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En comparación con la sal yodada, la sal doblemente enriquecida (sal enriquecida con hierro y yodo) podría mejorar algunas medidas de la nutrición de hierro y yodo, como las concentraciones de hemoglobina (es decir, la sustancia que da color a los glóbulos rojos) y las reservas de hierro del organismo. Sin embargo, podría reducir la concentración de yodo en la orina y podría suponer una diferencia mínima o nula en las concentraciones de ferritina (proteína que almacena el hierro) y del receptor de transferrina (proteína que afecta la captación de hierro). Es probable que también reduzca la prevalencia de anemia (falta de hemoglobina) y podría reducir la prevalencia de anemia ferropénica (falta de hierro), en comparación con la sal yodada.
Se necesitan estudios bien diseñados que evalúen los efectos de la sal doblemente enriquecida en poblaciones no investigadas (es decir, en entornos de la vida real) y que midan la ingesta de sal, incluidos los cambios en el consumo de sal.
¿Qué es el déficit de hierro?
Casi dos mil millones de personas presentan deficiencia de una vitamina o un mineral (o ambos), siendo las mujeres y los niños de entornos con recursos limitados los más afectados. Las deficiencias relacionadas con el hierro son una de las más frecuentes en el mundo y tienen importantes consecuencias para la salud a corto y largo plazo. Las intervenciones para suministrar hierro incluyen frecuentemente la administración de suplementos de hierro, incluyendo pastillas, polvos o jarabes de hierro. Sin embargo, tienen barreras conocidas, y las estrategias de enriquecimiento de los alimentos podrían ser alternativas atractivas. La sal es uno de los pocos vehículos alimentarios de consumo universal. La sal yodada está enriquecida para proporcionar el 100% de las necesidades de yodo de una persona y es muy eficaz. La sal doblemente enriquecida se desarrolló para proporcionar el 30% de las necesidades diarias de hierro y el 100% de las de yodo. En algunos entornos de pocos recursos, donde las deficiencias relacionadas con el hierro son un problema habitual, existe un interés por poner a disposición del público la sal doblemente enriquecida. Esto exige una mayor comprensión del efecto de la sal doblemente enriquecida sobre los desenlaces relacionados.
¿Qué se quería averiguar?
Si la sal doblemente enriquecida es mejor que la enriquecida sólo con yodo para mejorar las medidas de nutrición relacionadas con el hierro y el yodo, en concreto:
- la concentración de hemoglobina;
- la concentración de yodo en la orina;
- la presión arterial;
- la concentración de ferritina;
- la concentración del receptor de transferrina;
- la prevalencia de anemia;
- la prevalencia de anemia ferropénica.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que proporcionaran sal doblemente enriquecida a un grupo de participantes y sal yodada a otro. Se compararon los resultados y la confianza en la evidencia se evaluó sobre la base de factores como los métodos de estudio y el tamaño muestral.
¿Qué se encontró?
Se identificaron 18 estudios en los que participaron más de 8800 individuos de cinco países; 13 estudios se realizaron en la India. En 13 estudios la intervención duró entre seis y 12 meses; en dos estudios duró tres meses, y en los estudios individuales duró 18 meses, 24 meses o no estuvo clara la duración. Nueve estudios se realizaron en niños y adolescentes (de cinco a 17 años), cuatro en adultos (de 18 años en adelante) y cinco incluyeron varios grupos de edad. Todos los estudios compararon la sal doblemente enriquecida con la sal yodada. La mayoría de los estudios fueron financiados por organizaciones sin ánimo de lucro, becas universitarias o institutos académicos. En cuatro estudios, la sal doblemente enriquecida fue proporcionada por una organización comercial, y en tres estudios la fuente de financiación no estuvo clara.
En comparación con la sal yodada, la sal doblemente enriquecida podría mejorar ligeramente la concentración de hemoglobina y las reservas corporales de hierro, y probablemente reduce la prevalencia de anemia en un 21%. Sin embargo, la sal doblemente enriquecida también podría reducir la concentración de yodo en la orina en comparación con la sal yodada y podría suponer una diferencia mínima o nula en la concentración de ferritina y del receptor de transferrina. La sal doblemente enriquecida podría reducir la prevalencia de anemia ferropénica en un 65%, en comparación con la sal yodada, aunque esta conclusión es incierta debido a algunos problemas con la forma en que se realizaron los estudios. Muy pocos estudios midieron la concentración de protoporfirina de zinc, los efectos adversos, la prevalencia de bocio y el consumo de sal. Un estudio midió la concentración de hierro sérico.
Ningún estudio midió la presión arterial ni la concentración de hepcidina.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene una confianza relativamente baja en la evidencia de los desenlaces de hemoglobina, yodo urinario, ferritina y concentración del receptor de transferrina y prevalencia de anemia por deficiencia de hierro. No todos los estudios proporcionaron datos sobre todos los desenlaces de interés; los estudios administraron la intervención de manera diferente; y los estudios fueron pequeños, tanto en número como en tamaño.
En cuanto a la prevalencia de anemia, se tiene una confianza moderada en la evidencia porque los estudios utilizaron diferentes formas de realizar la intervención.
Hay que tener cuidado al interpretar los resultados de esta revisión en relación con la política y los programas de salud pública. La mayoría de los estudios se realizaron en un entorno controlado de investigación y se proporcionó sal doblemente enriquecida sin un coste añadido. No está claro si el efecto que se observó sería el mismo en la vida real (es decir, en una población no investigada), donde la compra de sal doblemente enriquecida podría aumentar su coste. Se necesitan más estudios que analicen el efecto de la sal doblemente enriquecida en contextos reales para comprender con mayor certeza los verdaderos efectos de la sal doblemente enriquecida. Dados los cambios en las recomendaciones acerca de la ingesta de sal, los estudios futuros deberían medir la ingesta de sal para entender si se debe considerar la sal doblemente enriquecida para prevenir la anemia a nivel poblacional y cómo integrar la sal doblemente enriquecida en la cadena de suministro.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta abril de 2021.
Los hallazgos de esta revisión indican que la SDE podría tener un pequeño impacto positivo en la concentración de hemoglobina y en la prevalencia de anemia en comparación con la SY, particularmente cuando se consideran los estudios de eficacia. La futura investigación debe dar prioridad a los estudios que incorporen diseños y medidas de desenlace (p. ej., anemia, medidas del estado del hierro) sólidos para comprender mejor el efecto del suministro de SDE a una población real (una población no sometida a investigación), donde podría haber un coste añadido por comprar sal doblemente enriquecida. La medición adecuada de la ingesta de sal, tanto al inicio como al final del estudio, y el ajuste en función de la inflamación serán importantes para comprender el verdadero efecto sobre las medidas del estado del hierro.
La deficiencia de hierro es una carencia importante de micronutrientes que contribuye a la carga mundial de morbimortalidad, y afecta especialmente a los niños, las mujeres premenopáusicas y a las personas de entornos de bajos recursos. La anemia es una posible consecuencia de la deficiencia de hierro, aunque las manifestaciones clínicas y funcionales de la anemia se pueden producir sin deficiencia de hierro (p. ej., por otras deficiencias nutricionales, inflamación e infecciones parasitarias). Las intervenciones nutricionales directas, como el enriquecimiento de los alimentos a gran escala, podrían mejorar el estado de los micronutrientes, especialmente en las poblaciones vulnerables. Debido al gran éxito de la administración de yodo a través de la yodación de la sal, se ha propuesto enriquecer la sal con yodo y hierro como método para prevenir la anemia ferropénica. Se justifica la realización de estudios de investigación del efecto de la sal doblemente enriquecida (es decir, con hierro y yodo) sobre la deficiencia de hierro y los desenlaces relacionados.
Evaluar el efecto de la sal doblemente enriquecida (SDE) en comparación con la sal yodada (SY) sobre las medidas del estado del hierro y el yodo en todos los grupos etarios.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, otras cinco bases de datos y dos registros de ensayos hasta abril de 2021. También se realizaron búsquedas en sitios web relevantes, listas de referencias y se estableció contacto con los autores de los estudios incluidos.
Fueron elegibles todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) prospectivos, incluidos los ensayos controlados aleatorizados por conglomerados (ECAc), y los estudios controlados tipo antes y después (ECAD), que compararan la SDE con la SY en las medidas del estado del hierro y el yodo, independientemente del idioma o el estado de publicación. También fueron elegibles los informes de estudios publicados como resúmenes.
Tres autores de la revisión aplicaron los criterios de selección de los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Dos autores de la revisión calificaron la certeza de la evidencia utilizando el método GRADE. Cuando fue necesario se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional. Los ECA, los ECAc y los ECAD se evaluaron mediante la herramienta Cochrane RoB 1 y la herramienta del Grupo Cochrane para una Práctica y organización sanitaria efectivas (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care [EPOC]) en los siguientes dominios: generación de la secuencia aleatoria; ocultación de la asignación; cegamiento de los participantes y del personal; cegamiento de la evaluación de los desenlaces; datos incompletos de los desenlaces; informe selectivo; y otras posibles fuentes de sesgo debido a características iniciales similares, evaluaciones similares de los desenlaces iniciales y declaraciones de conflictos de intereses y fuentes de financiación. En los ECAc también se evaluó el sesgo de reclutamiento, el desequilibrio inicial, la pérdida de seguimiento de grupos, el análisis incorrecto y la comparabilidad con los estudios aleatorizados individuales. A los estudios se les asignó una valoración general del riesgo de sesgo (riesgo bajo, riesgo alto o incierto).
Se incluyeron 18 estudios (siete ECA, siete ECAc, cuatro ECAD), con más de 8800 individuos de cinco países. Un estudio no contribuyó a los análisis. Todos los estudios utilizaron la SY como comparador y midieron e informaron los desenlaces al final del estudio.
Con respecto al riesgo de sesgo, cinco ECA tuvieron riesgo de sesgo incierto, con algunas preocupaciones en la generación de la secuencia aleatoria y la ocultación de la asignación, mientras que se consideró que dos ECA tuvieron un alto riesgo de sesgo en general, por lo que se observó un alto riesgo en al menos uno o más dominios. De los siete ECA, seis se consideraron con alto riesgo de sesgo general, con uno o más dominios catalogados de alto riesgo y un ECA tuvo riesgo de sesgo incierto con preocupaciones acerca de la asignación y el cegamiento. Los cuatro ECAD tuvieron riesgo de sesgo alto o incierto en la mayoría de los dominios.
La evidencia de los ECA indicó que, en comparación con la SY, la SDE podría mejorar ligeramente la concentración de hemoglobina (diferencia de medias [DM] 0,43 g/dl; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,23 a 0,63; 13 estudios, 4564 participantes; evidencia de certeza baja), pero la SDE podría reducir la concentración de yodo urinario en comparación con la SY (DM -96.86 μg/l; IC del 95%: -164,99 a -28,73; siete estudios, 1594 participantes; evidencia de certeza baja), aunque ambas sales aumentaron la concentración media de yodo en la orina por encima de la valor de corte de deficiencia. En los ECAD, se encontró que la SDE no supuso diferencias en la concentración de hemoglobina (DM 0,26 g/dl; IC del 95%: -0,10 a 0,63; cuatro estudios, 1397 participantes) ni en la concentración de yodo en la orina (DM -17,27 µg/l; IC del 95%: -49,27 a 14,73; tres estudios, 1127 participantes). Ningún estudio midió la presión arterial.
En cuanto a los desenlaces secundarios notificados en los ECA, la SDE podría dar lugar a una diferencia escasa o nula en la concentración de ferritina (DM -3,94 µg/l; IC del 95%: -20,65 a 12,77; cinco estudios, 1419 participantes; evidencia de certeza baja) o en la concentración del receptor de transferrina (DM -4,68 mg/l; IC del 95%: -11,67 a 2,31; cinco estudios, 1256 participantes; evidencia de certeza baja) en comparación con la SY. Sin embargo, la SDE podría reducir la concentración de protoporfirina de zinc (DM -27,26 µmol/mol; IC del 95%: -47,49 a -7,03; tres estudios, 921 participantes; evidencia de certeza baja) y dar lugar a un ligero aumento de las reservas corporales de hierro (DM 1,77 mg/kg; IC del 95%: 0,79 a 2,74; cuatro estudios, 847 participantes; evidencia de certeza baja). En cuanto a la prevalencia de la anemia, la SDE podría reducir el riesgo de anemia en un 21% (razón de riesgos [RR] 0,79; IC del 95%: 0,66 a 0,94; p = 0,007; ocho estudios, 2593 participantes; evidencia de certeza moderada). Asimismo, la SDE podría reducir el riesgo de anemia ferropénica en un 65% (RR 0,35; IC del 95%: 0,24 a 0,52; cinco estudios, 1209 participantes; evidencia de certeza baja).
Cuatro estudios midieron la ingesta de sal al final, aunque solo un estudio la comunicó para ambos grupos. Dos estudios informaron de la prevalencia de bocio, mientras que un ECAD midió e informó sobre la concentración sérica de hierro. Un estudio informó sobre efectos adversos. Ningún estudio midió la concentración de hepcidina.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.