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晚期肝脏瘢痕患者食道静脉曲张出血的治疗

本Cochrane系统综述的目的是什么?
为晚期肝脏瘢痕(肝硬化或晚期肝脏瘢痕并发症)患者的食管静脉曲张寻找最佳治疗方法。肝硬化患者食管静脉曲张出血是一种危及生命的事件。因此,发生这种情况时,治疗很重要,但目前尚不清楚不同治疗方法的利弊。本系统综述作者收集并分析了所有相关的随机临床试验(受试者被随机分配到两个或多个治疗组之一的研究),目的是找出最佳治疗方法。我们找到了52项随机临床试验。在数据分析过程中,系统综述作者使用了标准的Cochrane方法,一次只能比较两种治疗方法。作者还使用了允许同时比较多种疗法的先进技术(通常称为“网状(或间接)meta分析”)。

文献检索日期
2019年12月17日

本系统综述研究了什么?
本系统综述调查了任何性别、年龄和种族的成年人,他们患有由各种原因引起的晚期肝病和食管静脉曲张出血。针对食管静脉曲张出血,受试者接受了不同的治疗。作者排除了受试者胃出血、受试者进入研究前用另一种方法治疗失败、受试者参加研究前用另一种方法控制出血以及受试者以前接受过肝移植的研究。在报告时,受试者的平均年龄为39至62岁。试验中使用的治疗方法包括内窥镜硬化疗法(通过从口腔插入的管子观察,将形成疤痕的液体注入扩大的静脉(疤痕阻塞静脉从而缩小静脉)、静脉曲张结扎术(通过插入口中的管子观察,将带子插入扩张的静脉周围)、生长抑素类似物(类似于肠道激素的药物,可收缩血管)、升压素类似物(类似于脑激素的药物,可收缩血管)和气囊填塞(从鼻子或嘴里插入一根管子,在管子周围给气球充气,希望能压住出血的静脉)。系统综述作者想要收集和分析关于死亡(接受治疗后六周内死亡的受试者的百分比)、生活质量、严重不良事件和非严重不良事件(即严重和非严重并发症)、复发、出血以及其他晚期肝病并发症发展的数据。

本系统综述的主要结果是什么?
这52项试验纳入了少量受试者(4580位受试者)。涉及4042位受试者的48项试验提供了可供分析的数据。试验受试者的随访时间从不到一周到六周不等。其中31项研究尚不清楚资金来源;其中四项研究接受了商业组织的资助。其余10项试验的资金来源都没有问题。本系统综述结果显示:

-没有一项研究是没有缺陷的,因此,结果存在中等至极高的不确定性。
-接受硬化疗法标准治疗的肝硬化和食管静脉曲张出血患者中,大约六分之一在六周内死亡。
-与硬化疗法相比,单独使用生长抑素类似物和单独使用升压素类似物可能会导致死亡率增加。
-与硬化疗法相比,单独的升压素类似物和单独的静脉曲张结扎术可能减少不良事件(并发症)。
-与硬化疗法相比,气囊填塞联合硬化疗法可能会导致严重不良事件的大幅增加。
-与硬化疗法相比,硬化疗法联合生长抑素类似物可能会大大缓解症状性再出血。
-证据表明,在其余比较中,干预措施的效果存在相当大的不确定性。
-没有一项试验报告与健康相关的生活质量。
-未来需要精心设计的随机临床试验来找出治疗肝硬化和食管静脉曲张出血患者的最佳方法。

研究背景

大约40%到95%的肝硬化患者有食管静脉曲张的症状。约15%至20%的食管静脉曲张在诊断后约1至3年内会出血。有几种不同的治疗方法可用,其中包括内窥镜硬化疗法、静脉曲张结扎术、生长抑素类似物、升压素类似物和气囊填塞。然而,围绕这些治疗的个体、相对受益和伤害存在不确定性。

研究目的

通过网状meta分析比较成人肝硬化失代偿期食管静脉曲张出血不同初始治疗的受益和伤害;并根据其利弊对急性出血性食管静脉曲张的不同治疗方法进行排序。

检索策略

截止至2019年12月17日,我们检索了Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)、MEDLINE、Embase、科学引文索引扩展(Science Citation Index Expanded,SCIE)、世界卫生组织国际临床试验注册平台(World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform)以及试验注册库,以确定针对肝硬化和食管静脉曲张急性出血患者的随机临床试验(randomised clinical trial, RCT)。

纳入排除标准

我们仅纳入了成人肝硬化和食管静脉曲张急性出血的RCT(不考虑语言、施盲情况或状态)。我们排除了受试者仅胃底静脉曲张出血、受试者既往治疗失败(难治性出血)、受试者在纳入试验前达到初始止血情况以及受试者既往接受过肝移植的RCT。

资料收集与分析

根据国家健康和保健卓越研究院决策支持单位的指南,我们借助OpenBUGS软件、使用贝叶斯方法,进行了网状meta分析,并使用基于可用案例分析的优势比(odds ratio, OR)、率比及95%可信区间(credible intervals, Crl)计算了不同治疗间的差异。我们还使用相同的代码和相同的技术细节对RCT进行了直接比较。

主要结果

本系统综述共纳入52个RCT(涉及4580位受试者)。共有48项试验(涉及4042位受试者)被纳入一项或多项比较。提供信息的试验纳入了因不同病因引起的肝硬化受试者以及既往有或没有出血史的受试者。我们纳入了长达六周的评价结局。所有试验都存在高偏倚风险。

试验中共比较了19种干预措施(硬化疗法、生长抑素类似物、升压素类似物、硬化疗法联合生长抑素类似物、静脉曲张结扎术、气囊填塞、生长抑素类似物联合静脉曲张结扎术、硝酸盐联合升压素类似物、无积极干预、硬化疗法联合静脉曲张结扎术、气囊填塞联合硬化疗法,气囊填塞联合生长抑素类似物、气囊填塞联合升压素类似物、静脉曲张结扎术联合升压素类似物,气囊填塞联合硝酸盐及升压素类似物、气囊填塞联合静脉曲张结扎术、门脉分流术、硬化疗法联合经颈静脉肝内门腔分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)和硬化疗法联合升压素类似物)。当有证据表明干预措施与硬化疗法参考治疗之间存在差异时,我们报告了主要和次要结局的效果评估,但在没有证据表明存在差异的情况下,报告了主要和次要结局与硬化疗法参考治疗的其他结果,但没有提供效果评估,以便对结果进行简洁的总结。

总体而言,15.8%接受硬化疗法参考治疗的受试者(之所以选择,是因为这是试验中比较的最常见治疗)在随访期间死亡,随访时间从三天到六周不等。中等质量证据表明,单独使用生长抑素类似物的受试者死亡率高于硬化疗法(OR=1.57,95% CrI [1.04, 2.41];网络估计;直接比较:4项试验;353位受试者)和单独使用升压素类似物的受试者死亡率高于硬化疗法(OR=1.70,95% CrI [1.13, 2.62];网络估计;直接比较:2项试验;438位受试者)。

没有试验报告健康相关的生活质量。低质量证据表明,接受气囊填塞联合硬化疗法的受试者比仅接受硬化疗法的受试者出现更严重的不良事件的比例更高(OR=4.23,95% CrI [1.22, 17.80];直接估计;1项RCT;60位受试者)。

中等质量证据表明,单独接受升压素类似物(率比为0.59,95% CrI [0.35, 0.96];网络估计;直接比较:1项RCT;219位受试者)和接受静脉曲张结扎术的受试者(率比为0.40,95% CrI [0.21, 0.74];网络估计;直接比较:1项RCT;77位受试者)比仅接受硬化剂治疗的受试者出现的不良事件更少。低质量证据表明,接受硬化疗法联合生长抑素类似物的受试者发生症状性再出血的比例小于仅接受硬化疗法的受试者(OR=0.21,95% CrI [0.03, 0.94];直接估计;1项RCT;105位受试者)。

证据表明,将硬化疗法作为对照的其余比较中,干预的效果存在相当大的不确定性。

作者结论

中等质量证据表明,与内镜硬化疗法相比,单独使用生长抑素类似物和单独使用升压素类似物(配合支持疗法)可能会导致死亡率增加。中等质量证据表明,与内镜硬化疗法相比,单独使用升压素类似物和单独使用静脉曲张结扎术可能减少不良事件的发生。低质量证据表明,与硬化疗法相比,气囊填塞联合硬化疗法可能导致严重不良事件大幅增加。低质量证据表明,与硬化疗法相比,硬化疗法联合生长抑素类似物可能明显缓解症状性再出血。在其余的比较中,证据表明与硬化疗法相比,干预措施的效果存在相当大的不确定性。

翻译笔记

译者:温海煜(北京中医药大学人文学院),审校:徐添天(北京中医药大学循证医学中心)。2021年12月13日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com

引用文献
Roberts D, Best LMJ, Freeman SC, Sutton AJ, Cooper NJ, Arunan S, Begum T, Williams NR, Walshaw D, Milne EJ, Tapp M, Csenar M, Pavlov CS, Davidson BR, Tsochatzis E, Gurusamy KS. Treatment for bleeding oesophageal varices in people with decompensated liver cirrhosis: a network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 4. Art. No.: CD013155. DOI: 10.1002/14651858.CD013155.pub2.