درمان دارویی استئوپوروز در بیماران مبتلا به بیماری‌‎های مزمن کلیه

موضوع چیست؟
بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD) بیشتر در معرض خطر ابتلا به استئوپوروز (osteoporosis) (ضعیف شدن استخوان) قرار دارند، که اغلب می‌تواند منجر به شکستگی استخوان شود. چندین دارو برای درمان استئوپوروز وجود دارد؛ با این حال، مشخص نیست که این داروها در بیماران مبتلا به CKD به همان اندازه موثر و بی‌خطر هستند یا خیر، زیرا اختلال در استحکام استخوان در این بیماران از طریق مکانیسم متفاوتی رخ می‌دهد.

ما چه کاری را انجام دادیم؟
داده‌ها از مطالعاتی شامل بیماران مبتلا به استئوپوروز و مراحل 3 تا 5 از CKD، و افرادی که تحت دیالیز (مرحله 5D) قرار داشته با داده‌های موجود در مورد شکستگی، تغییر در تراکم مواد معدنی استخوان ((bone mineral density; BMD)؛ شاخص قدرت استخوان) و عوارض جانبی جمع‌آوری شدند. هفت مطالعه را با شواهد در دسترس تا 25 ژانویه 2021، برای مقایسه داروهای آنتی-استئوپوروتیک (آباالوپاراتید (abaloparatide)، آلندرونات (alendronate)، دنوسوماب (denosumab)، رالوکسیفن (raloxifene) و تری‌پاراتید (teriparatide)) با دارونما (placebo) (داروی ساختگی) در 9,164 زن یائسه‌شده وارد کردیم. متاآنالیز را برای ارزیابی تاثیرات این داروهای آنتی-استئوپوروتیک (anti-osteoporotic) انجام دادیم.

به چه نتایجی رسیدیم؟
بر اساس شواهدی با قطعیت پائین، در زنان یائسه مبتلا به مراحل 3 تا 4 از CKD، داروهای آنتی-استئوپوروتیک ممکن است شکستگی مهره‌ای را کاهش دهند. بر اساس شواهدی با قطعیت متوسط، داروهای آنتی-استئوپوروتیک شاید تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در شکستگی بالینی و عوارض جانبی ایجاد کنند. در ابتلا به مراحل 5 یا 5D از CKD در دوران یائسگی، اینکه داروی آنتی-استئوپوروتیک خطر شکستگی بالینی و مرگ‌ومیر را کاهش می‌دهند یا خیر، نامطمئن است، بر اساس شواهدی با قطعیت پائین داروی آنتی-استئوپوروتیک ممکن است BMD را در مهره‌های کمری اندکی بهبود بخشد. مشخص نیست داروی آنتی-استئوپوروتیک BMD را در سر استخوان فمورال بهبود می‌بخشد یا خیر.

نتیجه‌گیری‌ها
میان زنان یائسه مبتلا به مراحل 3 تا 4 از CKD، داروهای آنتی-استئوپوروتیک ممکن است خطر شکستگی مهره‌ای را کاهش دهند. بین بیماران مبتلا به مراحل 5 و 5D از CKD، این دارو ممکن است استحکام استخوان را اندکی بهبود بخشد. با این حال، این نتیجه‌گیری‌ها بر اساس داده‌های محدود استوار بوده و بنابراین، نامطمئن هستند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

بر اساس شواهدی با قطعیت پائین، بین بیماران مبتلا به مراحل 3‌تا 4 از CKD، داروهای آنتی-استئوپوروتیک ممکن است خطر شکستگی مهره‌ای را کاهش دهند. بر اساس شواهدی با قطعیت متوسط، داروهای آنتی-استئوپوروتیک تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر شکستگی بالینی و عوارض جانبی ایجاد می‌کنند. بین بیماران مبتلا به مراحل 5 یا 5D از CKD، مشخص نیست داروهای آنتی-استئوپوروتیک خطر شکستگی بالینی را کاهش می‌دهند یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است. بر اساس شواهدی با قطعیت پائین، داروی آنتی-استئوپوروتیک ممکن است BMD را در مهره‌های کمری اندکی بهبود ببخشد. مشخص نیست داروی آنتی-استئوپوروتیک منجر به بهبود BMD در سر استخوان فمور می‌شود یا خیر، زیرا قطعیت این شواهد بسیار پائین است. برای ارزیابی تاثیر هر نوعی از داروی آنتی-استئوپوروتیک در هر مرحله‌ای از CKD، انجام مطالعات بزرگ‌تری شامل مردان، اطفال یا افراد مبتلا به اختلال مینرال و استخوان در CKD ناپایدار مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بیماری مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD) یک عامل خطرساز مستقل برای ابتلا به استئوپوروز (osteoporosis) بوده و شیوع آن میان افراد مبتلا به CKD بیشتر از افرادی است که CKD ندارند. اگرچه از داروهای متعددی برای درمان موثر استئوپوروز در جمعیت عمومی استفاده شده، مشخص نیست که این داروها برای افراد مبتلا به CKD، که متابولیسم مختل‌شده سیستمیک مینرال و استخوانی دارند، نیز موثر و بی‌خطر هستند یا خیر.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) مداخلات دارویی در مدیریت بالینی استئوپوروز در بیماران مبتلا به مراحل 3 تا 5 از CKD، و افرادی که تحت دیالیز قرار می‌گیرند (5D).

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند را در کاکرین تا 25 ژانویه 2021 از طریق تماس با کارشناس اطلاعات با استفاده از عبارات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، جست‌وجو کردیم. مطالعات در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوها در CENTRAL؛ MEDLINE، و EMBASE؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها؛ پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای وارد شدند که هر نوعی را از داروهای آنتی-استئوپوروز (anti-osteoporotic) با دارونما (placebo)، عدم-درمان یا مراقبت معمول در بیماران مبتلا به استئوپوروز و مراحل 3 تا 5D از CKD مقایسه کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب، کیفیت آنها را با ابزار خطر سوگیری (bias) ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند. پیامدهای اصلی عبارت بودند از بروز شکستگی در هر نقطه‌ای از بدن؛ میانگین تغییر در تراکم مواد معدنی استخوان ((bone mineral density; BMD)؛ اندازه‌گیری شده با روش جذب‌سنجی رادیوگرافیک دوگانه انرژی (dual-energy radiographic absorptiometry; DXA)) از سر استخوان فمور، کل مفصل ران، مهره‌های کمری، و دیستال رادیوس؛ مرگ‌ومیر به هر علتی؛ بروز عوارض جانبی؛ و کیفیت زندگی (quality of life; QoL). خلاصه تخمین‌های تاثیر (estimates of effect) با استفاده از مدل اثرات-تصادفی (random-effects) به دست آمدند، و نتایج برای پیامدهای دو-حالتی به صورت خطرات نسبی (RR) و 95% فواصل اطمینان (CI) آنها، و برای پیامدهای پیوسته به صورت تفاوت میانگین (MD) بیان شدند. قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.

نتایج اصلی: 

هفت مطالعه شامل 9164 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده مبتلا به استئوپوروز و مراحل 3 تا 5D از CKD دارای معیارهای ورود بودند؛ همه شرکت‌کنندگان را زنان یائسه‌شده تشکیل دادند. پنج مطالعه شامل بیماران مبتلا به مراحل 3 تا 4 از CKD، و دو مطالعه دربرگیرنده بیماران مبتلا به مراحل 5 یا 5D از CKD بودند. پنج مداخله دارویی شناسایی شد (آبالوپاراتید (abaloparatide)، آلندرونات (alendronate)، دنوسوماب (denosumab)، رالوکسیفن (raloxifene)، و تری‌پاراتید (teriparatide)). همه مطالعات، به‌طور کلی با خطر سوگیری (bias) بالایی روبه‌رو بودند.

بین بیماران مبتلا به مراحل 3 تا 4 از CKD، داروهای آنتی-استئوپوروتیک ممکن است خطر شکستگی مهره‌ای را کاهش دهند (RR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.39 تا 0.69؛ شواهد با قطعیت پائین). داروهای آنتی-استئوپوروتیک احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر شکستگی بالینی (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.05؛ شواهد با قطعیت متوسط) و عوارض جانبی (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.00؛ شواهد با قطعیت متوسط) ایجاد می‌کنند. ما نتوانستیم مطالعات را در متاآنالیزهای مربط به BMD در سر استخوان فمور، مهره‌های کمری و کل مفصل ران وارد کنیم زیرا آنها فقط درصد تغییر BMD را در گروه مداخله گزارش کردند.

بین بیماران مبتلا به مراحل 5 یا 5D از CKD شدید، مشخص نیست که داروی آنتی-استئوپوروتیک خطر شکستگی بالینی را کاهش می‌دهد یا خیر (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.87؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). مشخص نیست داروی آنتی-استئوپوروتیک منجر به بهبود BMD در سر استخوان فمور می‌شود یا خیر زیرا قطعیت این شواهد بسیار پائین است (MD: 0.01؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.02). داروی آنتی-استئوپوروتیک ممکن است BMD را در مهره‌های کمری اندکی بهبود ببخشد (MD: 0.03؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.04، شواهد با قطعیت پائین). عوارض جانبی در مطالعات وارد شده گزارش نشدند. مشخص نیست داروی آنتی-استئوپوروتیک خطر مرگ‌ومیر را کاهش می‌دهد یا خیر (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.22 تا 4.56؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری