Tratamientos para las convulsiones en la epilepsia catamenial (menstrual)

Antecedentes

La epilepsia catamenial (menstrual) describe un empeoramiento de las convulsiones en relación con el ciclo menstrual y puede afectar a alrededor del 40% de las mujeres con epilepsia. Hay momentos específicos dentro del ciclo menstrual en los que las mujeres están en mayor riesgo: en los días previos al período menstrual y durante el período menstrual (perimenstrual o patrón catamenial tipo 1); en el momento de la ovulación (patrón catamenial tipo 2); y en la segunda mitad del ciclo (fase luteínica o patrón catamenial tipo 3). La razón de este mayor riesgo puede estar relacionada con los cambios en los niveles de progesterona cerca del período menstrual y el aumento del estrógeno cerca del momento de la ovulación. Los estudios en animales han demostrado que un nivel inferior de progesterona puede afectar la forma en que el cerebro reacciona al químico cerebral ácido gamma-aminobutírico (GABA, por sus siglas en inglés), lo cual es importante para prevenir las convulsiones. Aún no se conoce la relación entre los niveles altos de estrógeno y el riesgo de convulsiones.

En la actualidad, el tratamiento de la epilepsia catamenial depende de si una mujer tiene períodos menstruales regulares o irregulares. Si la mujer tiene períodos menstruales regulares, se pueden utilizar tratamientos hormonales (por ejemplo, suplementos de progesterona) y no hormonales (por ejemplo, clobazam o acetazolamida) administrados antes y durante el período. En las mujeres que no tienen períodos menstruales regulares y, por lo tanto, no pueden predecir los días del período, las opciones de tratamiento incluyen la posibilidad interrumpir los periodos menstruales mediante la administración de hormonas sintéticas (p. ej., medroxiprogesterona [Depo-Provera] o análogos de la hormona liberadora de gonadotropina [GnRH, por sus siglas en inglés] [triptorelina y goserelina]).

La epilepsia catamenial es frecuente en mujeres con epilepsia y puede tener un impacto negativo significativo en la calidad de vida. Es posible que las mujeres no estén recibiendo el tratamiento adecuado para las convulsiones catameniales. Existes dudas con respecto a qué tratamiento funciona mejor y cuándo se deben administrar los tratamientos durante el ciclo menstrual. También existe preocupación sobre el posible impacto en la fertilidad, el ciclo menstrual, la salud ósea y la salud cardiovascular. El objetivo de esta revisión fue considerar estas cuestiones para aportar datos para la práctica clínica y la futura investigación.

Objetivos

El objetivo de la revisión fue examinar la efectividad de los tratamientos hormonales y no hormonales para detener las convulsiones en mujeres con epilepsia catamenial.

Métodos

La última búsqueda de ensayos se realizó en enero de 2019. Se realizaron búsquedas en las bases de datos electrónicas para encontrar ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados (estudios en los que los participantes son asignados a uno de dos o más grupos de tratamiento mediante un método aleatorio) pertinentes en los que el tratamiento tuviera una duración de al menos 12 semanas. Los resultados de interés fueron: cambio promedio en las convulsiones, porcentaje de mujeres que lograron una reducción de las convulsiones de al menos un 50% y porcentaje de mujeres sin convulsiones. También se examinaron las razones por las que las mujeres abandonaron los estudios y los efectos secundarios informados.

Resultados

De los 62 registros encontrados en las búsquedas, se pudieron incluir cuatro ECA de tratamientos hormonales: dos ensayos que evaluaban la progesterona y dos que evaluaban la noretisterona. En todos estos ECA, el tratamiento se comparó con un placebo (una píldora de azúcar inocua). No se encontraron estudios que examinaran tratamientos no hormonales ni estudios en mujeres con períodos irregulares. Los cuatro ECA incluyeron a 192 participantes de entre 13 y 45 años de edad que experimentaban epilepsia catamenial. Los ECA no demostraron diferencias significativas al comparar progesterona o noretisterona con placebo para los resultados de las convulsiones. Los ECA presentaron información limitada sobre los efectos secundarios, aunque las mujeres que recibieron progesterona no tuvieron más probabilidades de retirarse del estudio debido a los efectos secundarios que las que recibieron placebo.

Certeza de la evidencia

Se consideró que la certeza de la evidencia de esta revisión era muy baja a moderada, debido a que los ECA proporcionaron información poco clara sobre los métodos de cegamiento, reclutaron un número pequeño de participantes y no fueron consistentes al informar los resultados del tratamiento.

Conclusiones

Se encontró evidencia muy limitada, en su mayoría de certeza baja, de ninguna diferencia en los resultados de las convulsiones para la noretisterona y la progesterona frente al placebo en mujeres con epilepsia catamenial. Esta revisión destaca la falta general de información sobre la efectividad de una gama amplia de otros tratamientos hormonales y no hormonales que se utilizan actualmente. Se necesitan más estudios clínicos en esta área.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión proporciona evidencia de certeza muy baja de ninguna diferencia entre los tratamientos con noretisterona y con placebo, y evidencia de certeza moderada a baja de ninguna diferencia entre los tratamientos con progesterona y con placebo para la epilepsia catamenial. Sin embargo, debido a que todos los estudios incluidos tenían poco poder estadístico, no se pueden descartar efectos clínicos importantes.

La revisión destacó una deficiencia general en la base de bibliografía sobre la efectividad de una amplia gama de otras intervenciones hormonales y no hormonales que se utilizan actualmente en la práctica, en particular para las pacientes que no tienen periodos de menstruación regulares. Se necesitan más ensayos clínicos en esta área.

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Antecedentes: 

La epilepsia catamenial describe un empeoramiento de las convulsiones en relación con el ciclo menstrual y puede afectar a alrededor del 40% de las mujeres con epilepsia. Los días vulnerables del ciclo menstrual para las convulsiones son los días perimenstruales (patrón C1), en el momento de la ovulación (patrón C2) y durante la fase luteínica (patrón C3). La reducción de los niveles de progesterona de forma premenstrual y la reducción de la secreción durante la fase luteínica están implicadas en los patrones catameniales C1 y C3. Se ha demostrado que la reducción del nivel de progesterona reduce la sensibilidad al neurotransmisor inhibidor en estudios preclínicos, lo que aumenta el riesgo de convulsiones. Se ha implicado un aumento preovulatorio del estrógeno en el patrón C2 de la exacerbación de las convulsiones, aunque no se conoce el mecanismo exacto por el cual esta elevación aumenta el riesgo. Las prácticas de tratamiento actuales incluyen el uso de tratamientos hormonales en pulsos (p. ej. progesterona) y no hormonales (p. ej. clobazam o acetazolamida) en mujeres con menstruaciones regulares, y el cese completo de la menstruación mediante el uso de hormonas sintéticas (p. ej. medroxiprogesterona [Depo-Provera] o análogos de la hormona liberadora de gonadotropina [GnRH] [triptorelina y goserelina]) en mujeres con menstruación irregular.

La epilepsia catamenial (menstrual) y la exacerbación de las convulsiones son frecuentes en las mujeres con epilepsia y pueden tener un efecto negativo importante en la calidad de vida. Es posible que las mujeres no estén recibiendo el tratamiento adecuado para las convulsiones debido a la incertidumbre con respecto a qué tratamiento funciona mejor y cuándo debe administrarse el tratamiento durante el ciclo menstrual, así como el posible impacto sobre la fertilidad, el ciclo menstrual, la salud ósea y la salud cardiovascular. El objetivo de esta revisión fue considerar estas cuestiones para aportar datos para la práctica clínica y la futura investigación.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la tolerabilidad de los tratamientos hormonales y no hormonales para las crisis epilépticas exacerbadas por el ciclo menstrual, en mujeres con menstruaciones regulares o irregulares. Se sintetizó la evidencia de los ensayos controlados aleatorizados de tratamientos hormonales y no hormonales en mujeres con epilepsia catamenial de cualquier patrón.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta el 10 de enero de 2019: Registro Cochrane de Estudios (CRS Web; incluye el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Epilepsia [Cochrane Epilepsy Group Specialized Register] y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados [Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL]), MEDLINE (Ovid: 1946 al 9 enero 2019), en ClinicalTrials.gov y en la International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS). No se aplicaron restricciones de idioma. Se buscaron informes adicionales de estudios pertinentes en las listas de referencias de los estudios recuperados.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados de diseño cegado o abierto que habían asignado al azar a los participantes de forma individual (es decir, se excluyeron los ensayos con asignación al azar grupal). Se incluyeron ensayos cruzados (cross-over) cuando cada período de tratamiento tenía al menos 12 semanas de duración y el ensayo tenía un período de lavado adecuado. Los tipos de intervenciones incluyeron: mujeres con cualquier patrón de epilepsia catamenial que recibieron una intervención con fármacos hormonales o no hormonales además de un régimen de fármacos antiepilépticos existente durante un período de tratamiento mínimo de 12 semanas.

Obtención y análisis de los datos: 

Se extrajeron los datos sobre los factores del diseño de los estudios y la demografía de los participantes para los estudios incluidos. Los resultados primarios de interés fueron: proporción de pacientes sin convulsiones, proporción de pacientes que respondieron al tratamiento (disminución de al menos un 50% en la frecuencia de las convulsiones desde el inicio del estudio) y cambio medio en la frecuencia de las convulsiones. Los resultados secundarios incluyeron: número de retiros, número de mujeres que experimentaron eventos adversos de interés (exacerbación de las convulsiones, eventos cardíacos, eventos tromboembólicos, osteoporosis y salud ósea, trastornos del estado de ánimo, sedación, trastornos del ciclo menstrual y problemas de fertilidad) y resultados de la calidad de vida.

Resultados principales: 

Se identificaron 62 registros a partir de las bases de datos y las estrategias de búsqueda. Después de la selección de los títulos, los resúmenes y los textos completos, se incluyeron ocho artículos de texto completo que informaban sobre cuatro ECA doble ciego controlados con placebo. Se incluyeron dos ECA cruzados (cross-over) de la noretisterona en pulsos y dos ECA paralelos de la progesterona en pulsos que reclutaron a un total de 192 mujeres de entre 13 y 45 años de edad con epilepsia catamenial. No se encontraron ECA para los tratamientos no hormonales de la epilepsia catamenial ni para las mujeres con menstruaciones irregulares.

El metanálisis no fue posible para los resultados primarios, por lo que se realizó una síntesis narrativa. Para los dos ECA que evaluaron la noretisterona frente al placebo (24 participantes), no se informaron diferencias entre los tratamientos para el cambio medio en la frecuencia de las convulsiones. No se informaron los resultados de la proporción de pacientes sin convulsiones ni de las pacientes que respondieron con una disminución del 50%. Para los ECA que evaluaron la progesterona frente al placebo (168 participantes), los estudios informaron resultados contradictorios sobre los resultados primarios. Un ECA de la progesterona no informó diferencias significativas entre la progesterona de 600 mg/día administrada en los días 14 a 28 y el placebo con respecto a las participantes que responden con una disminución del 50%, las tasas de pacientes sin convulsiones y el cambio en la frecuencia de las convulsiones para cualquier tipo de convulsiones. El otro ECA de la progesterona informó que la disminución de la frecuencia de las convulsiones desde el inicio en el grupo de progesterona fue significativamente mayor que la disminución de la frecuencia de las convulsiones desde el inicio en el grupo de placebo.

Los hallazgos en cuanto a los resultados secundarios de la eficacia no mostraron diferencias significativas en cuanto al retiro del tratamiento por cualquier razón en los ECA de la progesterona agrupados en comparación con placebo (cociente de riesgos [CR] agrupado 1,56; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,81 a 3,00; p = 0,18; 2 = 0%) o para los retiros del tratamiento debido a los eventos adversos (CR agrupado 2,91; IC del 95%: 0,53 a 16,17; p = 0,22; I2 = 0%). No se informaron retiros del tratamiento a partir de los ECA de la noretisterona. Los ECA presentaron información limitada sobre los eventos adversos, aunque un ECA de la progesterona no informó diferencias significativas en el número de mujeres que experimentaron eventos adversos (diarrea, dispepsia, náuseas, vómitos, fatiga, nasofaringitis, mareos, cefalea y depresión). Ningún estudio informó sobre la calidad de vida.

Se consideró que la evidencia de los ECA de la progesterona incluidos era de certeza baja a moderada debido al riesgo de sesgo, y que la de los ECA de la noretisterona incluidos era de certeza muy baja debido a la imprecisión grave y al riesgo de sesgo.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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