پیام‌های کلیدی
- کاهش تعداد داروهای آنتی‌سایکوتیک ممکن است با خروج زودهنگام شرکت‌کنندگان از مطالعه، به ویژه به دلیل عدم اثربخشی درمان، همراه باشد.
- تعداد کم مطالعات و شرکت‌کنندگان به ما اجازه نمی‌دهند که نتیجه‌گیری‌های قوی داشته باشیم.
مقدمه
اسکیزوفرنی، یک بیماری روانی جدی است. افراد مبتلا به این وضعیت در تمایز میان افکار، باورها و عقاید خود از واقعیت، ناموفق هستند. به عنوان مثال، آنها ممکن است صداهایی را در سر خود بشنوند، و احساس کنند که کسی واقعا با آنها صحبت می‌کند. این بیماری عمدتا با داروهایی به نام آنتی‌سایکوتیک‌ها درمان می‌شود. به افراد مبتلا به اسکیزوفرنی برای دستیابی به یک درمان موثر، اغلب درمان با بیش از یک داروی آنتی‌سایکوتیک پیشنهاد می‌شود. استفاده از داروهای آنتی‌سایکوتیک با بروز عوارض جانبی مرتبط است و آنتی‌سایکوتیک‌های مختلف می‌توانند با هم تداخل داشته و عوارض جانبی را وخیم‌تر کنند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم دریابیم که کاهش تعداد داروهای آنتی‌سایکوتیک مصرفی، بهتر از حفظ همان تعداد داروهای آنتی‌سایکوتیک موجب بهبودی بیمار می‌شود یا خیر:
- کیفیت زندگی
- تعداد شرکت‌کنندگانی که مجدد در بیمارستان بستری شدند
- تعداد شرکت‌کنندگانی که به دلیل بروز عوارض جانبی مطالعه را زودتر از موعد ترک کردند
- عملکرد روزانه بیمار
- عود بیماری
- تعداد شرکت‌کنندگانی که مطالعه را به هر دلیلی زودهنگام ترک کردند
- تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا به حداقل یک عارضه جانبی.
ما چه کردیم؟
به دنبال مطالعاتی بودیم که کاهش تعداد داروهای آنتی‌سایکوتیک را در مقایسه با حفظ همان تعداد داروهای آنتی‌سایکوتیک، در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی بررسی کردند.
نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های مطالعه و حجم نمونه مطالعات رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
پنج مطالعه را یافتیم که شامل 319 شرکت‌کننده مبتلا به اسکیزوفرنی بودند. آنها بین سه ماه و یک سال به طول انجامیدند. مطالعات مذکور در کانادا، ژاپن، فنلاند و دو مورد در ایالات متحده انجام و همه توسط موسسات دولتی حمایت شدند.
ما دریافتیم که کاهش تعداد داروهای آنتی‌سایکوتیک ممکن است تعداد شرکت‌کنندگانی را که مطالعه را زودتر ترک می‌کنند، افزایش دهد، به ویژه به این دلیل که درمان به خوبی جواب نداده باشد.
هیچ تفاوتی را در میزان بستری مجدد در بیمارستان، ترک زودهنگام مطالعه به دلیل بروز عوارض جانبی، عملکرد و تعداد شرکت‌کنندگان دچار حداقل یک عارضه جانبی نیافتیم، اما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم.
هیچ داده‌ای را در مورد کیفیت زندگی و عود بیماری به دست نیاوردیم.
محدودیت‌های شواهد چیست؟
به شواهد مطمئن نیستیم، زیرا ممکن است افرادی که در این مطالعات شرکت کردند از درمان‌های دریافتی آگاه بوده باشند. همه مطالعات اطلاعاتی را درباره تمام مواردی که در جست‌و‌جوی آنها بودیم، ارائه نکردند. علاوه بر این، مطالعات کافی برای اطمینان در مورد نتایج پیامدهای ما وجود نداشت، و مطالعات کوچک بودند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا فوریه 2021 به‌روز است.
این مرور، آخرین شواهد را در مورد ادامه درمان چند دارویی در مقایسه با کاهش درمان چند دارویی خلاصه می‌کند. نتایج ما نشان می‌دهند که ادامه درمان چند دارویی ممکن است با تعداد کمتر شرکت‌کنندگانی همراه باشد که مطالعه را به خصوص به دلیل عدم اثربخشی، زودهنگام ترک می‌کنند. با این حال، شواهد با قطعیت پائین و بسیار پائین بوده و آنالیز داده‌ها فقط بر اساس مطالعات اندکی انجام شدند، به‌طوری که نمی‌توان بر اساس نتایج مرور حاضر، نتیجه‌گیری قوی داشت.
برای بررسی این موضوع مهم، به انجام RCTهایی با کیفیت بالا نیاز است.
در عملکرد بالینی، داروهای آنتی‌سایکوتیک مختلفی را می‌توان در درمان افراد مبتلا به اسکیزوفرنی ترکیب کرد (درمان چند دارویی (polypharmacy)) هدف این استراتژی، افزایش اثربخشی درمان است، اما ممکن است عوارض جانبی ناشی از تداخلات دارو-دارو را نیز افزایش دهد. کاهش تعداد دارو در درمان چند دارویی، با قطع یک یا چند داروی آنتی‌سایکوتیک، ممکن است این مشکل را کاهش دهد، اما برای حفظ اثربخشی درمانی، این کار باید با دقت انجام گیرد.
ارزیابی تاثیرات و بی‌خطری (safety) کاهش تعداد دارو در درمان چند دارویی آنتی‌سایکوتیک در مقایسه با نگهداری افراد مبتلا به اسکیزوفرنی روی همان تعداد داروی آنتی‌سایکوتیک.
در 10 فوریه 2021، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های مبتنی بر مطالعه گروه اسکیزوفرنی در کاکرین را جست‌وجو کردیم، که بر اساس CENTRAL؛ CINAHL؛ ClinicalTrials.Gov؛ Embase؛ ISRCTN؛ MEDLINE؛ PsycINFO؛ PubMed و WHO ICTRP هستند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که کاهش تعداد داروهای آنتی‌سایکوتیک‌ها را با ادامه همان تعداد فعلی داروهای آنتی‌سایکوتیک مقایسه کردند. بزرگسالان مبتلا به اسکیزوفرنی یا اختلالات مرتبط را وارد کردیم که بیش از یک داروی آنتی‌سایکوتیک دریافت کرده و در درمان فعلی‌شان تثبیت شده بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، همه منابع شناسایی شده و همه مقالات کامل را برای گنجاندن، غربالگری کردند. در صورت نیاز به اطلاعات بیشتر، با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده، خطر سوگیری (bias) را با استفاده از RoB2 ارزیابی کرده، و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: کیفیت زندگی بر اساس تعدادی از شرکت‌کنندگان که تغییرات مهم بالینی را در کیفیت زندگی خود نشان دادند؛ استفاده از خدمات بر اساس تعداد شرکت‌کنندگانی که مجددا در بیمارستان بستری شدند و عوارض جانبی ارزیابی‌شده بر اساس تعدادی از شرکت‌کنندگان که به دلیل عوارض جانبی، مطالعه را زودهنگام ترک کردند.
پنج RCT را با 319 شرکت‌کننده وارد کردیم. طول دوره انجام مطالعه، از سه ماه تا یک سال متغیر بود. همه مطالعات، ادامه درمان چند دارویی را با مصرف دو داروی آنتی‌سایکوتیک، با استراتژی کاستن از تعداد داروها به یک داروی آنتی‌سایکوتیک، مقایسه کردند.
خطر سوگیری نتایج را همراه با نگرانی یا در معرض خطر بالای سوگیری ارزیابی کردیم.
تعداد کمتری از شرکت‌کنندگان در گروه ادامه سیاست چند دارویی مطالعه را به هر دلیلی زودهنگام ترک کردند (خطر نسبی (RR): 0.44؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.29 تا 0.68؛ I2 = 0%؛ 5 RCT؛ n = 319؛ شواهد با قطعیت پائین)، و تعداد کمتری از شرکت‌کنندگان در این گروه به دلیل عدم اثربخشی درمان، مطالعه را زودهنگام ترک کردند (RR: 0.21؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.65؛ I2 = 0%؛ 3 RCT؛ n = 201).
ادامه درمان چند دارویی، منجر به بروز نشانه‌های منفی شدیدتری شد (MD: 3.30؛ 95% CI؛ 1.51 تا 5.09؛ 1 RCT؛ n = 35).
تفاوت بارزی میان کاهش مصرف چند دارویی و ادامه مصرف چند دارویی در میزان بستری مجدد در بیمارستان، ترک زودهنگام مطالعه به دلیل بروز عوارض جانبی، عملکرد، وضعیت کلی، وضعیت عمومی روانی و نشانه‌های مثبت، تعداد شرکت‌کنندگان با حداقل یک عارضه جانبی، افزایش وزن و دیگر عوارض جانبی خاص، مورتالیتی و وضعیت شناختی وجود نداشت.
سطح قطعیت شواهد را میان پیامدهای اندازه‌گیری شده، بسیار پائین یا پائین ارزیابی کردیم.
هیچ مطالعه‌ای کیفیت زندگی، روزهای بستری در بیمارستان، عود، نشانه‌های افسردگی، وضعیت رفتاری و رضایت درمانی را گزارش نکرد.
به دلیل کمبود داده‌ها، انجام برخی از آنالیزهای برنامه‌ریزی شده حساسیت (sensitivity)، از جمله کنترل افزایش دوز داروی آنتی‌سایکوتیک باقی‌مانده، ممکن نشد. در نتیجه، نمی‌دانیم که نتایج مشاهده شده تحت تاثیر تعدیل دوز ترکیب آنتی‌سایکوتیک باقی‌مانده قرار داشت یا خیر.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.