درمان زودهنگام در برابر مدیریت انتظاری مجرای شریانی باز علامت‌دار در نوزادان نارس

سوال مطالعه مروری

آیا درمان زودهنگام (شروع درمان طی هفت روز اول پس از تولد) یا درمان خیلی زود (آغاز درمان طی 72 ساعت اول پس از تولد) مجرای شریانی باز (patent ductus arteriosus; PDA) علامت‌دار با داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (nonsteroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) در مقایسه با مدیریت انتظاری (expectant management) (بدون استفاده از NSAIDها) پیامدها را در نوزادان نارس بهبود می‌بخشد؟

پیشینه

PDA یک عارضه شایع میان نوزادان نارس و کم‌وزن هنگام تولد است. PDA عبارت است از کانال باز عروقی بین ریه‌ها و قلب، که اغلب اندک زمانی پس از تولد بسته می‌شود. در نوزادان نارس، PDA اغلب باز می‌ماند و ممکن است در بروز عوارض تهدید کننده زندگی نقش داشته باشد. از داروهایی مانند NSAIDها برای پیشگیری یا درمان PDA پیش از علامت‌دار شدن این وضعیت استفاده می‌شود. با این حال، نگرانی‌هایی در مورد عوارض جانبی NSAIDها در نوزادان نارس وجود دارد. در مورد اینکه درمان زودهنگام PDA علامت‌دار پیامدها را در نوزادان نارس بهبود می‌بخشد یا خیر، اختلاف‌نظر وجود دارد.

ویژگی‌های مطالعه

بانک‌های اطلاعاتی علمی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که در آنها افراد به‌صورت تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) از نوزادان نارس (متولد شده در کمتر از هفته 37 بارداری)، یا نوزادان کم‌وزن موقع تولد (وزن کمتر از 2500 گرم) مبتلا به PDA علامت‌دار جست‌وجو کردیم که با ترکیبی از ویژگی‌های خاص بالینی و/یا اولتراسوند قلب تشخیص داده شدند. مطالعات وارد شده درمان زودهنگام، یا خیلی زودهنگام PDA علامت‌دار را با NSAIDها در مقایسه با مدیریت انتظاری بدون استفاده از NSAIDها مقایسه کردند. این جست‌وجو تا 2 اکتبر 2020 به‌روز است.

نتایج کلیدی

این مرور از 14 کارآزمایی بالینی (910 نوزاد) نشان داد درمان زودهنگام یا خیلی زودهنگام PDA علامت‌دار باعث کاهش مرگ‌ومیر یا سایر پیامدهای بالینی ضعیف در نوزادان نارس نمی‌شود. از طرف دیگر، به نظر می‌رسد درمان زودهنگام یا خیلی زودهنگام تعداد نوزادان نارس را که در معرض NSAIDها قرار می‌گیرند، افزایش می‌دهد. در حال حاضر دو کارآزمایی در انتظار طبقه‌بندی و دو کارآزمایی در حال انجام به این موضوع پرداخته‌اند.

قطعیت شواهد

طبق درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) (روشی برای نمره‌دهی به قطعیت کارآزمایی‌هایی که از هر پیامد پشتیبانی می‌کنند)، قطعیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط متفاوت بود، اما برای مهم‌ترین پیامد مرگ در سطح متوسطی قرار داشت.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

درمان دارویی زودهنگام یا خیلی زودهنگام یک hs-PDA احتمالا مورتالیتی را در نوزادان نارس کاهش نمی‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط). درمان دارویی زودهنگام hs-PDA ممکن است باعث افزایش مواجهه با NSAID (شواهد با قطعیت پائین) بدون احتمال کاهش CLD (شواهد با قطعیت متوسط)، IVH شدید یا NEC (شواهد با قطعیت پائین) شود. ما مطمئن نیستیم که درمان دارویی بسیار زودهنگام hs-PDA باعث افزایش مواجهه با NSAID (شواهد با قطعیت بسیار پائین) می‌شود یا خیر. درمان خیلی زودهنگام احتمالا بستن PDA با جراحی، IVH شدید یا NEC (شواهد با قطعیت متوسط) را کاهش نمی‌دهد، و ممکن است CLD یا اختلال تکامل سیستم عصبی (شواهد با قطعیت پائین) را کمتر نکند. انجام کارآزمایی‌های بزرگ بیشتری که به‌طور خاص شامل نوزادان نارس با بالاترین خطر موربیدیتی قابل انتساب به PDA باشند، برای پیامدهای مهم از نظر بیمار به اندازه کافی قوی باشند، و کمترین میزان درمان برچسب-باز را داشته باشند، برای بررسی اینکه درمان هدفمند زودهنگام hs-PDA پیامدهای بالینی را بهبود می‌بخشد یا خیر، لازم است. در حال حاضر دو کارآزمایی در انتظار طبقه‌بندی و دو کارآزمایی در حال انجام به این موضوع پرداخته‌اند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

مجرای شریانی باز (patent ductus arteriosus; PDA) علامت‌دار با مورتالیتی و موربیدیتی نوزادان نارس مرتبط است. از داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (nonsteroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) برای پیشگیری یا درمان PDA استفاده می‌شود. با این حال، نگرانی‌هایی در مورد عوارض جانبی NSAIDها در نوزادان نارس وجود دارد. اینکه درمان زودهنگام هدفمند یک PDA با همودینامیک قابل توجه (hemodynamically significant; hs) پیامدهای بالینی را بهبود می‌بخشد یا خیر، با چالش همراه است.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و ایمنی استراتژی‌های درمان زودهنگام در مقابل مدیریت انتظاری برای یک hs-PDA در کاهش مورتالیتی و موربیدیتی نوزادان نارس.

روش‌های جست‌وجو: 

ما از استراتژی استاندارد جست‌وجوی گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 6، 2019) در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE از طریق PubMed (1966 تا 31 می 2019)، Embase (از 1980 تا 31 می 2019)؛ و CINAHL (1982 تا 31 می 2019) استفاده کردیم. به‌روز کردن جست‌وجو در تاریخ 2 اکتبر 2020 در بانک‌های اطلاعاتی زیر اجرا شد: CENTRAL از طریق CRS Web و MEDLINE از طریق Ovid. بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، خلاصه مقالات کنفرانس، و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomized controlled trial; RCT) و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

RCTهایی را وارد کردیم که در آنها درمان دارویی زودهنگام، به عنوان درمانی که طی هفت روز اول پس از تولد آغاز شد، با عدم مداخله، دارونما (placebo) یا سایر استراتژی‌های غیر-دارویی مدیریت انتظاری برای درمان hs-PDA در نوزادان نارس (<37 هفته سن پس از قاعدگی) یا کم‌-وزن هنگام تولد (< 2500 گرم) مقایسه شد.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

ما به جمع‌آوری داده‌ها و تجزیه‌و‌تحلیل آنها بر اساس روش‌های گروه مرور نوزادان در کاکرین پرداختیم. پیامد اولیه عبارت بود از مورتالیتی به هر علتی در طول بستری در بیمارستان. از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) جهت ارزیابی قطعیت شواهد برای پیامدهای بالینی انتخاب شده استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

ما 14 مطالعه را وارد کردیم که 910 نوزاد را بررسی کردند. هفت RCT درمان زودهنگام (درمانی که تا هفت-روزگی آغاز شد) را با مدیریت انتظاری و هفت RCT درمان بسیار زود-هنگام (درمانی که تا 72 ساعت نخست زندگی آغاز شد) را با مدیریت انتظاری مقایسه کردند.

هیچ تفاوتی بین درمان زودهنگام و مدیریت انتظاری (عدم آغاز درمان طی هفت روز اول پس از تولد) hs-PDA برای پیامد اولیه «مورتالیتی به هر علتی» (6 مطالعه؛ 500 نوزاد؛ RR معمول: 0.80؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.39؛ RD معمول: 0.02-؛ 95% CI؛ 0.07- تا 0.03؛ شواهد با قطعیت متوسط)، یا سایر پیامدهای مهم مانند بستن PDA با جراحی (4 مطالعه؛ 432 نوزاد؛ RR معمول: 1.08؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.80؛ RD معمول: 0.03-؛ 95% CI؛ 0.09- تا 0.03؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، بیماری مزمن ریوی (chronic lung disease; CLD) (4 مطالعه؛ 339 نوزاد؛ RR معمول: 0.90؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.29؛ RD معمول: 0.03-؛ 95% CI؛ 0.10- تا 0.03؛ شواهد با قطعیت متوسط)، خونریزی داخل بطنی (intraventricular hemorrhage; IVH) شدید (2 مطالعه؛ 171 نوزاد؛ RR معمول: 0.83؛ 95% CI؛ 0.32 تا 2.16؛ RD معمول: 0.01-؛ 95% CI؛ 0.08- تا 0.06؛ شواهد با قطعیت پائین)، و انتروکولیت نکروزان (necrotizing enterocolitis; NEC) (5 مطالعه؛ 473 نوزاد؛ RR معمول: 2.34؛ 95% CI؛ 0.86 تا 6.41؛ RD معمول: 0.04؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.08؛ شواهد با قطعیت پائین) دیده نشد. نوزادانی که در هفت روز نخست پس از تولد تحت درمان زودهنگام قرار می‌گیرند، در مقایسه با مدیریت انتظاری بیشتر درمان دارویی PDA دریافت می‌کنند (2 مطالعه؛ 232 نوزاد؛ RR معمول: 2.30؛ 95% CI؛ 1.86 تا 2.83؛ RD معمول: 0.57؛ 95% CI؛ 0.48 تا 0.66؛ شواهد با قطعیت پائین).

هیچ تفاوتی بین درمان بسیار زودهنگام و مدیریت انتظاری (عدم آغاز درمان طی 72 ساعت اول پس از تولد) برای hs-PDA برای پیامد اولیه «مورتالیتی به هر علتی» (7 مطالعه؛ 384 نوزاد؛ RR معمول: 0.94؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.53؛ RD معمول: 0.03-؛ 95% CI؛ 0.09- تا 0.04؛ شواهد با قطعیت متوسط)، یا سایر پیامدهای مهم مانند بستن PDA با جراحی (5 مطالعه؛ 293 نوزاد؛ RR معمول: 0.88؛ 95% CI؛ 0.36 تا 2.17؛ RD معمول: 0.01-؛ 95% CI؛ 0.05- تا 0.02؛ شواهد با قطعیت متوسط)، CLD (7 مطالعه؛ 384 نوزاد؛ RR معمول: 0.83؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.08؛ RD معمول: 0.05-؛ 95% CI؛ 0.13- تا 0.04؛ شواهد با قطعیت پائین)، IVH شدید (4 مطالعه؛ 240 نوزاد؛ RR معمول: 0.64؛ 95% CI؛ 0.21 تا 1.93؛ RD معمول: 0.02-؛ 95% CI؛ 0.07- تا 0.04؛ شواهد با قطعیت متوسط)، NEC (5 مطالعه؛ 332 نوزاد؛ RR معمول: 1.08؛ 95% CI؛ 0.53 تا 2.21؛ RD معمول: 0.01؛ 95% CI؛ 0.04- تا 0.06؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و نارسایی تکامل سیستم عصبی (1 مطالعه؛ 79 نوزاد؛ RR: 0.27؛ 95% CI؛ 0.03 تا 2.31 برای تاخیر متوسط/شدید شناختی در 18 تا 24 ماهگی؛ RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.05 تا 5.71 برای تاخیر متوسط/شدید حرکتی در 18 تا 24 ماهگی؛ RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.10 تا 2.78 برای تاخیر متوسط/شدید گفتاری در 18 تا 24 ماهگی؛ شواهد با قطعیت پائین)، دیده نشد. نوزادانی که در 72 ساعت نخست پس از تولد تحت درمان بسیار زودهنگام قرار می‌گیرند، در مقایسه با مدیریت انتظاری با احتمال بیشتری درمان دارویی PDA دریافت می‌کنند (4 مطالعه؛ 156 نوزاد؛ RR معمول: 1.64؛ 95% CI؛ 1.31 تا 2.05؛ RD معمول: 0.69؛ 95% CI؛ 0.60 تا 0.79؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). با این حال، درمان بسیار زودهنگام در مقایسه با مدیریت انتظاری، مدت زمان بستری را در بیمارستان کوتاه‌تر کرد (4 مطالعه؛ 260 نوزاد؛ MD؛ 5.35- روز؛ 95% CI؛ 9.23- تا 1.47-؛ شواهد با قطعیت پائین).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save