Können nicht-medikamentöse Maßnahmen SARS-CoV-2-Infektionen in Alten- und Pflegeheimen verhindern oder vermindern?

Kernaussagen

• Nicht-medikamentöse Maßnahmen (z.B. Besuchsbeschränkungen oder regelmäßige Tests) könnten SARS-CoV-2-Infektionen(die COVID-19 verursachen) bei bei Bewohnern und Personal von Einrichtungen von Alten- und Pflegeheimen verhindern. Wir haben aber Bedenken hinsichtlich der Verlässlichkeit der Ergebnisse.

• Es werden mehr qualitativ hochwertige Studien hinsichtlich der Erfahrungen aus der Praxis benötigt.

• Außerdem sind weitere Untersuchungen über Maßnahmen in Einrichtungen erforderlich, in denen die meisten Bewohnern und Mitarbeiter bereits geimpft wurden sowie weitere Studien aus anderen Regionen als Nordamerika und Europa.

Was sind nicht-medikamentöse Maßnahmen?

Nicht-medikamentöse Maßnahmen sind Maßnahmen zur Vorbeugung oder Minimierung von Krankheiten ohne den Einsatz von Medikamenten, wie z. B. Impfstoffen. Dazu gehören die Regulation der Bewegungen und des Kontakts zwischen Personen, die Verwendung persönlicher Schutzausrüstung oder regelmäßige Testungen auf Infektionen.

SARS-CoV-2 ist hoch ansteckend. Ältere Menschen oder Menschen mit Behinderungen, die in Pflegeeinrichtungen (z.B. Senioren- oder Pflegeheime) leben, sind für eine Infektion besonders anfällig. Das kommt daher, dass sie in engem Kontakt mit anderen Bewohnern leben und engen Kontakt mit Pflegepersonal und Besuchern haben. Aufgrund ihres Alters und ihres Gesundheitszustands haben die Heimbewohnern oft ein erhöhtes Risiko, schwer an COVID-19 zu erkranken und an der Krankheit zu sterben.

Was wollten wir herausfinden?

Wir untersuchten, wie wirksam nicht-medikamentöse Maßnahmen darin sind, SARS-CoV-2 Infektionen unter Bewohnern und Personal von Alten- und Pflegeheimen zu verhindern und die Ausbreitung in diesen zu beschränken. Dabei interessierten wir uns für alle Arten von Pflegeeinrichtungen für Erwachsene, z. B. Senioren- und Altenpflegeheime und Pflegeeinrichtungen für Menschen mit Behinderungen.

Wie sind wir vorgegangen?

Wir suchten systematisch nach Studien, welche die Auswirkungen von nicht-medikamentösen Maßnahmen in in Alten- und Pflegeheime untersuchten. Um aufgenommen zu werden, mussten die Studien darüber berichten, wie viele Infektionen, Krankenhausaufenthalte oder Todesfälle die Maßnahmen bei Bewohnern oder Personal verhinderten, oder ob die Maßnahmen den Eintrag des Virus in die Einrichtung oder Ausbrüche innerhalb dieser Einrichtung verhinderten. Wir berücksichtigten alle Arten von Studien, einschließlich Beobachtungsstudien, die Daten aus der Praxis verwenden, und Modellierungsstudien, die auf Daten aus computergenerierten Simulationen und Annahmen zum Modell beruhen.

Was haben wir gefunden?

Wir identifizierten 22 Studien: 11 Beobachtungsstudien und 11 Modellierungsstudien. Alle Studien wurden in Nordamerika oder Europa durchgeführt.

In dem Review unterscheiden wir vier Haupttypen von Maßnahmen.

1. Maßnahmen, welche den Zugang zu den Einrichtungen regulieren und damit das Ziel verfolgen, den Eintrag des Virus durch Bewohner, Personal oder Besuchern zu verhindern. Zu diesen Maßnahmen gehörten eine freiwillige Selbstisolation des Personals mit den Bewohnern, Quarantäne oder Testung von Neuaufnahmen, Beschränkungen bei der Aufnahme neuer Bewohner und Zugangsbeschränkungen für Besucher.

2. Maßnahmen, welche Kontakte regulieren und das Risiko für Übertragungen reduzieren, um Ansteckungen und die Ausbreitung des Virus in den Einrichtungen vorzubeugen. Zu diesen Maßnahmen gehörten das Tragen von Masken oder anderer Schutzausrüstung, Abstandsregelungen, zusätzliche Reinigungs- und Hygienemaßnahmen, Regelungen, um Kontakte zwischen Bewohnern und zwischen Personal zu reduzieren sowie den Zusammenschluss von Bewohnern und Personal in feste Pflegegruppen und die Begrenzung des Kontakts zwischen diesen Gruppen.

3. Maßnahmen zur Erkennung von Infektionen und zur frühzeitigen Erkennung von Ausbrüchen. Zu diesen Maßnahmen gehörten die regelmäßige Testung von Bewohnern oder Personal, unabhängig von den Symptomen, sowie die Testung im Fall von COVID-19-typischen Krankheitssymptomen.

4. Maßnahmen zur Ausbruchsbekämpfung und -kontrolle, mit dem Ziel, die Konsequenzen eines Ausbruchs zu minimieren. Zu diesen Maßnahmen gehören die Isolierung infizierter Bewohner und die räumliche Trennung von infizierten und nicht-infizierten Bewohnern bzw. dem sie betreuenden Personal.

In einigen Studien wurde eine Kombination dieser Maßnahmen angewandt.

Hauptergebnisse

Maßnahmen, welche den Zugang zu den Einrichtungen regulieren (4 Beobachtungsstudien; 4 Modellierungsstudien)

Die meisten Studien zeigten, dass diese Maßnahmen von Nutzen waren, aber einzelne Studien beschrieben auch keine oder unerwünschte Wirkungen, wie z. B. Depressionen und Delirium bei Bewohnern durch Besuchsverbote.

Maßnahmen die Kontakte regulieren und das Übertragungsrisiko senken (6 Beobachtungsstudien; 2 Modellierungsstudien)

Einige Maßnahmen können von Vorteil sein, aber oft ist die Studienlage (Evidenz) sehr unsicher.

Maßnahmen zur Identifikation von Infektionen und Ausbrüchen (2 Beobachtungsstudien; 6 Modellierungsstudien)

Routinemäßige Testungen von Bewohnern und Personal könnten die Zahl von Infektionen, Krankenhausaufenthalten und Todesfällen unter den Bewohnern verringern. Die Evidenz für die Wirkungen hinsichtlich der Todesfälle beim Personal ist jedoch weniger eindeutig. Häufigere Testung, schnellere Verfügbarkeit der Testergebnisse und die Verwendung genauerer Tests haben Modellierungsstudien zufolge einen positiveren Effekt.

Maßnahmen zur Ausbruchsbekämpfung und -kontrolle (4 Beobachtungsstudien; 3 Modellierungsstudien)

Diese Maßnahmen könnten die Zahl von Infektionen und das Risiko von Krankheitsausbrüchen in Einrichtungen verringern, aber die Studienlage ist sehr unsicher.

Kombinierte Maßnahmen (2 Beobachtungsstudien; 1 Modellierungsstudien)

Eine Kombination verschiedener Maßnahmen könnte die Zahl der Infektionen und Todesfälle wirksam verringern.

Was sind die Limitationen der Ergebnisse?

Unser Vertrauen in diese Ergebnisse ist begrenzt. In vielen Studien wurden mathematische Vorhersagen und keine realen Daten verwendet. Wir können nicht absolut sicher sein, dass diese Modellannahmen korrekt sind. In den meisten Beobachtungsstudien wurden nicht die zuverlässigsten Methoden verwendet. Das bedeutet, dass wir nicht sicher sein können, dass die Maßnahme den Effekt verursacht hat, z. B. dass es das Testen von Bewohnern war, was die Zahl von Todesfällen verringert hat.

Wie aktuell ist diese Evidenz?

Dieser Review umfasst Studien, die bis zum 22. Januar 2021 veröffentlicht wurden.

Schlussfolgerungen der Autoren: 

Dieser systematischer Review bietet eine umfassende Strukturierungshilfe, Zusammenfassung und Bewertung einer Reihe verschiedener nicht-pharmakologischer Maßnahmen, die in stationären Pflegeeinrichtungen zum Schutz von Bewohnern und Personal eingesetzt wurden. Diese könnten SARS-CoV-2-Infektionen und deren Folgen vermeiden. Allerdings ist die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz überwiegend niedrig bis sehr niedrig, was auf die begrenzte Verfügbarkeit von Studien sowie auf den methodischen Aufbau und die Qualität der verfügbaren Studien zurückzuführen ist. Daher könnten die tatsächlichen Effekte erheblich von den hier berichteten abweichen.

Insgesamt werden mehr Studien benötigt, welche die Wirkung nicht-pharmakologischer Maßnahmen untersuchen. Insbesondere in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommensniveau und zu den möglichen unerwünschten Folgen dieser Maßnahmen. Künftige Forschungsarbeiten sollten die Gründe für die unzureichende Evidenzlage untersuchen, um die Prioritätensetzung in der Forschung für zukünftige Pandemien positiv zu beeinflussen.

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Hintergrund: 

Seit Ende 2019 verbreitet sich COVID-19, verursacht durch das neuartige Coronavirus SARS-CoV-2, weltweit. Stationäre Pflegeeinrichtungen haben ein besonders hohes Risiko für Ausbrüche der Infektionskrankheit. Gleichzeitig ist die Wahrscheinlichkeit, schwer zu erkranken oder an COVID-19 zu sterben, unter den Bewohnern dieser Einrichtungen sehr hoch.

Zielsetzungen: 

Analyse der Wirksamkeit von nicht-pharmakologischen Maßnahmen, die in stationären Pflegeeinrichtungen eingeführt wurden, um die Übertragung von SARS-CoV-2-Infektionen bei Bewohnern, Personal und Besuchern zu verhindern oder zumindest zu reduzieren.

Suchstrategie: 

Am 22. Januar 2021 führten wir die systematische Literatursuche in den Studienregistern Cochrane COVID-19 Study Register und WHO COVID-19 Global literature on coronavirus disease sowie den Datenbanken Web of Science und CINAHL durch.

Zusätzlich wurde eine rückwärts-gerichtete Literaturrecherche nach relevanten Referenzen bereits bestehender Reviews durchgeführt.

Auswahlkriterien: 

Berücksichtigt wurden experimentelle, quasi-experimentelle, Beobachtungs- und Modellierungsstudien, welche die Wirksamkeit von Maßnahmen untersuchten, die in Einrichtungen der stationären Langzeitpflege zum Schutz von Bewohnern und Personal vor SARS-CoV-2-Infektionen eingeführt wurden. Primäre Endpunkte waren die Anzahl von SARS-CoV-2 Infektionen, Krankenhausaufenthalten, Todesfällen aufgrund von COVID-19, Kontaminationen und Ausbrüche in stationären Pflegeeinrichtungen und unerwünschte gesundheitliche Auswirkungen der Maßnahmen.

Datensammlung und ‐analyse: 

Zwei Personen überprüften unabhängig voneinander die Einschlussfähigkeit der Studien auf Basis von Titel, Zusammenfassungen und Volltext. Eine Person führte die Datenextraktion, die Bewertung des Risikos für Bias und die Qualitätsbewertung durch. Mindestens eine weitere Person überprüfte deren Richtigkeit. Die Bewertung der Studienqualität einschließlich des Risikos für Bias erfolgte bei Kohorten- und Zeitreihenstudien mit dem ROBINS-I-Tool, bei Fall-Kontroll-Studien mit der Checkliste des Joanna Briggs Institute (JBI) und bei Modellierungsstudien mit einem selbst entwickelten Ansatz. Die Ergebnisse wurden narrativ zusammengefasst, wobei der Fokus auf der Wirkungsrichtung lag. Jeweils eine Person bewertete die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz mittels GRADE, wobei das Autorenteam die Bewertungen kritisch diskutierte.

Hauptergebnisse: 

Es wurden 11 Beobachtungsstudien und 11 Modellierungsstudien in die Analyse eingeschlossen. Alle Studien wurden in Ländern mit hohem Einkommensniveau durchgeführt.

In den meisten Studien wurden Einrichtungen, in denen Schutzmaßnahmen implementiert wurden, mit Einrichtungen ohne spezifische Schutzmaßnahmen verglichen, die nicht über grundlegende Basisinfektionsschutzmaßnahmen hinausgingen. Mehrere Modellierungsstudien untersuchten zudem weitere Szenarien, wie z.B. den Vergleich über die Auswirkungen von höheren und niedrigeren Testraten.

Bei fast allen Beobachtungsstudien gab es deutliche Bedenken hinsichtlich des Risikos für Bias bei den Ergebnissen, und bei vielen Modellierungsstudien bestanden deutliche oder kritische Bedenken hinsichtlich der Qualität. In den meisten Beobachtungsstudien wurde das Risiko von Störfaktoren nicht adäquat kontrolliert. Viele Modellierungsstudien verwendeten unangemessene Annahmen über die Struktur und die Parameter der Modelle und versäumten es, die Unsicherheit in den Modellen angemessen zu reflektieren.

Insgesamt wurden fünf Gruppen von Interventionen identifiziert, welche jeweils eine Reihe spezifischer Maßnahmen umfassen.

Maßnahmen die den Zugang regulieren (4 Beobachtungsstudien; 4 Modellierungsstudien)
Die Maßnahme einer freiwillige Selbstisolation von Personal zusammen mit den Bewohnern könnte die Zahl von Infektionen, die Wahrscheinlichkeit einer Kontamination der Einrichtung und die Zahl der Todesfälle durch COVID-19 verringern. Eine Quarantäne von Neuaufnahmen könnte die Zahl von Infektionen verringern. Die Testung auf SARS-CoV-2 von Neuaufnahmen und eine intensivierte Testung von Bewohnern und Personal nach Feiertagen könnten die Zahl von Infektionen verringern, aber die Evidenz ist sehr unsicher. Die Evidenz dahingehend, dass die Beschränkung der Aufnahme neuer Bewohner die Zahl von Infektionen verringert, ist ebenfalls unsicher. Die Maßnahme könnte jedoch die Wahrscheinlichkeit einer Kontamination der Einrichtung verringern. Besuchsbeschränkungen könnten die Zahl von Infektionen und Todesfälle verringern. Darüber hinaus könnte sie die Wahrscheinlichkeit einer Kontamination der Einrichtung erhöhen, aber die Evidenz ist sehr unsicher. Es ist zudem sehr ungewiss, wie sich Besuchsbeschränkungen auf die psychische Gesundheit der Bewohner auswirken können.

Maßnahmen die Kontakte regulieren und das Übertragungsrisiko senken (6 Beobachtungsstudien; 2 Modellierungsstudien)
So genanntes Barrier Nursing könnte die Zahl von Infektionen und die Wahrscheinlichkeit von Krankheitsausbrüchen erhöhen, jedoch ist die Evidenz hierzu sehr unsicher. Eine Kombination aus Reinigungs- und Hygienemaßnahmen könnten die Zahl von Infektionen verringern, die Evidenz ist jedoch sehr unsicher. Es ist ungewiss, wie sich Maßnahmen zur Kontaktreduzierung auf die Wahrscheinlichkeit von Ausbrüchen auswirken. Möglicherweise verringern sich durch diese Maßnahmen die Zahl von Infektionen, jedoch ist die Evidenzlage sehr unsicher. Persönliche Hygienemaßnahmen könnten die Wahrscheinlichkeit von Ausbrüchen verringern, aber auch hier ist die Evidenzlage ist sehr unsicher.
Das Tragen von Masken und persönlicher Schutzausrüstung könnte die Zahl von Infektionen, die Wahrscheinlichkeit von Krankheitsausbrüchen und die Zahl von Todesfällen verringern, doch ist die Evidenzlage sehr unsicher. Die Bildung von festen und nach außen abgeschlossenen Kohorten von Bewohnern und Personal könnte die Zahl von Infektionen verringern, allerdings ist die Evidenzlage sehr unsicher. Eine Kombination von verschiedenen kontaktregulierenden und die Übertragungswahrscheinlichkeit reduzierenden Maßnahmen könnten die Wahrscheinlichkeit von Ausbrüchen verringern, doch ist die Evidenz sehr unsicher.

Maßnahmen zur Identifikation von Infektionen und Ausbrüchen (2 Beobachtungsstudien; 6 Modellierungsstudien)
Die routinemäßige Testung von Bewohnern und Personal unabhängig davon, ob diese Symptome aufweisen oder nicht, könnte die Zahl von Infektionen verringern. Die Maßnahme könnte auch die Wahrscheinlichkeit von Ausbrüchen verringern, aber die Evidenz hierfür ist sehr unsicher. Die Evidenz basierend auf einer Beobachtungsstudie deutet darauf hin, dass die Maßnahme die Zahl der Krankenhausaufenthalte verringern könnte, während die Evidenz basierend auf einer Modellierungsstudie darauf hindeutet, dass sie dies wahrscheinlich verringert. Diese Maßnahme könnte die Zahl der Todesfälle unter den Bewohnern verringern, jedoch ist die Evidenz für die Wirksamkeit bezüglich der Todesfälle unter dem Personal unklar.
Eine regelmäßige Testung im Falle von Krankheitssymptomen könnte die Zahl von Infektionen und die Wahrscheinlichkeit von Ausbrüchen verringern, aber die Evidenz ist sehr unsicher.

Maßnahmen zur Kontrolle von Krankheitsausbrüchen (4 Beobachtungsstudien; 3 Modellierungsstudien)
Die räumliche Trennung von infizierten und nicht infizierten Bewohnern bzw. dem sie betreuenden Personal in unterschiedliche Bereiche könnte die Zahl von Infektionen verringern. Die Maßnahme könnte die Wahrscheinlichkeit von Ausbrüchen und die Zahl von Todesfällen verringern, jedoch ist die Evidenzlage für Letzteres sehr unsicher. Die Isolierung von Fällen könnte die Zahl von Infektionen und die Wahrscheinlichkeit von Ausbrüchen verringern, doch auch hier ist die Evidenzlage sehr unsicher.

Kombination mehrerer verschiedener Maßnahmen (2 Beobachtungsstudien; 1 Modellierungsstudie)
Eine Kombination mehrerer Maßnahmen zur Infektionskontrolle, einschließlich verschiedener Kombinationen der oben genannten Kategorien, könnte die Zahl von Infektionen und die Zahl von Todesfällen verringern, jedoch ist die Evidenz für Letzteres sehr unsicher.

Übersetzung: 

J. Stratil, freigegeben durch Cochrane Deutschland

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