پیام‌های کلیدی
در مقایسه با نمک یددار، نمک دو-بار غنی شده (نمک غنی شده با آهن و ید) ممکن است برخی از معیارهای تغذیه آهن و ید را مانند غلظت هموگلوبین (یعنی ماده‌ای که به گلبول‌های قرمز رنگ می‌دهد) و ذخایر آهن بدن بهبود بخشد. با این حال، ممکن است غلظت ید را در ادرار کاهش داده و تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در غلظت فریتین (ferritin) (یعنی پروتئین ذخیره کننده آهن) و غلظت گیرنده ترانسفرین (transferrin receptor) (یعنی پروتئینی که بر جذب آهن تاثیر می‌گذارد) ایجاد کند. هم‌چنین احتمالا شیوع کم‌خونی (کمبود هموگلوبین) را کاهش داده و ممکن است شیوع کم‌خونی ناشی از فقر آهن (کمبود آهن) را در مقایسه با نمک یددار کم کند.
انجام مطالعاتی با طراحی خوب که تاثیرات نمک دو-بار غنی شده را درون جمعیت‌های غیر-پژوهشی (یعنی محیط‌های واقعی) ارزیابی کرده و میزان مصرف نمک را، از جمله تغییرات در مصرف نمک اندازه‌گیری کنند، ضروری است.
فقر آهن چیست؟
تقریبا دو میلیارد نفر دچار کمبود یک ویتامین یا ماده معدنی (یا هر دو) بوده و زنان و کودکان در محیط‌هایی با منابع محدود بیشتر تحت تاثیر قرار می‌گیرند. فقر آهن یکی از شایع‌ترین کمبودها در جهان بوده و پیامدهای کوتاه-مدت و طولانی-مدت مهمی برای سلامت دارد. مداخلات برای تامین آهن اغلب شامل مصرف مکمل‌های آهن، از جمله قرص آهن، پودر، یا شربت است. با این حال، اینها موانع شناخته شده‌ای دارند، و استراتژی‌های غنی‌سازی مواد غذایی ممکن است جایگزین‌های جذابی باشند. نمک یکی از معدود حامل‌های غذایی است که در سراسر جهان مصرف می‌شود. نمک یددار برای تامین 100% نیازهای ید یک فرد غنی شده و بسیار موثر است. نمک دو-بار غنی شده برای تامین 30% آهن مورد نیاز روزانه افراد در رژیم غذایی و 100% نیاز ید آنها ساخته شده است. در برخی از محیط‌ها با منابع محدود، که کمبودهای مرتبط با آهن یک مشکل شایع است، علاقه به عرضه بیشتر نمک دو-بار غنی شده برای عموم وجود داشته است. این امر مستلزم درک بیشتر تاثیر نمک دو-بار غنی شده بر پیامدهای مرتبط است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
به بررسی این موضوع پرداختیم که نمک دو-بار غنی شده برای بهبود معیارهای مربوط به آهن و تغذیه مرتبط با ید، به ویژه برای موارد زیر، بهتر از نمک غنی شده با فقط ید است یا خیر:
- غلظت هموگلوبین؛
- غلظت ید ادرار؛
- فشار خون؛
- غلظت فریتین؛
- غلظت گیرنده ترانسفرین؛
- شیوع کم‌خونی؛
- شیوع کم‌خونی ناشی از فقر آهن.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به دنبال مطالعاتی بودیم که برای یک گروه از شرکت‌کنندگان نمک دو-بار غنی شده و برای گروه دیگر نمک یددار ارائه شد. نتایج آنها را مقایسه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 18 مطالعه را شامل بیش از 8800 نفر از پنج کشور شناسایی کردیم؛ 13 مطالعه در هند انجام شدند. در 13 مطالعه، مداخله بین 6 و 12 ماه به طول انجامید؛ در دو مطالعه 3 ماه، و در مطالعات تکی 18 ماه، 24 ماه طول کشید، یا مدت آن نامشخص بود. نه مطالعه روی کودکان و نوجوانان (5 تا 17 سال)، چهار مطالعه روی بزرگسالان (18 سال و بالاتر) انجام شده، و پنج مطالعه شامل گروه‌های سنی مختلف بودند. همه مطالعات نمک دو-بار غنی شده را با نمک یددار مقایسه کردند. بودجه بیشتر مطالعات توسط سازمان‌های غیر-انتفاعی، کمک‌های مالی دانشگاهی یا موسسات دانشگاهی تامین شد. در چهار مطالعه، نمک دو-بار غنی شده توسط یک سازمان تجاری ارائه شد، و در سه مطالعه منبع بودجه نامشخص بود.
در مقایسه با نمک یددار، نمک دو-بار غنی شده ممکن است غلظت هموگلوبین و ذخایر آهن بدن را اندکی بهبود بخشد و احتمالا شیوع کم‌خونی را تا 21% کاهش دهد. با این حال، نمک دو-بار غنی شده هم‌چنین ممکن است غلظت ید ادرار را در مقایسه با نمک یددار کاهش دهد و تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در غلظت فریتین و گیرنده ترانسفرین ایجاد کند. نمک دو-بار غنی شده در مقایسه با نمک یددار ممکن است شیوع کم‌خونی ناشی از فقر آهن را تا 65% کاهش دهد، اگرچه این نتیجه‌گیری به دلیل برخی مشکلات در روش انجام مطالعات نامطمئن است. مطالعات بسیار کمی غلظت پروتوپورفیرین روی (zinc protoporphyrin)، عوارض جانبی، شیوع گواتر و مصرف نمک را اندازه‌گیری کردند. یک مطالعه غلظت آهن سرم را اندازه‌گیری کرد.
هیچ مطالعه‌ای فشار خون یا غلظت هپسیدین (hepcidin) را اندازه‌گیری نکرد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
ما به شواهد پیامدها: هموگلوبین، ید ادرار، فریتین، و غلظت گیرنده ترانسفرین و شیوع کم‌خونی ناشی از فقر آهن اعتماد نسبتا کمی داریم. همه مطالعات داده‌هایی را در مورد همه پیامدهای مورد نظر ارائه نکردند؛ مطالعات مداخله را به شکل متفاوتی ارائه دادند؛ و مطالعات هم از نظر تعداد و هم از نظر اندازه و حجم نمونه کوچک بودند.
برای شیوع کم‌خونی، نسبت به شواهد اطمینان کمی داریم زیرا مطالعات از روش‌های مختلفی برای ارائه مداخله استفاده کردند.
باید در تفسیر یافته‌ها در رابطه با سیاست‌ها و برنامه‌های سلامت و بهداشت عمومی دقت شود. بیشتر مطالعات در محیط‌های پژوهشی و تحت نظارت انجام شدند و نمک دو-بار غنی شده بدون هزینه بیشتر ارائه شد. ما مطمئن نیستیم که تاثیر مشاهده شده در زندگی واقعی (یعنی جمعیت غیر-پژوهشی) نیز همان باشد، چرا که خرید نمک دو-بار غنی شده می‌تواند هزینه را افزایش دهد. برای درک تاثیرات واقعی نمک دو-بار غنی شده با قطعیت بیشتر، انجام مطالعات بیشتری در مورد تاثیر نمک دو-بار غنی شده درون محیط‌های واقعی مورد نیاز است. با توجه به تغییر دستورالعمل‌ها برای مصرف نمک، مطالعات آینده باید میزان مصرف نمک را اندازه‌گیری کنند تا بفهمند نمک دو-بار غنی شده باید برای پیشگیری از کم‌خونی در سطح جمعیت در نظر گرفته شود یا خیر، و نمک دو-بار غنی شده چگونه در زنجیره تامین ادغام شود.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا اپریل 2021 به‌روز است.
یافته‌های ما نشان می‌دهند که DFS در مقایسه با IS ممکن است تاثیر مثبت کوچکی بر غلظت هموگلوبین و شیوع کم‌خونی داشته باشد، به ویژه زمانی که مطالعات اثربخشی در نظر گرفته می‌شوند. پژوهش‌های آینده باید مطالعاتی را اولویت‌بندی کنند که طراحی قوی و معیارهای پیامد (مثلا کم‌خونی، معیارهای وضعیت آهن) را برای درک بهتر تاثیر ارائه DFS به جمعیت آزاد (جمعیت غیر-پژوهشی) در بر می‌گیرند، که ممکن است هزینه بیشتری را برای خرید نمک دو-بار غنی شده به دنبال داشته باشد. اندازه‌گیری کافی نمک مصرفی، چه در ابتدا و چه در پایان، و تعدیل آن برای التهاب، برای درک تاثیر واقعی مداخله بر معیارهای وضعیت آهن مهم است.
فقر آهن یک کمبود ریز-مغذی مهم است که به بار (burden) جهانی بیماری کمک می‌کند، و به ویژه بر کودکان، زنان یائسه و افراد ساکن در کشورهای کم‌درآمد، تاثیر می‌گذارد. کم‌خونی پیامد احتمالی فقر آهن است، اگرچه تظاهرات بالینی و عملکردی کم‌خونی می‌تواند بدون کمبود آهن نیز رخ دهد (مانند دیگر کمبودهای تغذیه‌ای، التهاب، و عفونت‌های انگلی). مداخلات مستقیم تغذیه‌ای، مانند غنی‌سازی مواد غذایی در مقیاس بزرگ، می‌توانند وضعیت ریز-مغذی‌ها را به ویژه در جمعیت‌های آسیب‌پذیر بهبود بخشند. با توجه به انتقال بسیار موفق ید از طریق نمک یددار، غنی‌سازی نمک با ید و آهن به عنوان روشی برای پیشگیری از کم‌خونی ناشی از فقر آهن پیشنهاد شده است. بررسی بیشتر تاثیر مصرف نمک دو-بار غنی شده (یعنی با آهن و ید) بر فقر آهن و پیامدهای مربوط به آن ضروری است.
ارزیابی تاثیر نمک دو-بار غنی شده (double-fortified salt; DFS) در مقایسه با نمک یددار (iodised salt; IS) بر معیارهای وضعیت آهن و ید در تمام گروه‌های سنی.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، پنج بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را تا اپریل 2021 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین وب‌سایت‌های مرتبط، و فهرست منابع را جست‌وجو کرده و با نویسندگان مطالعات وارد شده تماس گرفتیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) آینده‌نگر، از جمله کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده خوشهای (cRCT)، و مطالعات کنترل شده قبل-بعد (CBA) واجد شرایط بودند که تاثیر DFS را با IS بر معیارهای وضعیت آهن و ید، صرف نظر از وضعیت زبان یا انتشار آنها، مقایسه کردند. گزارش‌های مطالعه که به صورت چکیده مقاله منتشر شدند نیز واجد شرایط بودند.
سه نویسنده مرور معیار انتخاب مطالعه را اعمال کرده، داده‌ها را استخراج، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. دو نویسنده مرور قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) رتبه‌بندی کردند. در صورت لزوم، برای به دست آوردن اطلاعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. RCTها، cRCTها و مطالعات CBA را با استفاده از ابزار RoB 1 کاکرین و ابزار گروه عملکرد موثر و سازمان‌‌دهی مراقبت در کاکرین (EPOC) در حوزه‌های زیر ارزیابی کردیم: تولید تصادفی توالی؛ پنهان‌سازی تخصیص؛ کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل؛ کورسازی ارزیابی پیامد؛ داده‌های ناقص پیامد؛ گزارش‌دهی انتخابی؛ و دیگر منابع بالقوه سوگیری به دلیل ویژگی‌های مشابه پایه، ارزیابی‌های پیامد مشابه در خط پایه، و اعلام تضاد منافع و منابع مالی. هم‌چنین cRCTها را از نظر سوگیری استخدام، عدم تعادل در خط پایه، از دست دادن خوشه‌ها، آنالیز نادرست، و قابلیت مقایسه با مطالعات تصادفی‌سازی شده مجزا، ارزیابی کردیم. به مطالعات یک خطر کلی قضاوت سوگیری (خطر پائین، خطر بالا یا نامشخص) را اختصاص دادیم.
تعداد 18 مطالعه (7 RCT؛ 7 cRCT؛ 4 مطالعه CBA)، شامل بیش از 8800 فرد را از پنج کشور وارد کردیم. یک مطالعه به انجام آنالیز کمک نکرد. همه مطالعات از IS به عنوان مقایسه‌کننده استفاده کرده و پیامدها را در نقطه پایانی مطالعه اندازه‌گیری و گزارش کردند.
با توجه به خطر سوگیری، پنج RCT خطر سوگیری نامشخصی داشتند، با برخی نگرانی‌ها در زمینه تولید تصادفی توالی و پنهان‌سازی تخصیص، در حالی که دو RCT را با خطر بالای سوگیری ارزیابی کردیم، و این خطر بالا در حداقل یک یا چند حوزه مشاهده شد. از هفت cRCT، شش مورد را در معرض خطر بالای سوگیری ارزیابی کردیم، با یک یا چند دامنه که به عنوان پُر-خطر ارزیابی شدند و یک cRCT خطر سوگیری نامشخص با نگرانی‌هایی در مورد تخصیص و کورسازی داشت. چهار مطالعه CBA در اکثر حوزه‌ها دارای خطر نامشخص و بالای سوگیری بودند.
شواهد RCT نشان می‌دهد که DFS در مقایسه با IS ممکن است غلظت هموگلوبین را کمی بهبود بخشد (تفاوت میانگین (MD): 0.43 گرم/دسی‌لیتر، 95% فاصله اطمینان (CI): 0.23 تا 0.63؛ 13 مطالعه، 4564 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، اما DFS ممکن است غلظت ید ادرار را در مقایسه با IS کاهش دهد (MD؛ 96.86- میکروگرم/لیتر؛ 95% CI؛ 164.99- تا 28.73-؛ 7 مطالعه، 1594 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، اگرچه هر دو نوع نمک میانگین غلظت ید ادرار را بالاتر از حد خط برش (cut-off) کمبود افزایش دادند. برای مطالعات CBA، دریافتیم که DFS هیچ تفاوتی را در غلظت هموگلوبین (MD؛ 0.26 گرم/دسی‌لیتر؛ 95% CI؛ 0.10- تا 0.63؛ 4 مطالعه، 1397 شرکت‌کننده) یا غلظت ید ادرار (MD؛ 17.27- میکروگرم/لیتر؛ 95% CI؛ 49.27- تا 14.73؛ 3 مطالعه، 1127 شرکت‌کننده) ایجاد نمی‌کند. هیچ مطالعه‌ای فشار خون را اندازه‌گیری نکرد.
برای پیامدهای ثانویه گزارش شده در RCTها، DFS در مقایسه با IS ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در غلظت فریتین (ferritin) (MD؛ 3.94- میکروگرم/لیتر؛ 95% CI؛ 20.65- تا 12.77؛ 5 مطالعه، 1419 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) یا غلظت گیرنده ترانسفرین (transferrin receptor) (MD؛ 4.68- میلی‌گرم/لیتر؛ 95% CI؛ 11.67- تا 2.31؛ 5 مطالعه، 1256 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) شود. با این حال، DFS ممکن است غلظت پروتوپورفیرین روی (zinc protoporphyrin) را کاهش دهد (MD؛ 27.26- میکرومول/مول؛ 95% CI؛ 47.49- تا 7.03-؛ 3 مطالعه، 921 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و منجر به افزایش جزئی در ذخایر آهن بدن شود (MD؛ 1.77 میلی‌گرم/کیلوگرم؛ 95% CI؛ 0.79 تا 2.74؛ 4 مطالعه، 847 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). از نظر شیوع کم‌خونی، DFS ممکن است خطر کم‌خونی را تا 21% کاهش دهد (خطر نسبی (RR): 0.79؛ 95% CI؛ 0.66 تا 0.94؛ P = 0.007؛ 8 مطالعه، 2593 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). به همین ترتیب، DFS می‌تواند خطر کم‌خونی ناشی از فقر آهن را تا 65% کم کند (RR: 0.35؛ 95% CI؛ 0.24 تا 0.52؛ 5 مطالعه؛ 1209 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
چهار مطالعه مصرف نمک را در خط پایانی اندازه‌گیری کردند، اگرچه فقط یک مطالعه این مورد را برای هر دو گروه گزارش کرد. دو مطالعه شیوع گواتر را گزارش کردند، در حالی که یک مطالعه CBA غلظت آهن سرم را اندازه‌گیری و گزارش کرد. یک مطالعه عوارض جانبی را گزارش کرد. هیچ مطالعه‌ای غلظت هپسیدین (hepcidin) را اندازه‌گیری نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.