پیشینه
صرع کاتامنیال (مرتبط با قاعدگی) وخیم‌تر شدن تشنج‌ها در ارتباط با سیکل قاعدگی است و ممکن است حدود 40% از زنان مبتلا به صرع را تحت تاثیر قرار دهد. زمان‌های خاصی در چرخه (سیکل) قاعدگی وجود دارند که زنان بیشتر در معرض خطر هستند: در روزهای پیش از دوره قاعدگی و حین یک دوره قاعدگی (حول‌وحوش قاعدگی (perimenstrual) یا الگوی کاتامنيال نوع 1)؛ در زمان تخمک‌گذاری (الگوی کاتامنیال نوع 2)؛ و در نیمه دوم چرخه قاعدگی (فاز لوتئال (luteal phase) یا الگوی کاتامنيال نوع 3). دلیل این افزایش خطر ممکن است مربوط به تغییرات سطح پروژسترون در حول‌وحوش زمان دوره قاعدگی و افزایش استروژن حول‌وحوش زمان تخمک‌گذاری باشد. مطالعات انجام شده روی حیوانات نشان داده‌اند که سطح پائین‌تر پروژسترون ممکن است نحوه واکنش مغز را به یک ماده شیمیایی در مغز به نام گاما-آمینوبوتیریک اسید (GABA؛ gamma-Aminobutyric acid) که برای پیشگیری از بروز تشنج اهمیت دارد (حائز اهمیت است)، تحت تاثیر قرار دهد. ارتباط بین سطوح بالای استروژن و خطر تشنج هنوز هم نامشخص است.
در حال حاضر، صرع کاتامنیال بسته به اینکه یک زن دوره‌های قاعدگی منظم دارد یا نامنظم، درمان می‌شود. اگر یک زن دوره‌های قاعدگی منظمی داشته باشد، می‌تواند از درمان‌های هورمونی (به عنوان مثال مکمل پروژسترون) و غیر-هورمونی (به عنوان مثال کلوبازام (clobazam) یا استازولامید (acetazolamide)) قبل و در طول دوره قاعدگی استفاده کند. گزینه‌های درمانی در زنانی که دوره‌های قاعدگی منظمی ندارند و به همین دلیل نمی‌توانند روزهای قاعدگی خود را پیش‌بینی کنند، شامل متوقف کردن دوره‌های قاعدگی با استفاده از هورمون‌های مصنوعی (به عنوان مثال، مدروکسی‌پروژسترون (medroxyprogesterone) (دپو-پروورا (Depo-Provera)) یا آنالوگ‌های هورمون آزاد کننده گنادوتروفین (GnRH) (تریپتورلین (triptorelin) و گوسرلین (goserelin)) است.
صرع کاتامنیال در زنان مبتلا به صرع شایع است و ممکن است تاثیر منفی قابل‌توجهی بر کیفیت زندگی آنها داشته باشد. آنها ممکن است درمان مناسبی را برای تشنج‌های کاتامنیال خود دریافت نکنند. در مورد این موضوع که کدام درمان بهتر عمل می‌کند و اینکه این درمان‌ها در چه زمانی از چرخه قاعدگی باید مصرف شوند، قطعیتی وجود ندارد. هم‌چنین نگرانی‌هایی در مورد تاثیر احتمالی آن بر باروری، چرخه قاعدگی، سلامت استخوان، و سلامت قلبی‌عروقی وجود دارد. این مرور با هدف پرداختن به این مسائل و به منظور آگاهی از روش بالینی و تحقیقات آینده انجام شد.
اهداف
هدف از انجام این مرور، بررسی اثربخشی درمان‌های هورمونی و غیر-هورمونی در توقف تشنج در زنان مبتلا به صرع کاتامنیال بود.
روش‌های جست‌وجو
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را جست‌وجو کردیم تا مطالعات مرتبطی را بیابیم که در آنها درمان حداقل به مدت 12 هفته ادامه داشت. پیامدهای مورد نظر عبارت بودند: میانگین تغییر در تشنج‌ها، درصدی از زنان که تشنج در آنها حداقل 50% کاهش داشت، و درصدی از زنان که از تشنج رهایی یافتند. هم‌چنین دلایل اینکه چرا زنان از حضور در مطالعات انصراف دادند و عوارض جانبی گزارش شده را بررسی کردیم.
نتایج
چهار کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعاتی که در آن شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تقسیم می‌شوند) درمان‌های هورمونی را در این مرور وارد کردیم، دو کارآزمایی برای ارزیابی پروژسترون و دو کارآزمایی با ارزیابی نورتیسترون. در تمام این مطالعات، درمان با دارونما (placebo) (یک قرص قند بی‌ضرر) مقایسه شد. هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که درمان‌های غیر-هورمونی یا زنان را با دوره‌های قاعدگی نامنظم مورد بررسی قرار داده باشد. چهار مطالعه وارد شده شامل 192 شرکت‌کننده زن بین 13 و 45 سال و مبتلا به صرع کاتامنیال بودند. مطالعات وارد شده هیچ تفاوت معنی‌داری را بین گروه‌ها هنگام مقایسه پروژسترون یا نورتیسترون با دارونما برای پیامدهای تشنج نشان ندادند. مطالعات وارد شده اطلاعات محدودی را در مورد عوارض جانبی گزارش کردند، اما زنانی که پروژسترون مصرف کردند بیشتر از زنانی که دارونما دریافت کردند، به دلیل عوارض جانبی از مطالعه خارج نشدند.
شواهد تا جولای 2021 به‌روز است.
قطعیت شواهد
سطح قطعیت شواهد را بسیار پائین تا متوسط ارزیابی کردیم، زیرا مطالعات وارد شده اطلاعات نامشخصی را در مورد روش‌های کورسازی ارائه کردند، تعداد کمی از شرکت‌کنندگان را به‌کار گرفتند و در گزارش پیامدهای درمان متناقض بودند.
نتیجه‌گیری‌ها
شواهدی بسیار محدود و اغلب با قطعیت پائین را در مورد عدم وجود تفاوت در پیامدهای تشنج برای نورتیسترون و پروژسترون در مقابل دارونما در زنان مبتلا به صرع کاتامنیال یافتیم. مرور ما فقدان کلی اطلاعات مربوط به اثربخشی طیف وسیعی را از دیگر درمان‌های هورمونی و غیر-هورمونی که در حال حاضر مورد استفاده قرار می‌گیرند، برجسته می‌کند. انجام مطالعات بیشتر در زنان مبتلا به صرع کاتامنیال در این زمینه مورد نیاز است.
این مرور شواهدی را با قطعیت بسیار پائین مبنی بر عدم تفاوت درمانی بین نورتیسترون و دارونما، و شواهدی را با قطعیت متوسط تا پائین مبنی بر عدم تفاوت درمانی بین پروژسترون و دارونما برای صرع کاتامنیال ارائه کرد. با این حال، از آنجایی که تمام مطالعات وارد شده توان آماری کافی نداشتند، نمی‌توان بر اساس آنها اثرات بالینی مهم را منتفی دانست.
مرور ما کمبود کلی را در منابع علمی پایه درباره اثربخشی طیف گسترده‌ای از مداخلات هورمونی و غیر-هورمونی دیگری که در حال حاضر در بالین استفاده می‌شوند، به خصوص برای آن دسته از بیمارانی که قاعدگی منظم ندارد، برجسته می‌کند. انجام کارآزمایی‌های بالینی بیشتری در این زمینه مورد نیاز است.
این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که پیش از این در سال 2019 منتشر شد.
صرع کاتامنیال (catamenial epilepsy) وخیم‌تر شدن تشنج‌ها در ارتباط با سیکل قاعدگی است و ممکن است حدود 40% از زنان مبتلا به صرع را تحت تاثیر قرار دهد. روزهای آسیب‌پذیر چرخه قاعدگی برای تشنج‌ها عبارتند از روزهای حول‌وحوش قاعدگی (الگوی C1)، هنگام تخمک‌گذاری (الگوی C2)، و در طول فاز لوتئال (الگوی C3). کاهش سطوح پروژسترون پیش از قاعدگی و کاهش ترشح آن حین فاز لوتئال در الگوهای C1 و C3 کاتامنیال دخیل هستند. در مطالعات پیش-بالینی نشان داده شده که کاهش پروژسترون حساسیت را به نوروترانسمیترهای مهاری کاهش می‌دهد، و از این رو خطر تشنج افزایش می‌یابد. افزایش ناگهانی استروژن پیش از تخمک‌گذاری در الگوی C2 تشدید تشنج دخیل بوده، اگرچه مکانیسم دقیقی که این افزایش خطر را تسریع می‌کند، نامشخص است. شیوه‌های درمانی فعلی عبارتند از: استفاده از پالس هورمونی (به عنوان مثال پروژسترون) و درمان‌های غیر-هورمونی (به عنوان مثال کلوبازام (clobazam) یا استازولامید (acetazolamide)) در زنان با قاعدگی‌های منظم، و قطع کامل قاعدگی با استفاده از هورمون‌های مصنوعی (به عنوان مثال آنالوگ‌های مدروکسی‌پروژسترون (medroxyprogesterone) (دپو-پروورا (Depo-Provera)) یا آنالوگ‌های هورمون آزاد کننده گنادوتروفین (GnRH) (تریپتورلین (triptorelin) و گوسرلین (goserelin)) در زنان با قاعدگی‌های نامنظم.
صرع کاتامنیال و تشدید تشنج در زنان مبتلا به صرع شایع است. زنان ممکن است به دلیل عدم قطعیت در مورد اینکه کدام درمان بهتر عمل می‌کند و در چه زمانی از چرخه قاعدگی باید درمان صورت بگیرد، هم‌چنین به دلیل تاثیر احتمالی آن بر باروری، چرخه قاعدگی، سلامت استخوان، و سلامت قلبی‌عروقی، درمان مناسبی را برای تشنج خود دریافت نکنند. این مرور با هدف پرداختن به این مسائل، و به منظور آگاهی از عملکرد بالینی و تحقیقات آینده انجام شد.
بررسی اثربخشی و تحمل‌پذیری درمان‌های هورمونی و غیر-هورمونی برای تشنج‌های تشدید شده در سیکل قاعدگی در زنان با قاعدگی منظم یا نامنظم. شواهد به دست آمده را از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده درباره درمان‌های هورمونی و غیر-هورمونی در زنان مبتلا به صرع کاتامنیال با هر الگویی ترکیب کردیم.
برای آخرین به‌روز‌رسانی، بانک‌های اطلاعاتی زیر را در 20 جولای 2021 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مطالعات کاکرین (CRS Web) و MEDLINE Ovid (1946 تا 19 جولای 2021). CRS Web شامل کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTها از PubMed؛ Embase؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، و پایگاه‌های ثبت تخصصی گروه‌های مرور کاکرین شامل گروه صرع (Epilepsy) در کاکرین است. هیچ گونه محدودیت زبانی را اعمال نکردیم. فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را برای یافتن گزارش‌های بیشتر از مطالعات مرتبط بررسی کردیم.
RCTها و شبه-RCTهای کورسازی شده یا با طراحی برچسب-باز را وارد کردیم که شرکت‌کنندگان را به صورت جداگانه تصادفی کردند (یعنی کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده حذف شدند). کارآزمایی‌های متقاطع (cross-over) را وارد کردیم که در آنها هر دوره درمان حداقل 12 هفته ادامه داشته و یک دوره پاک‌شدگی (wash-out period) مناسب داشتند. انواع مداخلات عبارت بودند از: زنان مبتلا به هر الگویی از صرع کاتامنیال که یک مداخله دارویی هورمونی یا غیر-هورمونی را علاوه بر رژیم دارویی ضد-صرع موجود به مدت حداقل 12 هفته درمان دریافت کردند.
داده‌های مربوط به عوامل طراحی مطالعه و دموگرافیک شرکت‌کنندگان را از مطالعات وارد شده استخراج کردیم. پیامدهای اولیه مورد نظر عبارت بودند از: نسبتی از بیماران بدون تشنج، نسبتی از پاسخ‌دهندگان به درمان (حداقل 50% کاهش در فراوانی تشنج نسبت به خط پایه)، و میانگین تغییر در فراوانی تشنج. پیامدهای ثانویه شامل: تعداد موارد خروج از مطالعه، تعداد زنانی که دچار عوارض جانبی مورد نظر شدند (تشدید تشنج، عوارض قلبی، عوارض ترومبوآمبولی، پوکی استخوان و سلامت استخوان، اختلالات خلقی، آرام‌بخشی، اختلالات چرخه قاعدگی، و مسائل باروری) و کیفیت زندگی، بودند.
پس از غربالگری عناوین، چکیده، و تمام متن، هشت مقاله را با گزارش تمام متن در مورد چهار RCT دوسو-کور کنترل‌شده با دارونما (placebo) وارد کردیم. دو RCT متقاطع را درباره نورتیسترون پالسی (pulsed norethisterone) و دو RCT موازی را درباره پروژسترون پالسی وارد کردیم که در مجموع 192 زن بین 13 و 45 سال و مبتلا به صرع کاتامنیال را به کار گرفتند. هیچ RCTای را برای درمان‌های غیر-هورمونی صرع کاتامنیال یا برای زنان با قاعدگی نامنظم پیدا نکردیم.
انجام متاآنالیز برای پیامدهای اولیه امکان‌پذیر نبود، بنابراین یک سنتز نقل قول (narrative) را انجام دادیم. دو RCTs که نورتیسترون را در مقابل دارونما ارزیابی کردند (24 شرکت‌کننده)، هیچ تفاوت درمانی را برای میانگین تغییر در فراوانی تشنج نشان ندادند. پیامدها برای نسبتی از افراد بدون تشنج و حداقل 50% کاهش در فراوانی تشنج گزارش نشد. برای RCTهایی که پروژسترون را در مقابل دارونما ارزیابی کردند (168 شرکت‌کننده)، مطالعات نتایج متناقضی را برای پیامدهای اولیه ارائه دادند. یک RCT که پروژسترون را بررسی کرد، تفاوت معنی‌داری را بین مصرف پروژسترون با دوز 600 میلی‌گرم در روز، از روز 14 تا 28 و دارونما، از نظر حداقل 50% کاهش در فراوانی تشنج، نرخ عدم تشنج، و تغییر در فراوانی تشنج برای هر نوعی از تشنج گزارش نکرد. RCT دیگری با بررسی پروژسترون گزارش داد که کاهش در فراوانی تشنج نسبت به خط پایه در گروه پروژسترون به طور معنی‌داری بالاتر از کاهش در فراوانی تشنج نسبت به خط پایه در گروه دارونما بود.
نتایج مربوط به پیامدهای ثانویه اثربخشی، تفاوت معنی‌داری را در میزان خروج از مطالعه به هر علتی (خطر نسبی (RR) تجمعی: 1.56؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.81 تا 3.00؛ 0.18 = P؛ I2 = 0%) یا خروج از گروه درمانی به علت وقوع عوارض جانبی (RR تجمعی: 2.91؛ 95% CI؛ 0.53 تا 16.17؛ 0.22 = P؛ I2 = 0%) در RCTهای پروژسترون در مقایسه با دارونما نشان ندادند. هیچ موردی از خروج از درمان در RCTهای نورتیسترون گزارش نشد. RCTها اطلاعات محدودی را درباره عوارض جانبی گزارش کردند، هرچند یک RCT درباره پروژسترون تفاوت معنی‌داری را در تعداد زنانی که دچار عوارض جانبی (اسهال، سوء‌هاضمه، حالت تهوع، استفراغ، خستگی، نازوفارنژیت، سرگیجه، سردرد، و افسردگی) شدند، گزارش نکرد. هیچ یک از مطالعات کیفیت زندگی را گزارش نکردند.
سطح قطعیت شواهد به دست آمده را از RCTهای وارد شده درباره پروژسترون، به دلیل وجود خطر سوگیری (bias)، پائین تا متوسط و سطح قطعیت شواهد به دست آمده را از RCTهای وارد شده درباره نورتیسترون، به دلیل عدم-دقت جدی و خطر سوگیری، بسیار پائین قضاوت کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.