¿En las personas con psicosis de reciente aparición es mejor prolongar el tiempo de tratamiento por parte de equipos especializados en salud mental?

¿Qué es la psicosis?

La psicosis describe las enfermedades que afectan a la mente, en las que las personas tienen problemas para distinguir lo que es real de lo que no lo es. Esto puede implicar ver u oír cosas que otras personas no pueden ver u oír (alucinaciones), o creer cosas que no son verdaderas (delirios). La combinación de alucinaciones y pensamientos delirantes puede causar una angustia importante y un cambio en el comportamiento. Un primer episodio psicótico es la primera vez que una persona presenta psicosis. La psicosis de reciente aparición se refiere a los primeros años de la enfermedad después de que alguien la experimenta por primera vez.

La psicosis es tratable

Muchas personas se recuperan de un primer episodio y nunca presentan otro episodio psicótico.

Los equipos de intervención temprana se especializan en el tratamiento de las psicosis de reciente aparición, y tienen como objetivo tratar las psicosis de la forma más rápida e intensa posible. El tratamiento intensivo y temprano de la psicosis puede ayudar a más personas a continuar con su tratamiento y a recuperarse.

El tratamiento de intervención temprana suele durar dos o tres años. Después del tratamiento de intervención temprana, la persona será atendida por su médico o por los profesionales de salud mental habituales de la comunidad.

¿Por qué se ha realizado esta revisión Cochrane?

Se quería saber si un tratamiento más prolongado (hasta cinco años) por parte de equipos de intervención temprana especializada tenía más éxito en el tratamiento de las psicosis de reciente aparición que dos o tres años de tratamiento habitual seguido por el tratamiento por equipos no especializados.

¿Qué se hizo?

Se buscaron estudios que analizaran el uso de un tratamiento más prolongado de las psicosis de reciente aparición por parte de equipos de intervención temprana especializada.

Se buscaron estudios controlados aleatorizados en los que los tratamientos que recibieron las personas se decidieron al azar. Este tipo de estudios suele proporcionar la evidencia más fiable sobre los efectos de un tratamiento.

Se deseaba determinar, al final del tratamiento:

- cuántas personas se recuperaron;

- cuántas personas interrumpieron el tratamiento demasiado pronto;

- cuántas personas fueron ingresadas en un hospital psiquiátrico, y por cuánto tiempo;

- los síntomas psicóticos y la funcionalidad de las personas (cómo se desenvuelven en la vida cotidiana); y

- cuántas personas murieron.

Fecha de búsqueda: se incluyó la evidencia publicada hasta el 22 de octubre de 2019.

Qué se encontró

Se encontraron tres estudios realizados en Dinamarca, Canadá y Hong Kong en 780 personas (55% hombres; edad media de 20 a 25 años).

Los estudios compararon el tratamiento más prolongado (hasta cinco años) con el tratamiento estándar (hasta tres años) por un equipo de intervención temprana seguido del tratamiento habitual (por su médico o por profesionales de salud mental de la comunidad).

¿Cuáles son los resultados de la revisión?

No se encontraron diferencias entre el tratamiento estándar y el tratamiento más prolongado por un equipo de intervención temprana en el número de personas que se recuperaron (evaluado por la remisión de los síntomas; tres estudios; 780 personas).

Es posible que menos personas interrumpan el tratamiento demasiado pronto durante un tratamiento más prolongado que con el tratamiento estándar (dos estudios; 380 personas).

Es posible que no haya diferencias entre el tratamiento estándar y el tratamiento más prolongado en el número de personas que ingresan en un hospital psiquiátrico (un estudio; 160 personas), ni en el tiempo que permanecen en el hospital (un estudio; 400 personas).

El tratamiento más prolongado podría reducir los síntomas psicóticos más que el tratamiento estándar (un estudio; 156 personas); pero podría no mejorar la funcionalidad de las personas (dos estudios; 560 personas).

No se sabe con certeza si un tratamiento más prolongado reduce el número de personas que mueren, en comparación con el tratamiento estándar, porque en los estudios se informaron muy pocas muertes (tres estudios; 780 personas).

¿Qué fiabilidad tienen los resultados?

Es probable que estos resultados cambien cuando se disponga de más evidencia. No se tiene la certeza de que un tratamiento más prolongado afecte la cantidad de personas que interrumpen el tratamiento demasiado pronto, la cantidad de personas que ingresan en el hospital ni el tiempo que permanecen en el hospital.

No se sabe con certeza el efecto que tiene un tratamiento más prolongado sobre el número de personas que se recuperan, los síntomas psicóticos y la funcionalidad de las personas, ni sobre el número de personas que mueren. Estos resultados cambiarán cuando se disponga de más evidencia.

Mensajes clave

Un tratamiento más prolongado de la psicosis de reciente aparición por parte de equipos especializados en salud mental puede hacer que menos personas interrumpan su tratamiento de manera temprana. Sin embargo, se necesita más evidencia antes de poder tener la seguridad de que un tratamiento más prolongado es mejor en general que el tratamiento habitual por dos o tres años.

Conclusiones de los autores: 

Puede haber evidencia preliminar del beneficio de prolongar la atención del equipo de ITE para tratar a las personas que presentan psicosis, con menos personas que se retiran de los servicios de salud mental. La evidencia relacionada con otros desenlaces fue incierta. La certeza de la evidencia de los desenlaces medidos fue baja o muy baja.

Además, se necesitan estudios con una potencia estadística suficiente que utilicen un enfoque consistente para la selección de los desenlaces, pero con sólo un ensayo más en curso, es poco probable que haya una conclusión definitiva sobre la efectividad de la ITE prolongada durante al menos los próximos años.

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Antecedentes: 

La psicosis es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de alucinaciones y delirios que pueden causar angustia o un cambio marcado en el comportamiento del individuo (p.ej., retraimiento social, afecto apagado o embotado). Un primer episodio de psicosis (PEP) es la primera vez que alguien experimenta estos síntomas que pueden ocurrir a cualquier edad, pero la afección es más común en la adolescencia tardía y en la adultez temprana. Esta revisión se ocupa del PEP y de los estadios iniciales de una psicosis, a la que se hace referencia a lo largo de esta revisión como "psicosis de reciente aparición".

Los equipos de intervención temprana especializada (ITE) son equipos comunitarios de salud mental que tratan específicamente a las personas que presentan, o han presentado, una psicosis de reciente aparición. Los equipos de ITE proporcionan una variedad de tratamientos que incluyen medicación, psicoterapia, psicoeducación, apoyo académico y laboral, incrementados por un contacto asertivo con el usuario del servicio y grupos pequeños de casos. El tratamiento tiene una duración limitada, generalmente se ofrece por dos o tres años, tras los cuales los usuarios del servicio son dados de alta en la atención primaria o son transferidos a un equipo estándar comunitario de salud mental para adultos. La evidencia indica que una vez que el tratamiento con ITE termina, las mejoras pueden no mantenerse, por lo que no está clara la duración óptima de la ITE para asegurar los mejores desenlaces a largo plazo. La prolongación de la ITE se ha propuesto como una forma de proporcionar un tratamiento intensivo sostenido y la continuidad de la atención, generalmente hasta cinco años, con el fin de a) mantener los desenlaces iniciales positivos de la ITE y b) mejorar el curso a largo plazo de la enfermedad.

Objetivos: 

Comparar los equipos de ITE prolongada con el tratamiento habitual (TH) en personas con psicosis de reciente aparición.
Comparar los equipos de ITE prolongada con los equipos de ITE estándar seguidos de TH (ITE estándar + TH) para personas con psicosis de reciente aparición.

Métodos de búsqueda: 

El 3 de octubre de 2018 y el 22 de octubre de 2019 se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia, que incluye registros de ensayos clínicos.

Criterios de selección: 

Se seleccionaron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon la ITE prolongada con el TH en personas con psicosis de reciente aparición y todos los ECA que compararon la ITE prolongada con la ITE estándar + TH en personas con psicosis de reciente aparición. Se incluyeron los ensayos que cumplieron estos criterios y que informaron datos utilizables como estudios incluidos.

Obtención y análisis de los datos: 

De forma independiente se inspeccionaron las citas, se seleccionaron los estudios, se extrajeron los datos y se evaluó la calidad de los estudios. Para los desenlaces binarios, se calcularon los riesgos relativos (RR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95%. Para los desenlaces continuos se calculó la diferencia de medias (DM) y sus IC del 95%, o si las medidas de evaluación difirieron para el mismo constructo, se calculó la diferencia de medias estandarizada (DME) con IC del 95%. Se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios incluidos y se creó una tabla "Resumen de los hallazgos" con el uso del método GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron tres ECA, con un total de 780 participantes de 16 a 35 años. Todos los participantes cumplían los criterios de los trastornos del espectro de la esquizofrenia o de las psicosis afectivas. Ningún ensayo comparó la ITE prolongada con el TH. Los tres ensayos asignaron de forma aleatoria a las personas aproximadamente dos años en el ITE estándar a ITE prolongada o ITE estándar + TH.

La certeza de la evidencia de los desenlaces varió de baja a muy baja. Los desenlaces principales fueron la recuperación y la retirada de los servicios de salud mental. Ningún ensayo informó sobre la recuperación, y la remisión se utilizó como sustituto.

Tres ensayos informaron sobre la remisión, y la estimación puntual indicó un aumento del 13% en la remisión a favor de la ITE prolongada, pero esto incluyó intervalos de confianza (IC) amplios y una certeza baja en la estimación de ningún beneficio (RR 1,13; IC del 95%: 0,97 a 1,31; tres ensayos, 780 participantes; evidencia de certeza muy baja).

Dos ensayos proporcionaron datos sobre la retirada de los servicios con evidencia de que la prolongación de la atención con ITE podría dar lugar a menos retiros del tratamiento de salud mental (15%) en comparación con la ITE estándar + TH (34%) (RR 0,45; IC del 95%: 0,27 a 0,75; dos ensayos, 380 participantes; evidencia de certeza baja).

Es posible que no haya evidencia de una diferencia en las tasas de ingreso en un hospital psiquiátrico (RR 1,55; IC del 95%: 0,68 a 3,52; un ensayo, 160 participantes; evidencia de certeza baja) ni en el número de días de estancia en un hospital psiquiátrico (DM -2,70; IC del 95%: -8,30 a 2,90; un ensayo, 400 participantes; evidencia de certeza baja).

Un ensayo encontró evidencia incierta con respecto a menores síntomas psicóticos globales con la ITE prolongada en comparación con la ITE estándar + TH (DM -1,90; IC del 95%: -3,28 a -0,52; un ensayo, 156 participantes; evidencia de certeza muy baja).

No estuvo claro si el uso de la ITE prolongada sobre la ITE estándar + TH daba lugar a menos muertes por todas las causas, ya que se registraron muy pocas muertes en los ensayos (RR 0,38; IC del 95%: 0,09 a 1,64; tres ensayos, 780 participantes; evidencia de certeza baja).

Evidencia muy incierta indica que el uso de ITE prolongada en lugar de ITE estándar + TH podría no mejorar la funcionalidad global (DME 0,23; IC del 95%: -0,29 a 0,76; dos ensayos, 560 participantes; evidencia de certeza muy baja).

Hubo un bajo riesgo de sesgo en los tres ensayos en cuanto a la generación de la secuencia aleatoria, la ocultación de la asignación y otros sesgos. Los tres ensayos tuvieron alto riesgo de sesgo en el cegamiento de los participantes y el personal debido a la naturaleza de la intervención. En cuanto al riesgo de sesgo del cegamiento de las evaluaciones de resultados y los datos incompletos de desenlaces, hubo al menos un ensayo con un riesgo de sesgo alto o incierto.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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