پیشینه
خطر تشکیل لخته‌های خونی در افراد مبتلا به سرطان خون بالا است، به خصوص در افراد مبتلا به مالتیپل میلوما (multiple myeloma)، سرطانی که در سلول‌های پلاسما، نوعی گلبول سفید خون شروع می‌شود. لنالیدومید (Lenalidomide)، پومالیدومید (pomalidomide) و تالیدومید (thalidomide) درمان‌های شایع برای مالتیپل میلوما هستند که نشان داده شده در ترکیب با دیگر عوامل شیمی‌درمانی، خطر تشکیل لخته‌های خونی را افزایش می‌دهند.
ویژگی‌های مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی علمی را برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی جست‌وجو کردیم که به بررسی تاثیرات مصرف رقیق کننده‌های خون مختلف بر تشکیل لخته‌های خونی در افراد مبتلا به مالتیپل میلوما پرداختند که عوامل تعدیل‌کننده سیستم ایمنی (لنالیدومید، پومالیدومید، و/یا تالیدومید) دریافت می‌کردند. این مطالعات بقای بیمار، تشکیل لخته‌های خونی در اندام‌ها یا در ریه‌ها، و/یا خونریزی را بررسی کردند. شواهد تا 14 جون 2021 به‌روز است.
نتایج کلیدی
چهار مطالعه را با مجموع 1042 فرد مبتلا به مالتیپل میلوما وارد کردیم. مطالعات وارد شده مقایسه‌های زیر را انجام دادند: آسپرین (داروی خوراکی که برای پیشگیری از لخته شدن خون استفاده می‌شود) با آنتاگونیست ویتامین K (یا به اختصار vitamin K antagonist; VKA) (رقیق کننده خون خوراکی) (یک مطالعه)؛ آسپرین با هپارین با وزن مولکولی پائین (low molecular weight heparin; LMWH) (رقیق کننده خون تزریقی) (دو مطالعه)؛ VKA با LMWH (یک مطالعه)؛ و آسپرین با آنتی‌کوآگولانت‌های مستقیم خوراکی (رقیق کننده خون خوراکی) (دو مطالعه). در افراد مبتلا به مالتیپل میلوما و تحت درمان با تالیدومید، داده‌ها، پاسخ روشنی را در مورد تاثیر مقایسه‌ای این داروها بر همه پیامدهای مورد مطالعه (مرگ‌ومیر، لخته شدن خون، خونریزی) ارائه نمی‌دهند.
قطعیت شواهد
هنگام مقایسه آسپرین با VKA، آسپرین با LMWH، یا VKA با LMWH، سطح قطعیت شواهد برای همه پیامدهای مورد مطالعه (مرگ‌ومیر، لخته شدن خون در اندام‌ها یا ریه، و خونریزی) بسیار پائین بود. هنگام مقایسه آسپرین با آنتی‌کوآگولانت‌های مستقیم خوراکی، سطح قطعیت شواهد برای همه پیامدهای مورد نظر (مرگ‌ومیر، لخته شدن خون در اندام‌ها یا ریه، و خونریزی) بسیار پائین بود.
یادداشت سردبیری: این یک مرور سیستماتیک پویا (living systematic review) است. مرورهای سیستماتیک پویا، یک رویکرد جدید برای به‌روز کردن مرور هستند، که در آن مطالعه به‌طور مداوم به‌روز شده، و شواهد مرتبط جدید به محض در دسترس قرار گرفتن، در آن ادغام می‌شوند. لطفا برای بررسی وضعیت فعلی این مرور به بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین مراجعه کنید.
قطعیت شواهد موجود برای تاثیرات مقایسه‌ای ASA؛ VKA؛ LMWH، و DOAC بر مورتالیتی به هر علتی، DVT؛ PE یا خونریزی در سطح پائین یا بسیار پائین بود. در تجویز عوامل آنتی‌ترومبوتیک برای افراد مبتلا به مالتیپل میلوما، می‌بایست بین مزایای احتمالی کاهش عوارض ترومبوآمبولی و مضرات احتمالی و بار (burden) آنتی‌کوآگولانت‌ها موازنه برقرار کرد.
یادداشت سردبیری: این یک مرور سیستماتیک پویا (living systematic review) است. مرورهای سیستماتیک پویا، یک رویکرد جدید برای به‌روز کردن مرور هستند، که در آن مطالعه به‌طور مداوم به‌روز شده، و شواهد مرتبط جدید به محض در دسترس قرار گرفتن، در آن ادغام می‌شوند. لطفا برای بررسی وضعیت فعلی این مرور به بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین مراجعه کنید.
مالتیپل میلوما (multiple myeloma) یک اختلال بدخیم سلول‌های پلاسما است که با حضور سلول‌های کلونال پلاسما تشخیص داده شده و باعث آسیب اندام‌های انتهایی مانند نارسایی کلیوی، ضایعات لیتیک استخوان، هیپرکلسمی و/یا کم‌خونی می‌شود. افراد مبتلا به این بیماری با عوامل تعدیل‌کننده سیستم ایمنی از جمله لنالیدومید (lenalidomide)، پومالیدومید (pomalidomide)، و تالیدومید (thalidomide) درمان می‌شوند. مالتیپل میلوما با افزایش خطر ترومبوآمبولی همراه است، که به نظر می‌رسد در افراد دریافت‌کننده عوامل تعدیل‌کننده سیستم ایمنی، افزایش می‌یابد.
(1) مرور سیستماتیک شواهد مربوط به اثربخشی و بی‌خطری (safety) نسبی آسپرین، آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی، یا آنتی‌کوآگولانت‌های تزریقی در بیماران سرپایی مبتلا به مالتیپل میلوما که عوامل تعدیل‌کننده سیستم ایمنی دریافت می‌کنند و از طرف دیگر هیچ اندیکاسیون درمانی استاندارد یا پروفیلاکتیک برای دریافت آنتی‌کوآگولاسیون ندارند.
(2) حفظ این مرور به عنوان یک مرور سیستماتیک پویا (living systematic review) با انجام مداوم جست‌وجوها و ترکیب مطالعات تازه شناسایی شده.
جست‌وجوی جامعی را در منابع علمی انجام دادیم که شامل (1) جست‌وجوی عمده الکترونیکی (14 جون 2021) در بانک‌های اطلاعاتی زیر است: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE از طریق Ovid، و Embase از طریق Ovid؛ (2) جست‌وجوی دستی در خلاصه مقالات کنفرانس‌ها؛ (3) بررسی فهرست منابع مطالعات وارد شده؛ و (4) جست‌وجو در پایگاه‌های ثبت کارآزمایی برای یافتن مطالعات در حال انجام. به عنوان بخشی از رویکرد مرور سیستماتیک پویا، در حال اجرای جست‌وجوهای مستمر هستیم، و شواهد جدید پس از شناسایی بلافاصله در آن ادغام خواهند شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که مزایا و مضرات مصرف آنتی‌کوآگولانت‌های خوراکی را مانند آنتاگونیست ویتامین K (یا vitamin K antagonist; VKA) و آنتی‌کوآگولانت‌های مستقیم خوراکی (direct oral anticoagulants; DOAC)، عوامل آنتی پلاکت مانند آسپرین (aspirin; ASA) و آنتی‌کوآگولانت‌های تزریقی مانند هپارین با وزن مولکولی پائین ( low molecular weight heparin; LMWH) را در بیماران سرپایی مبتلا به مالتیپل میلوما که عوامل تعدیل‌کننده ایمنی دریافت می‌کنند، ارزیابی کردند.
با استفاده از یک فرم استاندارد شده، داده‌ها را در دو نسخه درباره طراحی مطالعه، شرکت‌کنندگان، مداخلات، پیامدهای مورد نظر، و خطر سوگیری (bias) استخراج کردیم. پیامدهای مورد نظر شامل مورتالیتی به هر علتی، ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis; DVT) علامت‌دار، آمبولی ریوی (pulmonary embolism; PE)، خونریزی شدید، و خونریزی خفیف بودند. برای هر پیامد، خطر نسبی (RR) را با 95% فاصله اطمینان (CI) و تفاوت خطر (risk difference; RD) را با 95% CI محاسبه کردیم. سپس به ارزیابی قطعیت شواهد در سطح هر پیامد با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) (GRADE Handbook) پرداختیم.
تعداد 1015 استناد را شناسایی کرده و 11 مقاله گزارش شده را از چهار RCT وارد کردیم که 1042 شرکت‌کننده را به کار گرفتند. مطالعات وارد شده مقایسه‌های زیر را انجام دادند: ASA در برابر VKA (یک مطالعه)؛ ASA در برابر LMWH (دو مطالعه)؛ VKA در برابر LMWH (یک مطالعه)؛ و ASA در برابر DOAC (دو مطالعه، یکی از آنها به صورت چکیده بود).
ASA در برابر VKA
یک RCT به مقایسه ASA با VKA در شش ماه پیگیری پرداخت. داده‌های موجود، تاثیر مفید یا مضری را از ASA نسبت به VKA بر مورتالیتی به هر علتی (RR: 3.00؛ 95% CI؛ 0.12 تا 73.24؛ RD؛ 2 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 1 مورد کمتر تا 72 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، DVT علامت‌دار (RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.24 تا 1.33؛ RD؛ 27 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 48 مورد کمتر تا 21 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ PE (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.25 تا 3.95؛ RD؛ 0 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 14 مورد کمتر تا 54 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، خونریزی شدید (RR: 7.00؛ 95% CI؛ 0.36 تا 134.72؛ RD؛ 6 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 1 مورد کمتر تا 134 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ و خونریزی خفیف (RR: 6.00؛ 95% CI؛ 0.73 تا 49.43؛ RD؛ 23 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 1 مورد کمتر تا 220 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) تائید یا رد نکردند.
یک RCT به مقایسه ASA با VKA در دو سال پیگیری پرداخت. داده‌های موجود، تاثیر مفید یا مضری را از ASA نسبت به VKA بر مورتالیتی به هر علتی (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.05 تا 5.47؛ RD؛ 5 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 9 مورد کمتر تا 41 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ DVT علامت‌دار (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.35 تا 1.44؛ RD؛ 22 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 50 مورد کمتر تا 34 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ و PE (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.25 تا 3.95؛ RD؛ 0 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 14 مورد کمتر تا 54 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) تائید یا رد نکردند.
ASA در برابر LMWH
دو RCT به مقایسه ASA با LMWH در شش ماه پیگیری پرداختند. داده‌های تجمیع شده، تاثیر مفید یا مضری را از ASA نسبت به LMWH بر مورتالیتی به هر علتی (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.06 تا 15.81؛ RD؛ 0 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 2 مورد کمتر تا 38 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، DVT علامت‌دار (RR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.49 تا 3.08؛ RD؛ 5 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 11 مورد کمتر تا 43 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ PE (RR: 7.71؛ 95% CI؛ 0.97 تا 61.44؛ RD؛ 7 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 0 مورد کمتر تا 60 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، خونریزی شدید (RR: 6.97؛ 95% CI؛ 0.36 تا 134.11؛ RD؛ 6 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 1 مورد کمتر تا 133 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا خونریزی خفیف (RR: 1.42؛ 95% CI؛ 0.35 تا 5.78؛ RD؛ 4 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 7 مورد کمتر تا 50 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) تائید یا رد نکردند.
یک RCT به مقایسه ASA با LMWH در دو سال پیگیری پرداخت. داده‌های تجمیع شده، تاثیر مفید یا مضری را از ASA نسبت به LMWH بر مورتالیتی به هر علتی (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.06 تا 15.89؛ RD؛ 0 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 4 مورد کمتر تا 68 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، DVT علامت‌دار (RR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.53 تا 2.72؛ RD؛ 9 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 21 مورد کمتر تا 78 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و PE (RR: 9.00؛ 95% CI؛ 0.49 تا 166.17؛ RD؛ 8 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 1 مورد کمتر تا 165 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) تائید یا رد نکردند.
VKA در برابر LMWH
یک RCT به مقایسه VKA با LMWH در شش ماه پیگیری پرداخت. داده‌های موجود، تاثیر مفید یا مضری را از VKA نسبت به LMWH بر مورتالیتی به هر علتی (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 8.10؛ RD؛ 3 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 5 مورد کمتر تا 32 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، DVT علامت‌دار (RR: 2.32؛ 95% CI؛ 0.91 تا 5.93؛ RD؛ 36 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 2 مورد کمتر تا 135 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ PE (RR: 8.96؛ 95% CI؛ 0.49 تا 165.42؛ RD؛ 8 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 1 مورد کمتر تا 164 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، و خونریزی خفیف (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.03 تا 3.17؛ RD؛ 9 مورد کمتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 13 مورد کمتر تا 30 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) تائید یا رد نکردند. این مطالعه گزارش داد که خونریزی شدید در هیچ یک از بازوها رخ نداد.
یک RCT به مقایسه VKA با LMWH در دو سال پیگیری پرداخت. داده‌های موجود، تاثیر مفید یا مضری را از VKA نسبت به LMWH بر مورتالیتی به هر علتی (RR: 2.00؛ 95% CI؛ 0.18 تا 21.90؛ RD؛ 5 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 4 مورد کمتر تا 95 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، DVT علامت‌دار (RR: 1.70؛ 95% CI؛ 0.80 تا 3.63؛ RD؛ 32 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 9 مورد کمتر تا 120 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و PE (RR: 9.00؛ 95% CI؛ 0.49 تا 166.17؛ RD؛ 8 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 1 مورد کمتر تا 165 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) تائید یا رد نکردند.
ASA در برابر DOAC
یک RCT به مقایسه ASA با DOAC در شش ماه پیگیری پرداخت. داده‌های موجود، تاثیر مفید یا مضری را از ASA نسبت به DOAC بر DVT؛ PE، و خونریزی شدید و خونریزی خفیف تائید یا رد نکردند (خونریزی خفیف: RR: 5.00؛ 95% CI؛ 0.31 تا 79.94؛ RD؛ 4 مورد بیشتر در هر 1000 نفر؛ 95% CI؛ 1 مورد کمتر تا 79 مورد بیشتر؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). این مطالعه گزارش داد که DVT؛ PE، یا خونریزی شدید در هیچ یک از بازوها رخ ندادند. در متاآنالیزی که شامل مطالعه منتشر شده به صورت چکیده بود، این نتایج تغییری را نشان ندادند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.