Suspender los antidepresivos a largo plazo en personas con depresión o ansiedad

Pregunta de la revisión

El objetivo era determinar si es eficaz y seguro suspender los antidepresivos en personas con depresión o ansiedad que los han estado tomando durante seis meses o más.

Se compararon diferentes enfoques para la interrupción de los antidepresivos a largo plazo frente a la continuación. Se analizaron los efectos beneficiosos (p.ej., la tasa de interrupción exitosa) y los efectos perjudiciales, como el retorno del episodio depresivo o de ansiedad (recaída), los efectos secundarios y los síntomas de abstinencia (es decir, los síntomas que presentan las personas cuando dejan de tomar un antidepresivo).

Antecedentes

Los antidepresivos se utilizan ampliamente para la depresión y la ansiedad. Las guías recomiendan que un antidepresivo se mantenga durante al menos seis meses después de que las personas empiecen a sentirse mejor, y durante al menos dos años si han presentado dos o más períodos de depresión. Muchas personas toman antidepresivos durante mucho más tiempo y, como pueden causar efectos secundarios desagradables, el uso a largo plazo pone a las personas en riesgo de sufrir efectos perjudiciales que podrían no compensar los efectos beneficiosos.

Características de los estudios

La búsqueda realizada hasta enero de 2020 encontró 33 estudios que incluyeron 4995 participantes adultos. La mayoría de las personas de estos estudios tenían depresión recurrente (dos o más episodios de depresión antes de dejar los antidepresivos), y la mayoría fueron reclutadas en servicios de salud mental especializados. En 13 estudios, el antidepresivo se suspendió bruscamente; en 18 estudios, el antidepresivo se suspendió progresivamente a lo largo de varias semanas ("disminución gradual"); en cuatro estudios, se ofreció también apoyo de psicoterapia; y en un estudio, la suspensión se impulsó mediante una carta al médico de cabecera con una guía sobre la disminución gradual. La mayoría de los esquemas de disminución duraron cuatro semanas o menos.

Resultados clave

Se encontró evidencia de certeza muy baja que indica que la interrupción brusca podría dar lugar a un mayor riesgo de recaída y no hubo evidencia suficiente de su efecto sobre la aparición de efectos secundarios en comparación con la continuación del antidepresivo.

Se encontró evidencia de certeza muy baja que indica que la "disminución" durante unas semanas podría dar lugar a un mayor riesgo de retorno y, de nuevo, podría tener poco o ningún efecto sobre los efectos secundarios en comparación con la continuación.

Se encontró evidencia de certeza muy baja a baja que indica que la interrupción del antidepresivo en combinación con la provisión de terapia cognitiva preventiva (PCT), o terapia cognitiva basada en la conciencia plena (TCBCP), fue posible en el 40% al 75% de los participantes del grupo que disminuyó el antidepresivo y podría no mostrar diferencias en los efectos sobre la recaída.

Se encontró evidencia de certeza baja que indica que enviar una carta y una guía sobre la disminución de la dosis al médico de cabecera podría no tener efecto sobre el número de personas que dejan de tomar el antidepresivo.

No fue posible establecer conclusiones sobre los síntomas de abstinencia después de la interrupción brusca o gradual de un antidepresivo, ya que generalmente no se evaluó.

Ninguno de los estudios utilizó esquemas de disminución muy lentos, más allá de unas pocas semanas, ni presentaciones líquidas con dosis reducidas de antidepresivos, ni utilizó tiras de disminución (para permitir la disminución con dosis muy bajas).

Ninguno de los estudios identificados investigó la interrupción combinada con proporcionar terapia de apoyo, como el apoyo en línea o la terapia de autoayuda.

Certeza de la evidencia

En general, la calidad de la evidencia fue baja a muy baja. Esto significa que se tiene una confianza limitada o escasa en los resultados, y es probable que nuevos estudios de investigación cambien las conclusiones. Las principales razones para esta evaluación de la certeza de la evidencia fueron que los ensayos no distinguieron entre los síntomas de recaída de la depresión y los síntomas de abstinencia. Además, la mayoría de los estudios no utilizaron esquemas de disminución o de disminución muy "rápida" (cuatro semanas o menos), y casi todos los estudios incluyeron a personas con depresión recurrente (más de dos episodios).

Conclusiones

Se encontraron pocos estudios que examinaran la interrupción de los antidepresivos a largo plazo. No se tiene confianza en que los métodos para dejar los antidepresivos de larga duración estudiados hasta la fecha sean eficaces y seguros en personas con depresión recurrente. Las personas deben analizar con su médico cuándo quieren dejar su antidepresivo.

Los estudios futuros deberían incluir a personas de la atención primaria con uno o ningún episodio anterior de depresión, a personas mayores y a personas que toman antidepresivos para la ansiedad. Los estudios deben disminuir las dosis de los antidepresivos lentamente, teniendo cuidado de distinguir los síntomas de abstinencia de la recaída.

Conclusiones de los autores: 

Actualmente, son relativamente pocos los estudios que se centran en las estrategias de la interrupción de los antidepresivos a largo plazo. No es posible establecer conclusiones firmes sobre los efectos ni la seguridad de los enfoques estudiados hasta la fecha. Es probable que el efecto real y la seguridad sean sustancialmente diferentes de los datos presentados debido a que la evaluación de la recaída de la depresión está afectada por la confusión con los síntomas de abstinencia. Todos los demás desenlaces están afectados por la confusión con los síntomas de abstinencia. La mayoría de los regímenes de disminución se limitaron a cuatro semanas o menos. En los estudios con esquemas de disminución rápida, el riesgo de síntomas de abstinencia podría ser similar al de los estudios que utilizan la interrupción abrupta, lo que podría influir en la efectividad de las intervenciones. Casi todos los datos proceden de personas con depresión recurrente.

Se necesitan urgentemente ensayos que aborden adecuadamente el sesgo de confusión de la abstinencia, y que distingan cuidadosamente la recaída de los síntomas de abstinencia. Los estudios futuros deben informar sobre desenlaces clave como la tasa de interrupción exitosa y deben incluir poblaciones con uno o ningún episodio de depresión previo en la atención primaria, personas mayores y personas que toman antidepresivos para la ansiedad y utilizan esquemas de disminución gradual de más de cuatro semanas.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

La depresión y la ansiedad son las indicaciones más frecuentes para las que se recetan antidepresivos. El uso de antidepresivos a largo plazo está impulsando gran parte del aumento del consumo de antidepresivos observado a nivel internacional. Las encuestas realizadas a consumidores de antidepresivos indican que entre el 30% y el 50% de las prescripciones de antidepresivos a largo plazo no tenían una indicación basada en la evidencia. El uso innecesario de antidepresivos pone a las personas en riesgo de presentar eventos adversos. Sin embargo, falta evidencia de certeza alta sobre la efectividad y la seguridad de los enfoques para interrumpir el uso de antidepresivos a largo plazo.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y seguridad de los enfoques para la interrupción versus la continuación del uso de antidepresivos a largo plazo para los trastornos depresivos y de ansiedad en adultos.

Métodos de búsqueda: 

Se buscaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) en todas las bases de datos hasta enero de 2020.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ECA que compararon las estrategias de interrupción con la continuación de los antidepresivos (o la atención habitual) en personas con depresión o ansiedad a las que se les prescriben antidepresivos por al menos seis meses. Las intervenciones incluyeron la interrupción sola (abrupta o gradual), la interrupción con apoyo de psicoterapia y la interrupción con intervención mínima. Los desenlaces principales fueron tasa de interrupción exitosa, recaída (según la definición de los autores del estudio original), síntomas de abstinencia y eventos adversos. Los desenlaces secundarios fueron síntomas depresivos, síntomas de ansiedad, calidad de vida, funcionalidad social y laboral, y gravedad de la enfermedad.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.

Resultados principales: 

Se incluyeron 33 estudios con 4995 participantes. Casi todos los estudios se realizaron en un servicio de salud mental especializado e incluyeron participantes con depresión recurrente (es decir, dos o más episodios de depresión antes de la interrupción). Todos los ensayos incluidos tuvieron un alto riesgo de sesgo. La limitación principal de la revisión es el sesgo debido a la confusión de los síntomas de abstinencia con los síntomas de recaída de la depresión. Los síntomas de abstinencia (como el bajo estado de ánimo o los mareos) podrían afectar a casi todos los desenlaces, incluidos los eventos adversos, la calidad de vida, la funcionalidad social y la gravedad de la enfermedad.

Interrupción abrupta

Trece estudios informaron sobre la interrupción abrupta del antidepresivo.

Evidencia de certeza muy baja indica que la interrupción abrupta sin apoyo psicológico podría aumentar el riesgo de recaída (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 2,09; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,59 a 2,74; 1373 participantes, diez estudios) y no hay evidencia suficiente de su efecto sobre los eventos adversos (odds ratio [OR] 1,11; IC del 95%: 0,62 a 1,99; 1012 participantes, siete estudios; I² = 37%) en comparación con la continuación de los antidepresivos, sin una evaluación específica de los síntomas de abstinencia. La evidencia sobre los efectos de la interrupción abrupta en los síntomas de abstinencia (un estudio) es muy incierta.

Ninguno de estos estudios incluyó la tasa de interrupción exitosa como desenlace principal.

Interrupción gradual por "disminución"

Dieciocho estudios examinaron la interrupción por "disminución" (una semana o más). La mayoría de los regímenes de disminución duraron cuatro semanas o menos.

Evidencia de certeza muy baja indica que la interrupción por "disminución" podría dar lugar a un mayor riesgo de recaída (CRI 2,97; IC del 95%: 2,24 a 3,93; 1546 participantes, 13 estudios) con ninguna o poca diferencia en los eventos adversos (OR 1,06; IC del 95%: 0,82 a 1,38; 1479 participantes, siete estudios; I² = 0%) en comparación con la continuación de los antidepresivos, sin una evaluación específica de los síntomas de abstinencia. La evidencia sobre los efectos de la interrupción sobre los síntomas de abstinencia (un estudio) es muy incierta.

Interrupción con apoyo psicológico

Cuatro estudios informaron sobre la interrupción con apoyo psicológico. Evidencia de certeza muy baja indica que el inicio de la terapia cognitiva preventiva (TCP), o la terapia cognitiva basada en la conciencia plena (TCBCP), combinada con la "disminución" podría dar lugar a tasas de interrupción exitosas del 40% al 75% en el grupo de interrupción (690 participantes, tres estudios). Se solicitaron datos de los grupos control de estos estudios, pero aún no están disponibles.

Evidencia de certeza baja indica que la interrupción combinada con la intervención psicológica podría tener un efecto nulo o escaso sobre la recaída (CRI 0,89; IC del 95%: 0,66 a 1,19; 690 participantes, tres estudios) en comparación con la continuación de los antidepresivos. No se midieron los síntomas de abstinencia. No fue posible agrupar los datos sobre los eventos adversos debido a que la información no fue suficiente (tres estudios).

Interrupción con una intervención mínima

Evidencia de certeza baja de un estudio indica que el envío de una carta al médico general para revisar el tratamiento antidepresivo podría tener un efecto nulo o escaso en la tasa de interrupción exitosa en comparación con la atención habitual (6% versus 8%; 146 participantes, un estudio) o en la recaída (tasa de recaída 26% versus 13%; 146 participantes, un estudio). No se proporcionaron datos sobre los síntomas de abstinencia ni sobre los eventos adversos .

En ninguno de los estudios se utilizaron intervenciones psicológicas de baja intensidad, como el apoyo en línea ni el uso de una formulación farmacéutica modificada que permita la disminución de la dosis durante varios meses. No se dispuso de datos suficientes de la mayoría de las personas que tomaban antidepresivos en la comunidad (es decir, aquellas con uno o ningún episodio anterior de depresión), de las personas de 65 años o más ni de las personas que tomaban antidepresivos para la ansiedad.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

Tools
Information
Share/Save