سوال مطالعه مروری
هدف ما این بود که بدانیم توقف مصرف داروهای ضد-افسردگی در افراد مبتلا به افسردگی یا اضطراب که شش ماه یا بیشتر آنها را مصرف کرده‌اند، موثر و بی‌خطر است یا خیر.
رویکردهای مختلفی را برای توقف مصرف طولانی-مدت داروهای ضد-افسردگی در برابر ادامه مصرف آنها مقایسه کردیم. مزایا (به عنوان مثال نرخ توقف موفقیت‌آمیز مصرف دارو) و آسیب‌ها را، مانند بازگشت اپیزودهای افسردگی یا اضطراب (عود)، عوارض جانبی، و نشانه‌های ترک (یعنی نشانه‌هایی که افراد هنگام قطع داروی ضد-افسردگی تجربه می‌کنند)، بررسی کردیم.
پیشینه
از داروهای ضد-افسردگی به‌طور گسترده‌ای در مدیریت درمانی افسردگی و اضطراب استفاده می‌شود. دستورالعمل‌های موجود توصیه می‌کنند که مصرف یک داروی ضد-افسردگی باید حداقل به مدت شش ماه پس از آغاز ایجاد احساس بهتر در بیمار و حداقل به مدت دو سال، در صورت داشتن دو یا چند دوره افسردگی، ادامه یابد. بسیاری از افراد داروهای ضد-افسردگی را برای مدت زمان طولانی‌تری مصرف می‌کنند و از آنجا که این داروها می‌توانند عوارض جانبی ناخوشایندی ایجاد کنند، استفاده طولانی-مدت از آنها افراد را در معرض آسیب قرار می‌دهد که ممکن است از مزایای آن بیشتر باشد.
ویژگی‌های مطالعه
جست‌وجوی ما تا ژانویه 2020، منجر به یافتن 33 مطالعه شد که شامل 4995 شرکت‌کننده بزرگسال بودند. بیشتر افراد در این مطالعات مبتلا به افسردگی راجعه (دو یا چند اپیزود از افسردگی پیش از توقف مصرف داروهای ضد-افسردگی) بوده و اغلب آنها از خدمات تخصصی مراقبت سلامت روان استفاده کردند. در 13 مطالعه، مصرف داروی ضد-افسردگی به‌طور ناگهانی متوقف شد؛ در 18 مطالعه، مصرف داروی ضد-افسردگی به تدریج و طی چندین هفته قطع شد («کاهش تدریجی»)؛ در چهار مطالعه، حمایت روان‌شناختی نیز ارائه شد؛ و در یک مطالعه، قطع دارو از طریق نوشتن نامه‌ای به پزشک عمومی همراه با راهنمایی در مورد کاهش تدریجی دوز دارو انجام شد. بیشتر رژیم‌های کاهش تدریجی دوز دارو، چهار هفته یا کمتر به طول انجامیدند.
نتایج کلیدی
شواهدی را با قطعیت بسیار پائین یافتیم که توقف ناگهانی مصرف دارو ممکن است منجر به خطر عود بالاتری شود و شواهد کافی حاکی از تاثیر آن بر وقوع عوارض جانبی در مقایسه با ادامه مصرف داروی ضد-افسردگی وجود ندارد.
شواهدی را با قطعیت بسیار پائین یافتیم که «کاهش تدریجی دوز» دارو طی چند هفته ممکن است منجر به خطر بازگشت بیشتری شود و در مقایسه با ادامه مصرف آن، می‌تواند تاثیری اندک یا عدم تاثیر داشته باشد.
شواهدی را با قطعیت بسیار پائین تا پائین به دست آوردیم که توقف مصرف داروی ضد-افسردگی در ترکیب با ارائه درمان شناختی پیشگیرانه (preventive cognitive therapy; PCT)، یا MBCT، برای 40% تا 75% از شرکت‌کنندگان در گروه کاهش تدریجی دوز داروهای ضد-افسردگی امکان‌پذیر است و ممکن است هیچ تفاوتی را در تاثیرات مداخله بر عود بیماری نشان ندهد.
شواهدی با قطعیت پائین وجود داشت که نوشتن نامه به GP (پزشک عمومی) و درخواست راهنمایی از وی در مورد کاهش تدریجی دوز دارو، ممکن است هیچ تاثیری بر تعداد افرادی نداشته باشد که مصرف داروی ضد-افسردگی خود را قطع می‌کنند.
قادر به نتیجه‌گیری در مورد بروز نشانه‌های ترک پس از قطع ناگهانی یا تدریجی داروی ضد-افسردگی نبودیم، زیرا عموما ارزیابی نشدند.
هیچ یک از مطالعات از طرح‌های کاهش بسیار تدریجی دوز دارو در طول بیش از چند هفته، استفاده از فرم‌های مایع کاهش تدریجی دوز داروهای ضد-افسردگی، یا استفاده از نوارهای کاهش تدریجی دوز دارو (برای کاهش تدریجی با دوزهای بسیار پائین) بهره نبردند.
هیچ یک از مطالعات شناسایی شده قطع درمان را همراه با ارائه درمان حمایتی مانند حمایت آنلاین یا درمان خود-یاری بررسی نکردند.
قطعیت شواهد
به‌طور کلی، قطعیت شواهد پائین تا بسیار پائین بود. این بدان معناست که اعتماد محدود یا کمی نسبت به نتایج داریم، و انجام پژوهش‌های جدید احتمالا نتیجه‌گیری‌های ما را تغییر خواهند داد. دلایل اصلی این ارزیابی از قطعیت شواهد آن بود که کارآزمایی‌ها بین نشانه‌های عود افسردگی و نشانه‌های ترک دارو، تمایزی قائل نشدند. هم‌چنین، در اکثر مطالعات از برنامه‌هایی بدون کاهش تدریجی یا کاهش تدریجی بسیار «سریع» (چهار هفته یا کمتر) استفاده شده، و تقریبا همه مطالعات شامل افراد مبتلا به افسردگی راجعه (بیش از دو اپیزود) بودند.
نتیجه‌گیری‌ها
مطالعات اندکی را یافتیم که توقف مصرف طولانی-مدت داروهای ضد-افسردگی را مورد بررسی قرار داده باشند. ما مطمئن نیستیم که رویکردهای توقف مصرف طولانی-مدت داروهای ضد-افسردگی در افراد مبتلا به افسردگی راجعه موثر و بی‌خطر باشند. بیمارانی که مایل به توقف مصرف داروی ضد-افسردگی خود هستند، باید با پزشک خود مشورت کنند.
مطالعات آینده باید شامل افراد تحت مراقبت اولیه و دارای فقط یک اپیزود یا بدون اپیزود افسردگی بوده، افراد مسن و افرادی باشند که از داروهای ضد-افسردگی برای درمان اضطراب استفاده می‌کنند. در حالی که مراقبت برای تمایز نشانه‌های ترک و عود بیماری انجام می‌شود، باید مصرف داروهای ضد-افسردگی به تدریج کاهش یابد.
در حال حاضر، مطالعات نسبتا کمی بر رویکردهای توقف مصرف داروهای ضد-افسردگی طولانی-مدت متمرکز شده‌اند. ما نمی‌توانیم در مورد تاثیرات و بی‌خطری رویکردهای بررسی شده تا به امروز نتیجه‌گیری قطعی انجام دهیم. به دلیل ارزیابی عود افسردگی که با نشانه‌های ترک دارو اشتباه گرفته می‌شود، تاثیر واقعی و بی‌خطری مداخله احتمالا تفاوت اساسی با داده‌های ارائه شده دارد. همه پیامدهای دیگر با نشانه‌های ترک اشتباه گرفته می‌شوند. بیشتر رژیم‌های درمانی کاهش تدریجی دارو چهار هفته یا کمتر به طول انجامیدند. در مطالعاتی با طرح‌های کاهش سریع در دوز دارو، خطر نشانه‌های ترک ممکن است مشابه مطالعاتی باشد که از قطع ناگهانی استفاده می‌کردند که می‌تواند اثربخشی مداخلات را متاثر سازد. تقریبا تمام داده‌ها از افراد مبتلا به افسردگی راجعه به دست آمدند.
نیاز فوری به انجام کارآزمایی‌هایی وجود دارد که به اندازه کافی به سوگیری مخدوش‌شدگی ترک دارو پرداخته، و عود بیماری را از نشانه‌های ترک با دقت زیاد تشخیص بدهند. مطالعات آینده باید پیامدهای کلیدی را مانند توقف مصرف موفقیت‌آمیز دارو گزارش کرده و باید شامل جمعیت‌هایی باشند که یک اپیزود یا هیچ اپیزود قبلی افسردگی را در مراقبت اولیه داشته، هم‌چنین در برگیرنده افراد مسن و افرادی باشند که از داروهای ضد-افسردگی برای درمان اضطراب استفاده می‌کنند و از طرح‌های کاهش تدریجی دوز دارو در مدت زمانی بیش از 4 هفته بهره می‌برند.
افسردگی و اضطراب شایع‌ترین اندیکاسیون‌های موجود برای تجویز داروهای ضد-افسردگی به حساب می‌آیند. استفاده طولانی-مدت از این دسته از داروها باعث افزایش بیشتری در مصرف داروهای ضد-افسردگی در سطح بین‌المللی می‌شود. نظرسنجی‌های انجام شده از مصرف‌کنندگان داروهای ضد-افسردگی نشان می‌دهد که 30% تا 50% از موارد تجویز طولانی-مدت داروهای ضد-افسردگی هیچ اندیکاسیون مبتنی بر شواهدی ندارند. استفاده غیر-ضروری از این داروها افراد را در معرض خطر ابتلا به حوادث جانبی قرار می‌دهد. با این حال، شواهدی با قطعیت بالا در مورد اثربخشی و بی‌خطری رویکردهای توقف مصرف طولانی-مدت داروهای ضد-افسردگی وجود ندارد.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری رویکردهای توقف یا ادامه مصرف طولانی-مدت داروهای ضد-افسردگی در مدیریت درمانی اختلالات افسردگی و اضطراب در بزرگسالان.
تا ژانویه 2020، تمام بانک‌های اطلاعاتی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) جست‌وجو کردیم.
RCTهایی را وارد کردیم که به مقایسه رویکردهای توقف با ادامه مصرف داروهای ضد-افسردگی (یا مراقبت معمول) در افراد مبتلا به افسردگی یا اضطراب پرداختند که داروهای ضد-افسردگی برای آنها به مدت حداقل شش ماه تجویز شده بودند. مداخلات شامل توقف مصرف دارو به‌تنهایی (ناگهانی یا تدریجی)، توقف مصرف دارو همراه با ارائه پشتیبانی روان‌شناختی، و توقف مصرف دارو همراه با مداخله حداقلی بود. پیامدهای اولیه عبارت بودند از نرخ توقف موفقیت‌آمیز مصرف دارو، عود (طبق تعریف نویسندگان مطالعه اصلی)، نشانه‌های ترک، و حوادث جانبی. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از نشانه‌های افسردگی، نشانه‌های اضطراب، کیفیت زندگی، عملکرد اجتماعی و شغلی بیمار، و شدت بیماری.
از پروسیجرهای روش‌شناسی استاندارد مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.
ما 33 مطالعه را با 4995 شرکت‌کننده وارد کردیم. تقریبا تمام مطالعات در یک مرکز ارائه خدمات تخصصی مراقبت سلامت روان انجام شده و شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به افسردگی راجعه (یعنی دو یا چند اپیزود از افسردگی پیش از قطع درمان) بودند. همه کارآزمایی‌های وارد شده در معرض خطر سوگیری (bias) بالایی قرار داشتند. محدودیت اصلی این مرور، وجود سوگیری ناشی از مخدوش‌شدگی نشانه‌های ترک با نشانه‌های عود افسردگی است. نشانه‌های ترک (مانند خلق‌وخوی پائین، سرگیجه) ممکن است تقریبا هر پیامدی را از جمله حوادث جانبی، کیفیت زندگی، عملکرد اجتماعی و شدت بیماری تحت تاثیر قرار دهند.
توقف ناگهانی مصرف دارو
سیزده مطالعه توقف ناگهانی مصرف داروی ضد-افسردگی را گزارش کردند.
شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهد که توقف ناگهانی مصرف دارو بدون ارائه حمایت روان‌شناختی ممکن است خطر عود را افزایش دهد (نسبت خطر (HR): 2.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.59 تا 2.74؛ 1373 شرکت‌کننده، 10 مطالعه) و شواهد کافی برای نشان دادن تاثیر آن بر حوادث جانبی (نسبت شانس (OR): 1.11؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.99؛ 1012 شرکت‌کننده، 7 مطالعه؛ I² = 37%) در مقایسه با ادامه مصرف داروهای ضد-افسردگی، بدون ارزیابی خاصی از نشانه‌های ترک، وجود ندارد. شواهد مربوط به تاثیرات توقف ناگهانی مصرف دارو بر نشانه‌های ترک (1 مطالعه) بسیار نامطمئن است.
هیچ یک از این مطالعات، نرخ توقف موفقیت‌آمیز مصرف دارو را به عنوان نقطه پایانی اولیه وارد نکردند.
توقف مصرف دارو به صورت «کاهش تدریجی دوز»
هجده مطالعه توقف مصرف دارو را به صورت «کاهش تدریجی دوز» (یک هفته یا بیشتر) بررسی کردند. بیشتر رژیم‌های کاهش تدریجی دارو چهار هفته یا کمتر به طول انجامیدند.
شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهد که توقف مصرف دارو به صورت «کاهش تدریجی دوز» ممکن است منجر به خطر عود بالاتری شود (HR: 2.97؛ 95% CI؛ 2.24 تا 3.93؛ 1546 شرکت‌کننده، 13 مطالعه) و تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در حوادث جانبی (OR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.38؛ 1479 شرکت‌کننده، 7 مطالعه؛ I² = 0%) در مقایسه با ادامه مصرف داروهای ضد-افسردگی، بدون ارزیابی خاصی از نشانه‌های ترک، ایجاد کند. شواهد مربوط به تاثیرات توقف مصرف دارو بر نشانه‌های ترک (1 مطالعه) بسیار نامطمئن است.
توقف مصرف دارو همراه با ارائه حمایت روان‌شناختی
چهار مطالعه توقف مصرف دارو را همراه با ارائه حمایت روان‌شناختی گزارش کردند. شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهد که آغاز درمان شناختی پیشگیرانه (preventive cognitive therapy; PCT)، یا MBCT، در ترکیب با «کاهش تدریجی دوز» ممکن است منجر به نرخ توقف موفقیت‌آمیز مصرف دارو در حدود 40% تا 75% از بیماران گروه توقف مصرف دارو شود (690 شرکت‌کننده، 3 مطالعه). داده‌های حاصل از گروه‌های کنترل در این مطالعات درخواست شدند اما هنوز در دسترس قرار ندارند.
شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که توقف مصرف دارو همراه با ارائه مداخله روان‌شناختی در مقایسه با ادامه مصرف داروهای ضد-افسردگی ممکن است منجر به تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر عود بیماری شود (HR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.19؛ 690 شرکت‌کننده، 3 مطالعه). نشانه‌های ترک اندازه‌گیری نشدند. به دلیل عدم وجود داده‌های کافی، تجمیع داده‌های مربوط به حوادث جانبی امکان‌پذیر نبود (3 مطالعه).
توقف مصرف دارو همراه با مداخله حداقلی
شواهدی با قطعیت پائین از یک مطالعه نشان می‌دهد که درخواست از یک پزشک عمومی (GP) برای مرور درمان ضد-افسردگی در مقایسه با مراقبت معمول ممکن است باعث عدم تاثیر یا تاثیری اندک بر نرخ توقف موفقیت‌آمیز مصرف دارو (6% در برابر 8%؛ 146 شرکت‌کننده، 1 مطالعه) یا بر عود بیماری (نرخ عود 26% در برابر 13%؛ 146 شرکت‌کننده، 1 مطالعه) شود. هیچ داده‌ای در مورد نشانه‌های ترک یا حوادث جانبی ارائه نشد.
در هیچ یک از مطالعات از مداخلات روان‌شناختی با شدت پائین مانند پشتیبانی آنلاین یا تغییر در فرمولاسیون دارویی که اجازه می‌دهد با دوزهای پائین طی چند ماه به صورت تدریجی کاهش یابد، استفاده نشد. داده‌های کافی برای اکثریت افرادی که از داروهای ضد-افسردگی در سطح جامعه استفاده می‌کنند (یعنی کسانی که فقط یک اپیزود افسردگی داشته یا اپیزود افسردگی قبلی ندارند)، برای افراد 65 سال و بالاتر، و برای افرادی که از داروهای ضد-افسردگی برای مدیریت درمانی اضطراب استفاده می‌کنند، در دسترس نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.