگیری کنند. با این حال، به دلیل محدودیت در دسترسی به شواهد و طراحی و کیفیت مطالعات موجود، سطح قطعیت شواهد عمدتا پائین تا بسیار پائین است. بنابراین، اثرات واقعی مداخله ممکن است به میزان قابل توجهی متفاوت از موارد گزارش شده در اینجا باشند.
به‌طور کلی، انجام مطالعات بیشتری برای فراهم آوردن شواهد قوی‌تر در مورد تاثیر اقدامات غیر-دارویی مورد نیاز است، به ویژه در کشورهایی با درآمد پائین و متوسط و در زمینه پیامدهای احتمالی ناخواسته این اقدامات. تحقیقات آینده باید دلایل کمبود شواهد را به منظور هدایت اولویت‌های پژوهشی پاندمی در آینده بررسی کنند.
از اواخر سال 2019، COVID-19، ناشی از کروناویروس SARS-CoV-2 جدید، در سراسر جهان گسترش یافت. مراکز مراقبت طولانی-مدت به ویژه در معرض خطر بالای شیوع بیماری قرار دارند، و بار (burden) موربیدیتی و مورتالیتی آن میان ساکنین این مراکز بسیار زیاد است.
ارزیابی اثرات اقدامات غیر-دارویی اجرا شده در مراکز مراقبت طولانی-مدت به منظور پیشگیری یا کاهش انتقال عفونت SARS-CoV-2 میان ساکنین، کارکنان، و ملاقات کنندگان.
در 22 ژانویه 2021، پایگاه ثبت مطالعه COVID-19 کاکرین، منابع علمی جهانی COVID-19 در WHO مرتبط با بیماری کروناویروس، Web of Science، و CINAHL را جست‌وجو کردیم.
هم‌چنین جست‌وجوهای استنادی پس‌رو (backward citation) را از مرورهای موجود انجام دادیم.
مطالعات تجربی، شبه-تجربی، مشاهده‌ای و مدل‌سازی را در نظر گرفتیم که تاثیرات اقدامات انجام شده را در مراکز مراقبت طولانی-مدت، با هدف محافظت از ساکنین و کارکنان در برابر ابتلا به عفونت SARS-CoV-2 ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از عفونت‌ها، بستری شدن در بیمارستان و مرگ‌ومیر ناشی از COVID-19، آلودگی‌ها و شیوع بیماری در مراکز مراقبت طولانی-مدت، و عوارض جانبی آن‌ها بر سلامت افراد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین، خلاصه-مقالات و متون کامل را غربالگری کردند. یکی از نویسندگان مرور، استخراج داده‌ها، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و ارزیابی کیفیت مطالعه را انجام داد، و حداقل یک نویسنده دیگر دقت آن‌ها را بررسی کرد. ارزیابی خطر سوگیری و کیفیت مطالعه با استفاده از ابزار ROBINS‐I برای مطالعات کوهورت و سری-زمانی منقطع شده، چک‌لیست Joanna Briggs Institute (JBI) برای مطالعات مورد-شاهدی، و ابزار bespoke برای مطالعات مدل‌سازی انجام شدند. یافته‌ها را با رویکرد متمرکز بر جهت تاثیر مداخله، به صورت روایت‌گونه (narrative) سنتز کردیم. یک نویسنده مرور قطعیت شواهد را با رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کرد، و تیم نویسندگان به بحث درباره رتبه‌بندی آن‌ها پرداختند.
ما 11 مطالعه مشاهده‌ای و 11 مطالعه مدل‌سازی را در تجزیه‌وتحلیل وارد کردیم. تمام مطالعات در کشورهایی با درآمد بالا و ثروتمند انجام شدند.
اکثر مطالعات به مقایسه پیامدها در مراکز مراقبت طولانی-مدتی پرداختند که اقدامات مذکور را با سناریوهای پیش‌بینی شده یا مشاهده شده کنترل عفونت، بدون اندازه‌گیری (اما اغلب با اقدامات سطح پایه کنترل عفونت نیز در محل) اجرا کردند. چندین مطالعه مدل‌سازی سناریوهای مقایسه کننده بیشتری را مورد ارزیابی قرار دادند، مانند مقایسه نرخ بالاتر با نرخ پائین‌تر انجام تست.
تقریبا در تمام مطالعات مشاهده‌ای نگرانی‌های جدی در مورد خطر سوگیری و نگرانی‌های عمده یا مهم پیرامون کیفیت بسیاری از مطالعات مدل‌سازی وجود داشت. اکثر مطالعات مشاهده‌ای به اندازه کافی به کنترل عوامل مخدوش کننده نپرداختند. بسیاری از مطالعات مدل‌سازی از مفروضات نامناسبی در مورد ساختار و پارامترهای ورودی مدل‌ها استفاده کردند، و امکان ارزیابی کافی و مناسب عدم-قطعیت آن‌ها وجود نداشت.
به‌طور کلی، پنج حوزه مداخله را شناسایی کردیم، که هر کدام شامل تعدادی از اقدامات خاص بودند.
اجرای اقدامات نظارتی در زمان ورود به مراکز (4 مطالعه مشاهده‌ای؛ 4 مطالعه مدل‌سازی)
خود-محدود کردن کارکنان با ساکنین ممکن است تعداد عفونت‌ها، احتمال آلودگی مراکز، و تعداد مرگومیرها را کاهش دهد. اعمال قرنطینه برای بستری‌های جدید می‌تواند تعداد عفونت‌ها را کم کند. انجام آزمایش برای موارد پذیرش جدید و تشدید انجام تست برای ساکنین و کارکنان پس از بازگشت از تعطیلات ممکن است منجر به کاهش تعداد عفونت‌ها شوند، اما شواهد بسیار نامطمئن است. شواهد در مورد اینکه محدود کردن پذیرش ساکنین جدید تعداد عفونت‌ها را کاهش می‌دهد یا خیر بسیار مبهم است، اما این اقدام ممکن است احتمال آلودگی مراکز را به حداقل میزان خود برساند. اعمال محدودیت برای ملاقات کنندگان ممکن است تعداد عفونت‌ها و مرگومیرها را کاهش دهد. علاوه بر این، می‌تواند احتمال آلودگی مراکز نگهداری را افزایش دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن است. اصلا مشخص نیست که اعمال محدودیت‌ها بر روند ملاقات چگونه می‌تواند بر سلامت روانی ساکنین تاثیر منفی بگذارد.
اقدامات نظارتی بر تماس میان افراد و کاهش انتقال عفونت (6 مطالعه مشاهده‌ای؛ 2 مطالعه مدل‌سازی)
موانع پرستاری ممکن است تعداد عفونت‌ها و احتمال شیوع را افزایش دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن است. اقدامات چند-جزئی نظافت و بهداشت محیط می‌تواند تعداد عفونت‌ها را کاهش دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن است. مشخص نیست که اقدامات انجام شده برای کاهش تماس میان افراد چگونه بر احتمال شیوع بیماری تاثیر می‌گذارند. این اقدامات ممکن است تعداد عفونت‌ها را کاهش دهند، اما شواهد بسیار نامطمئن است. اجرای اقدامات بهداشت شخصی توانایی کاهش احتمال شیوع بیماری را دارد، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
استفاده از ماسک و تجهیزات محافظ شخصی ممکن است تعداد عفونت‌ها، احتمال شیوع بیماری، و تعداد مرگومیرها را کاهش دهند، اما شواهد بسیار نامطمئن است. گروه‌بندی ساکنین و کارکنان احتمالا تعداد عفونت‌ها را کاهش می‌دهد، اگرچه شواهد بسیار نامطمئن است. اعمال اقدامات چند-جزئی نظارت بر تماس‌ها و کاهش انتقال عفونت ممکن است احتمال شیوع بیماری را کاهش دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
اقدامات مراقبتی (2 مطالعه مشاهده‌ای؛ 6 مطالعه مدل‌سازی)
انجام روتین آزمایش برای ساکنین و کارکنان مراکز مراقبتی مستقل از اینکه نشانه‌ای را از بیماری نشان می‌دهند یا خیر، ممکن است تعداد عفونت‌ها را کاهش دهد. این اقدام ممکن است احتمال شیوع بیماری را کاهش دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن است. شواهد حاصل از یک مطالعه مشاهده‌ای نشان می‌دهد که اقدام مذکور می‌تواند نرخ بستری افراد را در بیمارستان کاهش دهد، در حالی که شواهد به دست آمده از یک مطالعه مدل‌سازی حاکی از آن است که این اقدام احتمالا میزان بستری شدن را در بیمارستان کاهش می‌دهد. هم‌چنین ممکن است تعداد موارد مرگ‌ومیر را بین ساکنین کاهش دهد، اما شواهد مربوط به مرگ‌ومیر میان کارکنان مبهم است.
انجام آزمایش مراقبتی بر اساس نشانه بروز داده شده ممکن است تعداد عفونت‌ها و احتمال شیوع بیماری را کاهش دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
اقدامات کنترل شیوع بیماری (4 مطالعه مشاهده‌ای؛ 3 مطالعه مدل‌سازی)
جدا کردن ساکنین یا کارکنان مراقبت کننده مبتلا یا غیر-مبتلا ممکن است تعداد عفونت‌ها را کاهش دهد. این اقدام می‌تواند منجر به کاهش احتمال شیوع بیماری و تعداد موارد مرگ‌ومیر شود، اما شواهد مربوط به مورد اخیر بسیار نامطمئن است. ایزوله کردن بیماران ممکن است تعداد عفونت‌ها و احتمال شیوع را کاهش دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن است.
اقدامات چند-جزئی (2 مطالعه مشاهده‌ای؛ 1 مطالعه مدل‌سازی)
ترکیبی از چندین اقدام کنترل عفونت، از جمله ترکیب‌های مختلفی از گروه‌های فوق، ممکن است تعداد عفونت‌ها و تعداد مرگومیرها را کاهش دهد، اما شواهد مربوط به مورد دوم بسیار نامطمئن است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.