هدف از انجام این مرور کاکرین چیست؟
پیدا کردن بهترین درمان در دسترس برای مدیریت خونریزی از واریس‌های مری (وریدهای بزرگ شده در مری) در افراد مبتلا به اسکار پیشرفته کبدی (سیروز کبدی، یا اسکار مرحله نهایی کبد همراه با عوارض). خونریزی از واریس‌های مری در افراد مبتلا به سیروز یک عارضه تهدید کننده حیات است. بنابراین، درمان چنین افرادی مهم است، اما مزایا و آسیب‌های درمان‌های مختلف در دسترس، در حال حاضر نامشخص هستند. نویسندگان این مرور تمام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده مرتبط (مطالعاتی که در آنها شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) را با هدف یافتن بهترین درمان گردآوری و تجزیهوتحلیل کردند. آنها 52 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را یافتند. در طول تجزیهوتحلیل داده‌ها، نویسندگان مرور از روش‌های استاندارد کاکرین استفاده کردند، که مقایسه فقط دو درمان را در یک زمان امکان‌پذیر می‌کنند. نویسندگان هم‌چنین تکنیک‌های پیشرفته‌ای را به کار گرفتند، که امکان مقایسه چندین درمان را به‌طور همزمان فراهم می‌کنند (معمولا «متاآنالیز شبکه‌ای (یا غیر-مستقیم)» اطلاق می‌شود).
تاریخ جست‌وجو در منابع علمی
17 دسامبر 2019
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
این مرور به بررسی بزرگسالان از هر جنس، سن، و قومیت، مبتلا به بیماری پیشرفته کبدی ناشی از علل مختلف و خونریزی از واریس‌های مری پرداخت. برای درمان خونریزی از واریس‌های مری، درمان‌های مختلفی برای شرکت‌کنندگان تجویز شد. نویسندگان، مطالعاتی را که در آنها افراد خونریزی از معده داشتند، پیش از ورود به مطالعه درمان با روش دیگر در آنها موفق نبوده، افرادی که خونریزی آنها پیش از مشارکت در مطالعه با روش دیگری کنترل می‌شده، و افرادی که قبلا پیوند کبد داشتند، از مرور خارج کردند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان، زمانی که گزارش شد، بین 39 تا 62 سال متغیر بود. درمان‌های مورد استفاده در کارآزمایی‌ها عبارت بودند از اسکلروتراپی آندوسکوپیک (تزریق مایع بازسازی کننده اسکار به داخل وریدهای بزرگ شده (این اسکار باعث مسدود شدن وریدها و در نتیجه منقبض شدن آنها می‌شود) و بررسی وریدها توسط لوله‌ای که از طریق دهان کارگذاری می‌شود)، لیگاسیون با باند واریسی (قرار دادن باندهایی در اطراف وریدهای دیلاته و بررسی آنها با یک لوله کارگذاری شده از طریق دهان)، آنالوگ‌های سوماتواستاتین (داروهایی شبیه هورمون‌های روده‌ای که عروق خونی را تنگ می‌کنند)، آنالوگ‌های وازوپرسین (داروهایی شبیه هورمون‌های مغزی که عروق خونی را تنگ می‌کنند)، و بالون تامپوناد (کارگذاری یک لوله از طریق بینی یا دهان و باد کردن یک بالون در اطراف لوله برای ایجاد فشار روی وریدهای خونریزی دهنده). نویسندگان مرور می‌خواستند داده‌های مربوط به مرگ‌ومیر (درصد شرکت‌کنندگانی که ظرف شش هفته پس از دریافت درمان فوت کردند)، کیفیت زندگی، حوادث جانبی جدی و غیر-جدی (یعنی عوارض جدی و غیر-جدی)، عود خونریزی و ابتلا به سایر عوارض بیماری پیشرفته کبدی را جمع‌آوری و تجزیهوتحلیل کنند.
نتایج اصلی این مرور چه بودند؟
52 کارآزمایی تعداد اندکی را از شرکت‌کنندگان وارد کردند (4580 شرکت‌کننده). چهل‌وهشت کارآزمایی با 4042 شرکت‌کننده داده‌هایی را برای تجزیهوتحلیل ارائه کردند. دوره پیگیری شرکت‌کنندگان کارآزمایی در محدوده کمتر از یک هفته تا شش هفته قرار داشت. منبع تامین مالی پژوهش در 31 مطالعه نامشخص بود؛ سازمان‌های تجاری 11 مطالعه را از نظر مالی حمایت کردند. هیچ نگرانی در مورد منبع تامین مالی برای 10 مطالعه باقی‌مانده وجود نداشت. این مرور نشان داد که:
- هیچ یک از مطالعات بدون نقص انجام نشدند، و به همین دلیل، عدم قطعیت متوسط تا بسیار بالایی در یافته‌ها وجود دارد.
- تقریبا از هر شش فرد مبتلا به سیروز و خونریزی از واریس‌های مری که اسکلروتراپی را به عنوان درمان استاندارد دریافت کردند، یک بیمار ظرف شش هفته فوت کرد.
- تجویز آنالوگ‌های سوماتواستاتین به‌تنهایی و آنالوگ‌های وازوپرسین به‌تنهایی در مقایسه با اسکلروتراپی احتمالا باعث افزایش مورتالیتی می‌شوند.
- آنالوگ‌های وازوپرسین به‌تنهایی و لیگاسیون با باند به‌تنهایی در مقایسه با اسکلروتراپی احتمالا منجر به بروز حوادث جانبی (عوارض) کمتری می‌شوند.
- استفاده از بالون تامپوناد به همراه اسکلروتراپی در مقایسه با اسکلروتراپی ممکن است باعث افزایش زیادی در حوادث جانبی جدی شود.
- استفاده از اسکلروتراپی به علاوه آنالوگ‌های سوماتواستاتین در مقایسه با اسکلروتراپی ممکن است باعث کاهش زیادی در خونریزی مجدد علامت‌دار شود.
- شواهد نشان دهنده عدم-قطعیت قابل توجهی در مورد تاثیر مداخلات در مقایسه‌های باقی‌مانده است.
- هیچ یک از کارآزمایی‌ها کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را گزارش نکردند.
- برای یافتن بهترین درمان برای افراد مبتلا به سیروز و خونریزی از واریس‌های مری، انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بیشتر و با طراحی خوب لازم است.
براساس شواهدی با قطعیت متوسط، آنالوگ‌های سوماتواستاتین به‌تنهایی و آنالوگ‌های وازوپرسین به‌تنهایی (به همراه درمان حمایتی) احتمالا منجر به افزایش مورتالیتی در مقایسه با اسکلروتراپی آندوسکوپیک می‌شوند. براساس شواهدی با قطعیت متوسط، آنالوگ‌های وازوپرسین به‌تنهایی و لیگاسیون با باند به‌تنهایی احتمالا منجر به بروز حوادث جانبی کمتری در مقایسه با اسکلروتراپی آندوسکوپیک می‌شوند. براساس شواهدی با قطعیت پائین، بالون تامپوناد به همراه اسکلروتراپی ممکن است در مقایسه با اسکلروتراپی باعث افزایش زیادی در حوادث جانبی جدی شود. براساس شواهدی با قطعیت پائین، اسکلروتراپی به علاوه آنالوگ‌های سوماتواستاتین در مقایسه با اسکلروتراپی ممکن است منجر به کاهش زیادی در خونریزی مجدد علامت‌دار شوند. در مقایسه‌های دیگر، شواهد نشان دهنده عدم-قطعیت قابل توجهی در مورد تاثیرات مداخلات در مقایسه با اسکلروتراپی است.
تقریبا 40% تا 95% از افراد مبتلا به سیروز کبدی دچار واریس‌های مری هستند. حدود 15% تا 20% از واریس‌های مری ظرف مدت یک تا سه سال پس از تشخیص خونریزی می‌کنند. چندین درمان مختلف برای این وضعیت در دسترس است، از میان این درمان‌ها می‌توان اسکلروتراپی آندوسکوپیک (endoscopic sclerotherapy)، لیگاسیون با باند واریسی (variceal band ligation)، آنالوگ‌های سوماتواستاتین (somatostatin analogues)، آنالوگ‌های وازوپرسین (vasopressin analogues) و بالون تامپوناد (balloon tamponade) را نام برد. با این وجود، در مورد مزایا و آسیب‌های مجزا و نسبی این درمان‌ها عدم-قطعیت وجود دارد.
مقایسه مزایا و آسیب‌های ناشی از درمان‌های مختلف اولیه برای خونریزی واریسی از واریس‌های مری در بزرگسالان مبتلا به سیروز کبدی جبران-نشده، از طریق انجام یک متاآنالیز شبکه‌ای؛ و رتبه‌بندی درمان‌های مختلف برای خونریزی حاد از واریس‌های مری، با توجه به مزایا و آسیب‌های آنها.
برای شناسایی کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده (randomised clinical trials; RCTs) با حضور بیماران مبتلا به سیروز و خونریزی حاد از واریس‌های مری، به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index Expanded؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها تا 17 دسامبر 2019 پرداختیم.
ما فقط RCTهای انجام شده (صرف‌نظر از زبان، وضعیت کورسازی، یا وضعیت انتشار) را با حضور بزرگسالان مبتلا به سیروز و خونریزی حاد از واریس‌های مری وارد کردیم. RCTهایی را از مرور خارج کردیم که شرکت‌کنندگان آنها فقط خونریزی از واریس‌های معده داشتند، درمان قبلی آنها موفق نبوده (خونریزی مقاوم)، پیش از ورود به کارآزمایی هموستاز اولیه (initial haemostasis) داشتند، و قبلا پیوند کبد انجام داده بودند.
متاآنالیز شبکه‌ای را با نرم‌افزار OpenBUGS، با استفاده از روش‌های بیزی (Bayesian) انجام دادیم، و تفاوت را در درمان‌ها با استفاده از نسبت‌های شانس (OR) و نسبت‌های میزان (rate ratio)، با 95% بازه‌های قابل قبول (CrI) بر مبنای تجزیهوتحلیل موارد در دسترس، بر اساس راهنمای واحد پشتیبانی از تصمیم‌گیری موسسه ملی سلامت و تعالی مراقبت (National Institute of Health and Care Excellence Decision Support Unit) محاسبه کردیم. هم‌چنین مقایسه‌های مستقیم را از RCTها با استفاده از کدها و جزئیات فنی مشابه انجام دادیم.
در مجموع 52 مورد RCT (4580 شرکت‌کننده) را در این مرور وارد کردیم. چهل‌وهشت کارآزمایی (4042 شرکت‌کننده) در یک یا چند مقایسه در این مرور وارد شدند. کارآزمایی‌هایی که اطلاعاتی را ارائه دادند شامل افراد مبتلا به سیروز ناشی از اتیولوژی‌های مختلف و افرادی با و بدون سابقه قبلی خونریزی بودند. پیامدهای ارزیابی شده را تا شش هفته وارد کردیم. همه کارآزمایی‌ها در معرض خطر بالای سوگیری (bias) قرار داشتند.
در مجموع 19 مداخله در کارآزمایی‌ها مقایسه شد (اسکلروتراپی، آنالوگ‌های سوماتواستاتین، آنالوگ‌های وازوپرسین، اسکلروتراپی به همراه آنالوگ‌های سوماتواستاتین، لیگاسیون با باند واریسی، بالون تامپوناد، آنالوگ‌های سوماتواستاتین به همراه لیگاسیون با باند واریسی، نیترات‌ها به همراه آنالوگ‌های وازوپرسین، عدم مداخله فعال، اسکلروتراپی به همراه لیگاسیون با باند واریسی، بالون تامپوناد به همراه اسکلروتراپی، بالون تامپوناد به همراه آنالوگ‌های سوماتواستاتین، بالون تامپوناد به همراه آنالوگ‌های وازوپرسین، لیگاسیون با باند واریسی به همراه آنالوگ‌های وازوپرسین، بالون تامپوناد به همراه نیترات‌ها به همراه آنالوگ‌های وازوپرسین، بالون تامپوناد به همراه لیگاسیون با باند واریسی، شانت پورتوکاوال (portocaval shunt)، اسکلروتراپی به همراه شانت پورتوسیستمیک داخل کبدی از راه جوگولار (transjugular intrahepatic portosystemic shunt; TIPS)، و اسکلروتراپی به همراه آنالوگ‌های وازوپرسین). هنگامی که شواهدی مبنی بر تفاوت بین مداخلات در مقابل اسکلروتراپی به عنوان درمان مرجع وجود داشت، تخمین اثرگذاری را برای پیامدهای اولیه و ثانویه گزارش کردیم، اما هنگامی که هیچ شواهدی از تفاوت وجود نداشت، به منظور ارائه خلاصه‌ای موجز از نتایج به دست آمده، سایر نتایج مربوط به پیامدهای اولیه و ثانویه را در برابر اسکلروتراپی به عنوان درمان مرجع بدون تخمین اثرگذاری گزارش کردیم.
به‌طور کلی، 15.8% از شرکت‌کنندگان کارآزمایی که اسکلروتراپی را به عنوان درمان مرجع دریافت کردند (به دلیل اینکه این درمان شایع‌ترین درمان مورد مقایسه در کارآزمایی‌ها بود، انتخاب شد)، طی دوره‌های پیگیری، که بین سه روز تا شش هفته متغیر بودند، فوت کردند. بر اساس شواهدی با قطعیت متوسط، آنالوگ‌های سوماتواستاتین به‌تنهایی منجر به میزان مورتالیتی بالاتری نسبت به اسکلروتراپی شدند (OR: 1.57؛ 95% CrI؛ 1.04 تا 2.41؛ تخمین شبکه‌ای؛ مقایسه مستقیم: 4 کارآزمایی؛ 353 شرکت‌کننده) و آنالوگ‌های وازوپرسین به‌تنهایی مورتالیتی بالاتری نسبت به اسکلروتراپی داشتند (OR: 1.70؛ 95% CrI؛ 1.13 تا 2.62؛ تخمین شبکه‌ای؛ مقایسه مستقیم: 2 کارآزمایی، 438 شرکت‌کننده).
هیچ یک از کارآزمایی‌ها، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را گزارش نکردند. بر اساس شواهدی با قطعیت پائین، نسبت بالاتری از افراد دریافتکننده بالون تامپوناد به همراه اسکلروتراپی، دچار حوادث جانبی جدی بیشتری نسبت به دریافت‌‌کنندگان فقط اسکلروتراپی شدند (OR: 4.23؛ 95% CrI؛ 1.22 تا 17.80؛ تخمین مستقیم؛ 1 RCT؛ 60 شرکت‌کننده).
بر اساس شواهدی با قطعیت متوسط، افراد دریافتکننده آنالوگ‌های وازوپرسین تنها و افراد دریافتکننده لیگاسیون با باند واریسی، حوادث جانبی کمتری نسبت به افراد دریافتکننده اسکلروتراپی تنها داشتند (نسبت میزان: 0.59؛ 95% CrI؛ 0.35 تا 0.96؛ تخمین شبکه‌ای؛ مقایسه مستقیم: 1 RCT؛ 219 شرکت‌کننده؛ و نسبت میزان 0.40؛ 95% CrI؛ 0.21 تا 0.74؛ تخمین شبکه‌ای؛ مقایسه مستقیم: 1 RCT؛ 77 شرکت‌کننده؛ به ترتیب). بر اساس شواهدی با قطعیت پائین، نسبت افرادی که دچار خونریزی مجدد علامت‌دار شدند در افراد دریافتکننده اسکلروتراپی به همراه آنالوگ‌های سوماتواستاتین کمتر از افراد دریافتکننده اسکلروتراپی تنها بود (OR: 0.21؛ 95% CrI؛ 0.03 تا 0.94؛ تخمین مستقیم؛ 1 RCT؛ 105 شرکت‌کننده).
شواهد نشان دهنده عدم-قطعیت قابل توجهی در مورد تاثیر مداخلات در مقایسه‌های دیگری است که در آنها اسکلروتراپی به عنوان مداخله کنترل در نظر گرفته شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.