Pregunta de la revisión
¿El tratamiento temprano (iniciado dentro de los primeros siete días después del nacimiento) o el tratamiento muy temprano (iniciado dentro de las primeras 72 horas después del nacimiento) de un conducto arterial persistente (CAP) sintomático con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), en comparación con el tratamiento expectante (ningún AINE), mejora los desenlaces en los recién nacidos prematuros?
Antecedentes
El CAP es una complicación frecuente en los recién nacidos prematuros o de bajo peso al nacer. El CAP es un canal vascular abierto entre los pulmones y el corazón que se suele cerrar poco después del nacimiento. En los recién nacidos prematuros, el CAP con frecuencia permanece abierto y puede contribuir a complicaciones que ponen en peligro la vida. Los medicamentos como los AINE se administran para prevenir o tratar un CAP antes de que sea sintomático. Sin embargo, existen preocupaciones acerca de los efectos secundarios de los AINE en los recién nacidos prematuros. Existe controversia sobre si el tratamiento temprano de un CAP sintomático mejora los desenlaces en los recién nacidos prematuros.
Características de los estudios
Se buscaron en las bases de datos científicas los ensayos controlados aleatorizados (estudios clínicos en los que las personas se colocan al azar en uno de dos o más grupos de tratamiento) en recién nacidos prematuros (nacidos con menos de 37 semanas de embarazo) o de bajo peso al nacer (que pesan menos de 2500 gramos), con un CAP sintomático diagnosticado mediante una combinación de características clínicas específicas y ecografía del corazón. Los estudios incluidos compararon el tratamiento temprano o muy temprano de un CAP sintomático con AINE, con el tratamiento expectante sin la administración de AINE. La búsqueda se actualizó hasta el 2 de octubre de 2020.
Resultados clave
Esta revisión de 14 ensayos clínicos (910 recién nacidos) encontró que el tratamiento temprano o muy temprano de un CAP sintomático no reduce la muerte ni otros desenlaces clínicos deficientes en los recién nacidos prematuros. Por otra parte, el tratamiento temprano o muy temprano parece aumentar el número de recién nacidos prematuros expuestos a los AINE. Actualmente hay dos ensayos en espera de clasificación y dos en curso que analizan esta pregunta.
Certeza de la evidencia
Según GRADE (un método para calificar la certeza de los ensayos que respaldan cada desenlace), la certeza de la evidencia varió de muy baja a moderada, pero fue moderada para el desenlace más importante, la muerte.
El tratamiento farmacológico temprano o muy temprano de un CAP-hs probablemente no reduce la mortalidad en los recién nacidos prematuros (evidencia de certeza moderada). El tratamiento farmacológico temprano del CAP-hs puede aumentar la exposición a los AINE (evidencia de certeza baja), y no es probable que reduzca la EPC (evidencia de certeza moderada), la Hiv grave o la ECN (evidencia de certeza baja). No se sabe con certeza si el tratamiento farmacológico muy temprano del CAP-hs también aumenta la exposición a los AINE (evidencia de certeza muy baja). El tratamiento muy temprano probablemente no reduce la ligadura quirúrgica del CAP, la Hiv grave ni la ECN (evidencia de certeza moderada), y puede que no reduzca la EPC ni el deterioro del desarrollo neurológico (evidencia de certeza baja). Se necesitan ensayos adicionales grandes que incluyan específicamente a recién nacidos prematuros con mayor riesgo de morbilidad atribuible al CAP, con un poder estadístico adecuado para obtener desenlaces importantes para el paciente y que estén mínimamente contaminados por un tratamiento abierto, a fin de explorar si el tratamiento temprano dirigido al CAP-hs mejora los desenlaces clínicos. Actualmente hay dos ensayos en espera de clasificación y dos en curso que analizan esta pregunta.
El conducto arterial persistente (CAP) se asocia con morbilidad y mortalidad significativas en los recién nacidos prematuros. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se administran para prevenir o tratar el CAP. Existen preocupaciones con respecto a los efectos adversos de los AINE en los recién nacidos prematuros. Existe controversia sobre si el tratamiento temprano dirigido a un CAP hemodinámicamente significativo (hs) mejora los desenlaces clínicos.
Evaluar la efectividad y la seguridad de las estrategias de tratamiento temprano en comparación con el tratamiento expectante de un CAP-hs para reducir la mortalidad y la morbilidad en los recién nacidos prematuros.
Se utilizó la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Neonatología (Cochrane Neonatal Group) para las búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (CENTRAL 2019, Número 6) en la Biblioteca Cochrane, MEDLINE vía PubMed (1966 hasta 31 de mayo de 2019), Embase (1980 hasta 31 de mayo de 2019) y CINAHL (1982 hasta 31 de mayo de 2019). El 2 de octubre de 2020 se realizó una búsqueda actualizada en las siguientes bases de datos: CENTRAL vía CRS Web y MEDLINE vía Ovid. También se buscaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados en las bases de datos de ensayos clínicos, las actas de congresos y las listas de referencias de los artículos recuperados.
Se incluyeron los ECA en los que el tratamiento farmacológico temprano, definido como el tratamiento iniciado dentro de los primeros siete días después del nacimiento, se comparó con ninguna intervención, placebo u otras estrategias no farmacológicas de tratamiento expectante para el tratamiento de un CAP-hs en recién nacidos prematuros (< 37 semanas de edad posmenstrual) o de bajo peso al nacer (< 2500 gramos).
La obtención y el análisis de los datos se realizaron según los métodos del Grupo Cochrane de Neonatología. El desenlace principal fue la mortalidad por todas las causas durante la estancia hospitalaria. Se utilizó el enfoque GRADE para evaluar la certeza de la evidencia para los desenlaces clínicos seleccionados.
Se incluyeron 14 ECA que reclutaron a 910 recién nacidos. Siete ECA compararon el tratamiento temprano (definido como el tratamiento iniciado a los siete días de edad) versus el tratamiento expectante, y siete ECA compararon el tratamiento muy temprano (definido como el tratamiento iniciado a las 72 horas de vida) versus el tratamiento expectante.
No se demostraron diferencias entre el tratamiento temprano versus el tratamiento expectante (ningún tratamiento iniciado dentro de los primeros siete días después del nacimiento) de un CAP-hs en cuanto al desenlace principal de "mortalidad por todas las causas" (seis estudios; 500 recién nacidos; RR típica 0,80; IC del 95%: 0,46 a 1,39; DR típica -0,02; IC del 95%: -0,07 a 0,03; evidencia de certeza moderada), u otros desenlaces importantes como la ligadura quirúrgica del CAP (cuatro estudios; 432 recién nacidos; RR típica 1,08; IC del 95%: 0,65 a 1,80; DR típica -0,03; IC del 95%: -0,09 a 0,03; evidencia de certeza muy baja), la enfermedad pulmonar crónica (EPC) (cuatro estudios; 339 recién nacidos; RR típica 0,90; IC del 95%: 0,62 a 1,29; DR típica -0,03; IC del 95%: -0,10 a 0,03; evidencia de certeza moderada), la hemorragia intraventricular (Hiv) grave (dos estudios; 171 recién nacidos; RR típica 0,83; IC del 95%: 0,32 a 2,16; DR típica -0,01; IC del 95%: -0,08 a 0,06; evidencia de certeza baja) y la enterocolitis necrosante (ECN) (cinco estudios; 473 recién nacidos; RR típica 2,34; IC del 95%: 0,86 a 6,41; DR típica 0,04; IC del 95%: 0,01 a 0,08; evidencia de certeza baja). Los recién nacidos que recibieron tratamiento temprano en los primeros siete días después del nacimiento tuvieron más probabilidades de recibir cualquier tipo de farmacoterapia para el CAP en comparación con el tratamiento expectante (dos estudios; 232 recién nacidos; RR típica 2,30; IC del 95%: 1,86 a 2,83; DR típica 0,57; IC del 95%: 0,48 a 0,66; evidencia de certeza baja).
No se demostraron diferencias entre el tratamiento muy temprano versus el tratamiento expectante (ningún tratamiento iniciado dentro de las primeras 72 horas desde el nacimiento) de un CAP-hs en el desenlace principal "mortalidad por todas las causas" (siete estudios; 384 recién nacidos; RR típica 0,94; IC del 95%: 0,58 a 1,53; DR típica -0,03; IC del 95%: -0,09 a 0,04; evidencia de certeza moderada) u otros desenlaces importantes como la ligadura quirúrgica del CAP (cinco estudios; 293 recién nacidos; RR típica 0,88; IC del 95%: 0,36 a 2,17; DR típica -0,01; IC del 95%: -0,05 a 0,02; evidencia de certeza moderada), la EPC (siete estudios; 384 recién nacidos; RR típica 0,83; IC del 95%: 0,63 a 1,08; DR típica -0,05; IC del 95%: -0,13 a 0,04; evidencia de certeza baja), la Hiv grave (cuatro estudios, 240 recién nacidos; RR típica 0,64; IC del 95%: 0,21 a 1,93; DR típica -0,02; IC del 95%: -0,07 a 0,04; evidencia de certeza moderada), la ECN (cinco estudios; 332 recién nacidos; RR típica 1,08; IC del 95%: 0,53 a 2,21; DR típica 0,01; IC del 95%: -0,04 a 0,06; evidencia de certeza moderada) y el deterioro del neurodesarrollo (un estudio; 79 recién nacidos; RR 0,27; IC del 95%: 0,03 a 2,31 para el retraso cognitivo moderado/grave a los 18 a 24 meses; RR 0,54; IC del 95%: 0,05 a 5,71 para el retraso motor moderado/grave a los 18 a 24 meses; RR 0,54; IC del 95%: 0,10 a 2,78 para el retraso del lenguaje moderado/grave a los 18 a 24 meses; evidencia de certeza baja). Los recién nacidos que recibieron tratamiento muy temprano en las primeras 72 horas después del nacimiento tuvieron más probabilidades de recibir cualquier tipo de farmacoterapia para el CAP en comparación con el tratamiento expectante (cuatro estudios; 156 recién nacidos; RR típica 1,64; IC del 95%: 1,31 a 2,05; DR típica 0,69; IC del 95%: 0,60 a 0,79; evidencia de certeza muy baja). Sin embargo, el tratamiento muy temprano acortó la duración de la hospitalización en comparación con el tratamiento expectante (cuatro estudios; 260 recién nacidos; DM -5,35 días; IC del 95%: -9,23 a -1,47; evidencia de certeza baja).
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