هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف از انجام این مرور آن است که بدانیم مداخلات متعددی که در دوره پیش از جراحی برای سرطان روده مطرح شده‌اند، می‌توانند بیمار را با افزایش آمادگی کلی آماده کنند، و در نتیجه پیامدهای پس از جراحی را بهبود بخشند یا خیر. پژوهشگران کاکرین همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده موجود را در این زمینه جمع‌آوری و آنالیز کردند.
پیام‌های کلیدی
فقط سه مطالعه با معیارهای ورود به این مرور مطابقت داشتند، اطلاعات برای همه پیامدها در دسترس نبود و سطح قطعیت کلی شواهد بسیار پائین تا متوسط بود. برای جمع‌آوری شواهد در مورد این موضوع به انجام مطالعات بیشتر و بزرگ‌تری نیاز است.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
جراحی اغلب برای درمان بیماران مبتلا به سرطان روده در مراحل اولیه انجام می‌شود. جراحی تاثیر منفی بر تناسب کلی بیمار دارد. در این وضعیت سطح انرژی کاهش می‌یابد، بیماران برای انجام فعالیت‌های زندگی روزمره خود بیشتر وابسته می‌شوند و کیفیت زندگی کاهش می‌یابد. علاوه بر این، ممکن است پس از جراحی عوارضی ایجاد شود که باعث کاهش بیشتر تناسب شود. اجرای مداخلات پیش از جراحی، مانند برنامه‌های ورزشی، توصیه‌های تغذیه‌ای و مکمل‌ها، و هم‌چنین حمایت روانی، ممکن است تناسب بیمار را پیش از جراحی افزایش دهند. به این مفهوم پیش-توانبخشی (prehabilitation) می‌گویند. در این شرایط، تاثیر جراحی کاهش یافته و در نتیجه بهبودی سریع‌تر و بهتری را به دنبال دارد. ترکیب چنین مداخلاتی پیش از جراحی منجر به آمادگی بهتر برای جراحی می‌شود، زیرا هر مداخله ممکن است به تقویت تاثیرات مداخلات دیگر کمک کند. هدف نویسندگان این مرور، مطالعه تاثیر چنین برنامه‌های آماده‌سازی مداخله‌ای چندگانه پیش از جراحی برای بیماران مبتلا به سرطان روده بود. نویسندگان مرور روی این پیامدها تمرکز کردند: آمادگی جسمانی، تعداد عوارض پس از جراحی، نرخ مرگ‌ومیر، کیفیت زندگی (ارزیابی‌شده با پرسشنامه)، طول مدت بستری در بیمارستان، دفعات مراجعه به بخش اورژانس، دفعات پذیرش مجدد پس از جراحی، بی‌خطری برنامه و پایبندی به اجرای برنامه. آنها گروه‌هایی را که در برنامه‌های پیش-توانبخشی شرکت داشتند، با گروه‌هایی مقایسه کردند که پیش از جراحی هیچ آمادگی دیگری به جز مراقبت‌های استاندارد دریافت نکردند.
نتایج اصلی این مرور
نویسندگان مرور سه مطالعه را با 250 شرکت‌کننده مبتلا به سرطان روده بدون متاستاز پیدا کردند که برای دریافت جراحی برنامه‌ریزی شدند. مطالعات در کانادا انجام شدند. در مجموع 130 شرکت‌کننده، برنامه‌های چهار-هفته‌ای پیش-توانبخشی را پیش از جراحی دنبال کردند که شامل ورزش‌ها، توصیه‌های تغذیه‌ای و مکمل‌ها و هم‌چنین تکنیک‌هایی برای کاهش اضطراب در مورد سرطان و درمان آن بود. 120 شرکت‌کننده دیگر برنامه‌های یکسانی را دنبال کردند، اما آنها را فقط پس از جراحی، زمانی که از بیمارستان مرخص شدند، شروع کردند.
به‌طور کلی، نویسندگان مرور در هیچ یک از گروه‌های شرکت‌کننده بهبودی را ملاحظه نکردند. سطح قطعیت شواهد بسیار پائین تا متوسط بود، عمدتا به دلیل کم بودن تعداد مطالعات و شرکت‌کنندگانی که در مرور مشارکت داشتند. آمادگی جسمانی به‌طور بالقوه بهبود می‌یابد و ممکن است تعداد عوارض و مراجعه به بخش اورژانس در بیمارانی که برنامه‌های پیش-توانبخشی پیش از جراحی دریافت می‌کنند، کاهش یابد. از سوی دیگر، پذیرش مجدد در بیمارستان پس از انجام برنامه‌های پیش-توانبخشی بیشتر اتفاق افتاد. از آنجایی که داده‌های مربوط به نرخ مرگ‌ومیر، کیفیت زندگی، طول دوره بستری در بیمارستان، بی‌خطری برنامه و پایبندی به برنامه کامل نبود یا گزارش نشد، نویسندگان مرور این پیامدها را آنالیز نکردند. با توجه به قطعیت بسیار پائین یا پائین شواهد، یافته‌های این مرور باید با احتیاط تفسیر شوند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختند که تا ژانویه 2021 منتشر شده و هم‌چنین به دنبال مطالعات منتشر نشده و در حال انجام تا مارچ 2021 بودند. در نسخه به‌روز شده آتی این مرور، بسیاری از مطالعات در حال انجام احتمالا تکمیل خواهند شد، که می‌توانند برای جمع‌آوری شواهد بیشتر در مورد این موضوع گنجانده شوند.
اجرای برنامه‌های پیش-توانبخشی ممکن است منجر به بهبود ظرفیت عملکردی شود که با تست پیاده‌روی 6-دقیقه‌ای پیش از جراحی و پس از جراحی مشخص می‌شود. اجرای این برنامه‌ها ممکن است نرخ عوارض و تعداد دفعات مراجعه را به بخش اورژانس در دوره پس از جراحی کاهش دهند، در حالی که تعداد پذیرش مجدد در گروه پیش-توانبخشی می‌تواند بیشتر باشد. سطح قطعیت شواهد به دلیل کاهش رتبه ناشی از وجود خطر جدی سوگیری، عدم-دقت و ناهمگونی، از متوسط تا بسیار پائین متغیر است. علاوه بر این، فقط سه مطالعه ناهمگون در این مرور وارد شدند. بنابراین یافته‌های این مرور باید با احتیاط تفسیر شوند. تعداد زیادی RCT مرتبط در حال انجام است و در نسخه به‌روز شده آتی این مرور گنجانده خواهند شد.
جراحی سنگ-بنای درمان قطعی برای سرطان کولورکتال است. متاسفانه، خود جراحی می‌تواند بر سلامت بیمار تاثیر منفی بگذارد. برنامه‌های «ریکاوری پیشرفته پس از جراحی» که شامل مداخلات چند-وجهی می‌شود، به‌طور قابل‌توجهی پیامدهای بیمار را بهبود بخشیده‌اند. با این حال، این مداخلات عمدتا حین و پس از جراحی اعمال می‌شوند. پیش-توانبخشی (prehabilitation) چند-وجهی شامل اعمال مداخلات متعدد پیش از جراحی برای آماده‌سازی بیماران برای انجام جراحی با هدف افزایش انعطاف‌پذیری و در نتیجه بهبود پیامدهای پس از جراحی است.
تعیین تاثیرات برنامه‌های پیش-توانبخشی چند-وجهی بر ظرفیت عملکردی، عوارض پس از جراحی و کیفیت زندگی در بیماران بزرگسالان تحت جراحی سرطان کولورکتال.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و PsycINFO را تا ژانویه 2021 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین به جست‌وجو در پایگاه‌های ثبت کارآزمایی تا مارچ 2021 پرداختیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با مشارکت بیماران بزرگسال مبتلا به سرطان کولورکتال غیر-متاستاتیک و برنامه‌ریزی شده برای جراحی وارد کردیم، که به مقایسه برنامه‌های پیش-توانبخشی چند-وجهی (شامل اعمال حداقل دو مداخله پیش از جراحی) با عدم انجام پیش-توانبخشی پرداختند. تمرکز مطالعه روی پیامدهای زیر بود: ظرفیت عملکردی (یعنی تست پیاده‌روی 6-دقیقه‌ای، نقطه اوج (peak) VO2، قدرت چنگ زدن دست (handgrip strength))، پیامدهای پس از جراحی (یعنی عوارض، مورتالیتی، طول مدت بستری در بیمارستان، مراجعه به بخش اورژانس، پذیرش مجدد)، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، انطباق، بی‌خطری (safety) اجرای برنامه‌های پیش-توانبخشی، و بازگشت به فعالیت‌های عادی.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کردند، داده‌ها را استخراج کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کردند. اختلاف‌نظرات با بحث و تبادل نظر حل شدند. در جایی که امکان‌پذیر بود، داده‌ها را برای انجام متاآنالیز (meta‐analyses) تجمیع کردیم.
سه RCT را وارد کردیم که 250 شرکت‌کننده مبتلا به سرطان کولورکتال غیر-متاستاتیک را که برای جراحی الکتیو (عمدتا لاپاروسکوپی) برنامه‌ریزی شده بودند، ثبت‌نام کردند. کارآزمایی‌های وارد شده در مراکز مراقبت سطح سوم انجام شده و بیماران را در دوره‌هایی از 17 ماه تا 45 ماه به کار گرفتند. در مجموع 130 شرکت‌کننده در یک برنامه چهار-هفته‌ای سه-وجهی پیش از جراحی، متشکل از ورزش، مداخله تغذیه‌ای، و تکنیک‌های کاهش اضطراب وارد شدند. پیامدهای این شرکت‌کنندگان با پیامدهای 120 شرکت‌کننده که یک برنامه مشابه اما پس از جراحی را شروع کردند، مقایسه شد.
انجام پیش-توانبخشی پس از جراحی ممکن است ظرفیت عملکردی را که با تست پیاده‌روی 6-دقیقه‌ای در هفته‌های چهار و هشت تعیین می‌شود، بهبود بخشد (تفاوت میانگین (MD): 26.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 13.81- تا 65.85؛ 2 مطالعه؛ n = 131؛ و MD: 26.58؛ 95% CI؛ 8.88- تا 62.04؛ 2 مطالعه؛ n = 140)؛ با این حال، به دلیل وجود خطر جدی سوگیری، عدم-دقت و ناهمگونی، سطح قطعیت شواهد به ترتیب پائین و بسیار پائین است. پس از انجام برنامه پیش-توانبخشی، ظرفیت عملکردی پیش از جراحی بهبود یافت، تفاوت میانگین (MD) بالینی مرتبط معادل 24.91 متر گزارش شد (95% CI؛ 11.24 تا 38.57؛ 3 مطالعه؛ n = 225). سطح قطعیت شواهد به دلیل کاهش رتبه برای خطر جدی سوگیری در سطح متوسط بود. اجرای برنامه پیش-توانبخشی هم‌چنین ممکن است منجر به بروز عوارض کمتر (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.29؛ 3 مطالعه؛ n = 250) و مراجعات کمتر به بخش اورژانس (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.32؛ 3 مطالعه؛ n = 250) شود. سطح قطعیت شواهد به دلیل کاهش رتبه به دلیل وجود خطر جدی سوگیری و عدم-دقت، در سطح پائین قرار گرفت. از سوی دیگر، اجرای برنامه پیش-توانبخشی هم‌چنین ممکن است منجر به نرخ پذیرش مجدد بیشتری شود (RR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.54 تا 2.65؛ 3 مطالعه؛ n = 250). سطح قطعیت شواهد به دلیل کاهش رتبه ناشی از وجود خطر سوگیری و عدم-دقت، باز هم در سطح پائین قرار گرفت. تاثیر مداخله بر نقطه اوج VO2، قدرت چنگ زدن دست، طول مدت بستری در بیمارستان، نرخ مورتالیتی، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، بازگشت به فعالیت‌های عادی، بی‌خطری انجام برنامه، و نرخ انطباق به دلیل داده‌های ازدست‌رفته یا ناکافی، قابل آنالیز به روش کمّی نیست. مطالعات وارد شده تفاوتی را بین گروه‌ها از نظر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و طول مدت بستری در بیمارستان گزارش نکردند. داده‌های مربوط به پیامدهای باقی‌مانده در مطالعات وارد شده گزارش نشده یا به‌طور ناکافی گزارش شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.