نقش مداخلات در مدیریت درمانی کودکان و نوجوانان خود-آزار

منابع علمی بین‌المللی را پیرامون کارآزمایی‌های درمانی مداخلات روانی‌اجتماعی، فارماکولوژیکی (دارویی)، و ترکیبات طبیعی (مکمل‌‌های غذایی) در این زمینه مرور کردیم. در مجموع 17 کارآزمایی شناسایی شدند که با معیارهای ورود ما مطابقت داشتند. شواهد اندکی درباره تاثیرات مفید روان‌درمانی مبتنی بر درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT) فردی، درمان مبتنی بر ذهن‌گرایی برای نوجوانان (mentalisation-based therapy for adolescents; MBT-A)، روان‌درمانی مبتنی بر گروه، رویکردهای تقویت شده ارزیابی، رویکردهای تقویت پایبندی، مداخلات خانواده، یا مداخلات برقراری تماس از راه دور وجود دارد. شواهدی از اثربخشی رفتار درمانی مناظره‌ای (dialectical behaviour therapy; DBT-A) برای نوجوانان در دست است. با این حال، کارآزمایی‌های کمی انجام شده و آنها هم عموما کوچک هستند، به این معنی که تاثیرات مفید احتمالی برخی از این درمان‌ها را نمی‌توان منتفی دانست.

چرا این مرور مهم است؟

خود-آزاری (self-harm; SH)، که شامل مصرف بیش از حد مواد مخدر و صدمه زدن به خود به صورت عمدی است، یک مشکل عمده در بسیاری از کشورها بوده و به شدت با خطر خودکشی مرتبط است. بنابراین پیشرفت درمان‌های موثر برای بیماران خود-آزار مهم است. استفاده از مداخلات در مدیریت SH در کودکان و نوجوانان افزایش یافته است. بنابراین ارزیابی شواهد برای اثربخشی آنها مهم است.

چه کسانی به این مرور علاقمند خواهند بود؟

مدیران اجرایی بیمارستان (برای مثال ارائه ‌دهندگان خدمات)، سیاست‌گذاران سلامت و پرداخت‌ کنندگان شخص ثالث (برای مثال بیمه‌کنندگان)، پزشکانی که با بیماران مبتلا به خود-آزاری سر و کار دارند، خود بیماران و بستگان آنها.

هدف این مرور پاسخ به چه سوالاتی است؟

این مرور، یک به‌روزرسانی از مرور قبلی کاکرین در سال 2015 است که شواهد اندکی را درباره تاثیرات مفید مداخلات برای خود-آزاری در کودکان و نوجوانان یافت. این به‌روزرسانی با هدف بررسی بیشتر شواهد مربوط به اثربخشی مداخلات در کودکان و نوجوانان مبتلا به SH، با محدوده وسیع‌تری از پیامدها انجام شد.

چه مطالعاتی در این مرور وارد شدند؟

مطالعاتی وارد این مرور شدند که کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مربوط به هر دو درمان روانی‌اجتماعی یا دارویی برای کودکان و نوجوانان تا سن 18 سالی بودند که به تازگی درگیر SH شده‌ بودند.

شواهد این مرور به ما چه می‌گویند؟

علی‌رغم بزرگ بودن ابعاد این مشکل در بسیاری از کشورها، جالب آن است که تحقیقات اندکی درباره درمان SH در کودکان و نوجوانان انجام شده است. ما تاثیرات مثبت DBT-A را بر تکرار SH پیدا کردیم. در حال حاضر هیچ شواهد روشنی درباره اثربخشی روان‌درمانی مبتنی بر CBT فردی، MBT-A، روان‌درمانی مبتنی بر گروه، رویکردهای تقویت شده ارزیابی، رویکردهای تقویت پایبندی، مداخلات خانواده، یا مداخلات برقراری تماس از راه دور در پیشگیری از تکرار SH وجود ندارد.

بعدها باید چه اتفاقی بیفتد؟

انجام کارآزمایی‌های بیشتری را روی DBT-A توصیه می‌کنیم. با توجه به شواهد مربوط به مزیت روان‌درمانی مبتنی بر CBT فردی برای بزرگسالانی که به SH مبتلا هستند، استفاده از آن برای کودکان و نوجوانان نیازمند توسعه و ارزیابی بیشتر است. با توجه به گسترش SH در کودکان و نوجوانان، توسعه و ارزیابی درمان‌های اختصاصی برای این جمعیت نیز نیازمند توجه بیشتری است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

با توجه به کیفیت متوسط یا بسیار پائین شواهد موجود، و تعداد اندک کارآزمایی‌های شناسایی شده، فقط شواهد نامطمئنی در مورد تعداد مداخلات روانی‌اجتماعی در کودکان و نوجوانانی که به SH مبتلا هستند، وجود دارد. ارزیابی بیشتر DBT-A ضروری است. با توجه به شواهد مربوط به مزیت روان‌درمانی مبتنی بر CBT فردی در بزرگسالانی که به SH مبتلا هستند، استفاده از آن برای کودکان و نوجوانان نیازمند توسعه و ارزیابی بیشتر است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

خود-آزاری (SH؛ self-harm؛ آسیب رساندن یا صدمه زدن عمدی به خود صرف‌نظر از درجه قصد خودکشی یا دیگر انواع انگیزه‌ها) یک مشکل در حال رشد در اغلب کشورها است، که اغلب تکرار می‌شود و با خودکشی مرتبط است. شواهدی در رابطه با ارزیابی اثربخشی مداخلات در درمان SH در کودکان و نوجوانان وجود ندارد، به ویژه هنگامی که با شواهد مربوط به مداخلات روانی‌اجتماعی در بزرگسالان مقایسه می‌شود. بنابراین، این مرور یک به‌روزرسانی از مرور قبلی کاکرین (آخرین بار در سال 2015 منتشر شد) درباره نقش مداخلات برای SH در کودکان و نوجوانان است.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات مداخلات روانی‌اجتماعی یا عوامل دارویی یا ترکیبات طبیعی برای SH در مقایسه با انواع مراقبت (به‌عنوان مثال درمان به صورت معمول، مراقبت روتین روانپزشکی، مراقبت معمول تقویت شده، مقایسه کننده فعال، دارونما (placebo)، درمان فارماکولوژیک جایگزین یا ترکیبی از این موارد) برای کودکان و نوجوانان (تا 18 سال) که درگیر SH هستند.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت تخصصی گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین، کتابخانه کاکرین (پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده [CENTRAL] و بانک اطلاعاتی مرورهای نظام‌مند کاکرین[CDSR]) را همراه با MEDLINE؛ Ovid Embase و PsycINFO (تا 4 جولای 2020) جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را از مقایسه مداخلات روانی‌اجتماعی اختصاصی یا عوامل دارویی یا ترکیبات طبیعی با درمان معمول (treatment-as-usual; TAU)، مراقبت روانپزشکی روتین، مراقبت معمول تقویت شده (enhanced usual care; EUC)، مقایسه کننده فعال، دارونما، درمان فارماکولوژیک جایگزین یا ترکیبی از این موارد، در کودکان و نوجوانان با اپیزود اخیر SH (ظرف شش ماه از زمان ورود به کارآزمایی) که منجر به مراجعه به بیمارستان یا استفاده از خدمات بالینی شده، وارد کردیم. پیامد اولیه عبارت بود از وقوع اپیزود مکرر SH در حداکثر یک دوره پیگیری دو سال. پیامدهای ثانویه شامل پایبندی به درمان، افسردگی، ناامیدی، عملکرد عمومی، عملکرد اجتماعی، افکار خودکشی، و خودکشی بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

ما به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب کردیم، داده‌ها را استخراج کرده و کیفیت کارآزمایی را ارزیابی کردیم. برای پیامدهای دو-حالتی، خطرات نسبی (RRs) و 95% فواصل اطمینان (CIs) آنها را محاسبه کردیم. برای داده‌های پیوسته، تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) و 95% CIs محاسبه شدند. کیفیت کلی شواهد برای پیامد اولیه (یعنی تکرار SH پس از مداخله) برای هر مداخله با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.

نتایج اصلی: 

داده‌ها را از 17 کارآزمایی با مجموع 2280 شرکت‌کننده وارد کردیم. شرکت‌کنندگان این کارآزمایی‌ها عمدتا زن (87.6%) با میانگین سنی 14.7 سال (انحراف معیار (SD) 1.5 سال) بودند. کارآزمایی‌های وارد شده در این مرور اثربخشی اشکال مختلف مداخلات روانی‌اجتماعی را بررسی کردند. هیچ یک از کارآزمایی‌های وارد شده اثربخشی عوامل دارویی را در این جمعیت بالینی بررسی نکردند. در مقایسه با تاثیر TAU؛ EUC یا روان‌درمانی جایگزین (43%) بر تکرار SH پس از مداخله در چهار کارآزمایی، میزان تکرار SH با DBT-A (معادل 30%) پائین‌تر بود (OR: 0.46؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.82؛ N = 270؛ k = 4؛ شواهد با قطعیت بالا). ممکن است هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین روان‌درمانی مبتنی بر درمان شناختی رفتاری (cognitive behavioural therapy; CBT) فردی و TAU برای تکرار SH پس از مداخله وجود نداشته باشد (OR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.12 تا 7.24؛ N = 51؛ k = 2؛ شواهد با قطعیت پائین). ما مطمئن نیستیم که درمان مبتنی بر ذهن‌گرایی برای نوجوانان (MBT-A) در مقایسه با TAU، تکرار SH را پس از مداخله کاهش می‌دهد (OR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.06 تا 8.46؛ N = 85؛ k = 2؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). ناهمگونی برای این پیامد قابل توجه بود (I² = 68%). احتمالا هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین خانواده درمانی و TAU یا EUC از نظر تکرار SH پس از مداخله وجود ندارد (OR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.49 تا 2.07؛ N = 191؛ k = 2؛ شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در تکرار SH برای رویکردهای تقویت پایبندی در ارزیابی شش ماه پس از پیگیری، روان‌درمانی مبتنی بر گروه در ارزیابی‌های شش یا 12 ماه پس از پیگیری، مداخله برقراری تماس از راه دور (کارت‌های اضطراری) در ارزیابی 12 ماهه، یا ارزیابی درمانی در ارزیابی‌های 12 یا 24 ماه پس از پیگیری وجود نداشت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری