آیا طولانی شدن دوره زمانی درمان توسط تیم‌های تخصصی سلامت روان برای افراد مبتلا به سایکوز با شروع اخیر بهتر است؟

سایکوز چیست؟

سایکوز وضعیتی است که ذهن را تحت تاثیر قرار می‌دهد، و افراد مبتلا به آن در تشخیص وقایع واقعی و غیر-واقعی با مشکل مواجه می‌شوند. این حالت ممکن است شامل دیدن یا شنیدن چیزهایی باشد که دیگران نمی‌توانند ببینند یا بشنوند (توهمات (hallucinations))، یا اعتقاد به چیزهایی باشد که واقعی نیست (هذیان‌ها (delusions)). ترکیبی از توهمات و افکار هذیانی می‌توانند باعث دیسترس شدید و تغییر رفتار شوند. اولین اپیزود سایکوز یعنی اولین بار که فرد دچار یک اپیزود از سایکوز می‌شود. سایکوز با شروع اخیر چند سال نخست بیماری پس از اولین تجربه فرد است.

سایکوز قابل درمان است

اپیزود اول در بسیاری از افراد بهبود می‌یابد و هرگز دچار اپیزود دیگری از سایکوز نمی‌شوند.

تیم‌های مداخله زودهنگام در درمان سایکوز با شروع اخیر تخصص دارند، و هدف آنها درمان هر چه سریع‌تر و فشرده‌تر سایکوز است. درمان فشرده و زودهنگام سایکوز ممکن است به افراد بیشتری کمک کند تا به درمان خود ادامه داده و بهبود یابند.

مداخله درمانی زودهنگام معمولا دو یا سه سال به طول می‌انجامد. پس از مداخله درمانی زودهنگام، فرد تحت مراقبت پزشک خود یا متخصصین استاندارد سلامت روان در جامعه قرار می‌گیرد.

چرا این مرور کاکرین را انجام دادیم؟

ما می‌خواستیم بدانیم که درمان طولانی‌تر (تا 5 سال) توسط تیم‌های تخصصی مداخله زودهنگام در درمان سایکوز با شروع اخیر موفقیت‌آمیزتر از درمان معمول به مدت دو یا سه سال و به دنبال آن درمان با تیم‌های غیر-تخصصی است یا خیر.

ما چه کاری را انجام دادیم؟

ما در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که استفاده از درمان طولانی‌تر را برای مدیریت سایکوز با شروع اخیر توسط تیم‌های تخصصی مداخله زودهنگام بررسی کردند.

به دنبال مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای بودیم، که در آنها درمان‌ها به‌طور تصادفی به بیماران اختصاص می‌یابند. این نوع مطالعه معمولا معتبرترین شواهد را در مورد تاثیرات یک درمان ارائه می‌دهد.

در پایان درمان، ‌خواستیم بدانیم:

- چند نفر بهبود یافتند؛

- چند نفر درمان خود را خیلی زود متوقف کردند؛

- چه تعدادی و برای چه مدتی در بیمارستان روان‌پزشکی بستری شدند؛

- نشانه‌های سایکوز و عملکرد افراد (با زندگی روزمره خود تا چه حد خوب کنار می‌آیند)؛ و

- چند نفر جان خود را از دست دادند.

تاریخ جست‌وجو: شواهدی را که تا 22 اکتبر 2019 منتشر شدند، وارد کردیم.

آنچه ما پیدا کردیم

ما سه مطالعه را پیدا کردیم که در دانمارک، کانادا و هنگ‌کنگ روی 780 نفر انجام شدند (55% مرد؛ میانگین سنی 20 تا 25 سال).

این مطالعات درمان درمان طولانی‌تر (تا 5 سال) را با درمان استاندارد (تا 3 سال) توسط یک تیم مداخله زودهنگام و به دنبال آن درمان معمول (توسط پزشک‌شان یا متخصصان سلامت روان در سطح جامعه) مقایسه کردند.

نتایج مرور ما چه هستند؟

ما هیچ تفاوتی را بین درمان استاندارد و درمان طولانی‌تر ارائه شده توسط تیم مداخله زودهنگام از لحاظ تعداد افرادی که بهبود یافتند، پیدا نکردیم (ارزیابی ‌شده بر اساس بهبودی نشانه‌ها؛ 3 مطالعه؛ 780 نفر).

افراد کمتری ممکن است در گروه درمان طولانی‌تر در مقایسه با درمان استاندارد، درمان خود را خیلی زود متوقف کنند (2 مطالعه؛ 380 نفر).

از نظر تعداد افراد بستری شده در بیمارستان روان‌پزشکی (1 مطالعه؛ 160 نفر)، یا مدت زمان اقامت آنها در بیمارستان (1 مطالعه؛ 400 نفر)، ممکن است هیچ تفاوتی بین درمان استاندارد و درمان طولانی‌تر وجود نداشته باشد.

درمان طولانی‌تر ممکن است نشانه‌های سایکوتیک را بیش از درمان استاندارد کاهش دهد (1 مطالعه؛ 156 نفر)؛ اما شاید عملکرد افراد را بهبود نبخشد (2 مطالعه؛ 560 نفر).

ما مطمئن نیستیم که درمان طولانی‌تر تعداد افراد فوت‌ شده را در مقایسه با درمان استاندارد کاهش می‌دهد، زیرا مرگ‌ومیرهای معدودی در مطالعات گزارش شد (3 مطالعه؛ 780 نفر).

این نتایج تا چه حد قابل‌ اطمینان هستند؟

در صورت در دسترس قرار گرفتن شواهد بیشتر، ممکن است این نتایج تغییر کنند. ما مطمئن نیستیم که درمان طولانی‌تر تا چه حد بر تعداد افرادی که درمان خود را خیلی زود متوقف می‌کنند، تعداد افرادی که در بیمارستان بستری می‌شوند و مدت زمانی را که در بیمارستان سپری می‌کنند، تاثیر می‌گذارد.

ما از تاثیر درمان طولانی‌تر بر تعداد افراد بهبود یافته، نشانه‌های سایکوتیک و عملکرد افراد، و بر تعداد افراد فوت‌ شده نامطمئن هستیم. در صورت در دسترس قرار گرفتن شواهد بیشتر، این نتایج تغییر می‌کنند.

پیام‌های کلیدی

درمان طولانی‌تر برای سایکوز با شروع اخیر توسط تیم‌های تخصصی سلامت روان ممکن است باعث شود افراد کمتری درمان‌شان را زودهنگام متوقف کنند. با این حال، پیش از اطمینان نسبت به این موضوع که درمان طولانی‌تر در کل بهتر از درمان معمول به مدت دو یا سه سال است یا خیر، به شواهد بیشتری نیاز داریم.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

ممکن است شواهد اولیه حاکی از مزیت تیم مراقبت SEI گسترده برای درمان افراد مبتلا به سایکوز باشد، در عین حال که افراد کمتری از خدمات سلامت روان خارج می‌شوند. شواهد در مورد پیامدهای دیگر نامطمئن بود. سطح قطعیت شواهد برای پیامدهای اندازه‌گیری شده، پائین یا بسیار پائین بود.

علاوه بر این، انجام مطالعاتی با قدرت و توان مناسب که از یک رویکرد هم‌سو و سازگار برای انتخاب پیامد استفاده کنند، مورد نیاز است اما بعید است که با فقط یک کارآزمایی در حال انجام دیگر، بتوان به‌طور قطعی در مورد اثربخشی SEI گسترده حداقل در چند سال آینده نتیجه‌گیری کرد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

سایکوز (psychosis) یک بیماری است که مشخصه آن وجود توهمات و هذیان‌هایی است که می‌تواند باعث دیسترس یا تغییر چشمگیر در رفتار فرد شود (به‌عنوان مثال کناره‌گیری اجتماعی، عاطفه سطحی یا کُند (flat or blunted affect)). اولین اپیزود از سایکوز (first episode of psychosis; FEP) یعنی نخستین‌باری که فرد دچار این نشانه‌ها می‌شود و ممکن است در هر سنی اتفاق افتد، اما بروز این وضعیت در اواخر دوره نوجوانی و اوایل دوره بزرگسالی شایع‌تر است. نگرانی این مرور مربوط به FEP و مراحل اولیه سایکوز است، که در سراسر این مرور تحت عنوان «سایکوز با شروع اخیر» یاد می‌شود.

تیم‌های ویژه مداخله زودهنگام (specialised early intervention; SEI) تیم‌های سلامت روان در سطح جامعه هستند که به‌طور خاص افرادی را که دچار سایکوز با شروع اخیر هستند یا دچار آن شده‌اند، درمان می‌کنند. تیم‌های SEI طیف وسیعی را از درمان‌ها از جمله داروها، روان‌درمانی، آموزش روانی (psychoeducation)، حمایت آموزشی و شغلی ارائه می‌دهند، که با برخورد قاطع با کاربر خدمات و تعداد اندک بیماران تقویت می‌شود. درمان محدودیت زمانی دارد، معمولا به مدت دو تا سه سال ارائه می‌شود، پس از آن کاربران یا از بخش مراقبت‌های اولیه ترخیص شده یا به یک تیم سلامت روان بزرگسالان در سطح جامعه ارجاع داده می‌شوند. شواهد نشان می‌دهند که به محض پایان درمان SEI، ممکن است بهبودی پایداری ایجاد نشود، و این امر منجر به عدم قطعیت در مورد مدت زمان مطلوب SEI برای اطمینان از بهترین پیامدهای طولانی‌-مدت می‌شود. استفاده از SEI گسترده به‌ عنوان راهی برای ادامه درمان فشرده و تداوم مراقبت، معمولا تا پنج سال، برای الف) حفظ پیامدهای مثبت اولیه SEI؛ و ب) بهبود سیر طولانی‌-مدت بیماری پیشنهاد شده است.

اهداف: 

مقایسه تیم‌های SEI گسترده با درمان معمول (treatment as usual; TAU) برای افراد مبتلا به سایکوز با شروع اخیر.
مقایسه تیم‌های SEI گسترده با تیم‌های SEI استاندارد به دنبال TAU (SEI استاندارد + TAU) برای افراد مبتلا به سایکوز با شروع اخیر.

روش‌های جست‌وجو: 

در 3 اکتبر 2018 و 22 اکتبر 2019، در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های مبتنی بر مطالعه گروه اسکیزوفرنی در کاکرین که شامل پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی بود، جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را انتخاب کردیم که SEI گسترده را با TAU برای افراد مبتلا به سایکوز با شروع اخیر و همه RCTهایی که SEI گسترده را با SEI استاندارد + TAU در افراد مبتلا به سایکوز با شروع اخیر مقایسه کردند. کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که این معیارها را داشته و داده‌های قابل استفاده‌ای را از مطالعات وارد شده گزارش کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

ما به‌طور مستقل از هم استنادها را بررسی کرده، مطالعات را انتخاب، داده‌ها را استخراج و کیفیت مطالعه را ارزیابی کردیم. برای پیامدهای دو-حالتی، خطرات نسبی (RRs) و 95% فواصل اطمینان (CIs) آنها را محاسبه کردیم. برای پیامدهای پیوسته، تفاوت میانگین (MD) و 95% CIهای آنها را محاسبه کردیم، یا اگر معیارهای ارزیابی برای همان ساختار متفاوت بود، تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) را با 95% CIها به دست آوردیم. خطر سوگیری (bias) را برای مطالعات وارد شده در این مرور ارزیابی کرده و جدول «خلاصه یافته‌ها» را با استفاده از رویکرد GRADE (درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی) ایجاد کردیم.

نتایج اصلی: 

سه RCT را با مجموع 780 شرکت‌کننده، 16 تا 35 سال، وارد کردیم. همه شرکت‌کنندگان معیارهای اختلالات طیف اسکیزوفرنی (schizophrenia spectrum disorders) یا سایکوزهای افکتیو (affective psychoses) را داشتند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها SEI گسترده را با TAU مقایسه نکرد. هر سه کارآزمایی افراد را به‌طور تصادفی به مدت تقریبا دو سال برای دریافت SEI استاندارد یا SEI گسترده یا SEI استاندارد + TAU اختصاص دادند.

قطعیت شواهد برای پیامدها از پائین تا بسیار پائین متغیر بود. پیامدهای اولیه ما بهبودی و خروج از خدمات سلامت روان بود. هیچ یک از کارآزمایی‌ها بهبودی (recovery) را گزارش نکردند، و از تخفیف بیماری (remission) به‌عنوان یک پروکسی استفاده کردیم.

سه کارآزمایی بهبودی را، با تخمین نقطه‌ای (point estimate) که حاکی از 13% افزایش در تخفیف بیماری به نفع SEI گسترده بود، گزارش کردند اما این شامل فواصل اطمینان گسترده (CIs) و تخمین بسیار نامطمئن از عدم مزیت بود (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.31؛ 3 کارآزمایی، 780 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).

دو کارآزمایی داده‌هایی را در مورد خروج از خدمات همراه با شواهد ارائه کردند که نشان می‌داد مراقبت SEI گسترده ممکن است منجر به خروج‌های کمتری از درمان سلامت روان (15%) در مقایسه با SEI استاندارد + TAU (معادل 34%) شود (RR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.75؛ 2 کارآزمایی، 380 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).

ممکن است هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در میزان پذیرش بیمار در بیمارستان روان‌پزشکی (RR: 1.55؛ 95% CI؛ 0.68 تا 3.52؛ 1 کارآزمایی، 160 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) یا تعداد روزهایی سپری شده در بیمارستان روان‌پزشکی (MD: -2.70؛ 95% CI؛ 8.30- تا 2.90؛ 1 کارآزمایی، 400 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) وجود نداشته باشد.

یک کارآزمایی شواهد نامطمئنی را در مورد کاهش نشانه‌های کلی سایکوتیک با SEI گسترده در مقایسه با SEI استاندارد + TAU پیدا کرد (MD: -1.90؛ 95% CI؛ 3.28- تا 0.52-؛ 1 کارآزمایی، 156 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).

اینکه استفاده از SEI گسترده نسبت به SEI استاندارد + TAU منجر به مرگ‌ومیرهای کمتری ناشی از مورتالیتی به هر علتی می‌شود یا خیر، نامطمئن بود زیرا مرگ‌ومیرهای کمی در کارآزمایی‌ها ثبت شد (RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.09 تا 1.64؛ 3 کارآزمایی، 780 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).

شواهد بسیار نامطمئنی نشان می‌دهد استفاده از SEI گسترده به جای SEI استاندارد + TAU احتمالا عملکرد کلی را بهبود نمی‌بخشد (SMD: 0.23؛ 95% CI؛ 0.29- تا 0.76؛ 2 کارآزمایی، 560 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).

در هر سه کارآزمایی خطر پائین سوگیری برای تولید تصادفی توالی، پنهان‌سازی تخصیص و سایر سوگیری‌ها وجود داشت. هر سه کارآزمایی از لحاظ کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل، به دلیل ماهیت مداخله، در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشتند. برای خطر سوگیری در کورسازی ارزیابی‌های پیامد و داده‌های ناقص مربوط به پیامد، حداقل یک کارآزمایی با خطر بالا یا نامشخص سوگیری به دست آمد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save