¿Cuál era el objetivo de esta revisión Cochrane?
Determinar cuál es el mejor tratamiento disponible para las hemorragias por várices esofágicas (venas dilatadas en el esófago) en personas con cicatrización avanzada del hígado (cirrosis hepática, o cicatrización hepática en fase avanzada con complicaciones). La hemorragia por várices esofágicas en personas con cirrosis es un episodio potencialmente mortal. Por lo tanto, es importante tratar a las personas cuando esto ocurre, pero actualmente no están claros los efectos beneficiosos y perjudiciales de los diferentes tratamientos disponibles. Los autores de la revisión recopilaron y analizaron todos los ensayos clínicos aleatorizados relevantes (estudios en los que los participantes son asignados al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) con el objetivo de determinar cuál es el mejor tratamiento. Se encontraron 52 ensayos clínicos aleatorizados. Durante el análisis de los datos, los autores de la revisión utilizaron los métodos estándar de Cochrane, que permiten la comparación de sólo dos tratamientos a la vez. Los autores también utilizaron técnicas avanzadas que permiten la comparación de varios tratamientos de forma simultánea (lo que habitualmente se denomina "metanálisis en red [o indirecto]").
Fecha de la búsqueda bibliográfica
17 de diciembre de 2019
¿Qué se estudió en la revisión?
Esta revisión analizó adultos de cualquier sexo, edad y origen étnico, con enfermedad hepática avanzada debido a diversas causas y hemorragia por várices esofágicas. Los participantes recibieron diferentes tratamientos para prevenir las hemorragias por várices esofágicas. Los autores excluyeron los estudios realizados en personas con hemorragias estomacales, que no habían recibido tratamiento por otro método antes de entrar en el estudio, aquellas en las que las hemorragias se habían controlado por otro método antes de participar en el estudio y las que se habían sometido previamente a un trasplante de hígado. La edad promedio de los participantes, cuando se informó, varió entre 39 y 62 años. Los tratamientos utilizados en los ensayos incluían la escleroterapia endoscópica (inyección de un líquido cicatrizante en las venas dilatadas [la cicatrización bloquea las venas, por lo que se reducen] viendo a través de un tubo insertado por la boca), la ligadura con bandas de las várices (inserción de bandas alrededor de las venas dilatadas viendo a través de un tubo insertado por la boca), análogos de la somatostatina (medicamentos que se asemejan a las hormonas intestinales y estrechan los vasos sanguíneos), análogos de la vasopresina (medicamentos que se asemejan a las hormonas cerebrales y estrechan los vasos sanguíneos) y taponamiento con globo (inserción de un tubo a través de la nariz o la boca e inflar un globo alrededor del tubo con la esperanza de presionar las venas sangrantes). Los autores de la revisión querían recopilar y analizar datos sobre la muerte (porcentaje de participantes que murieron en el transcurso de las seis semanas siguientes a recibir el tratamiento), la calidad de vida, los episodios adversos graves y no graves (es decir, las complicaciones graves y no graves), la recurrencia de las hemorragias y el desarrollo de otras complicaciones de la enfermedad hepática avanzada.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Los 52 ensayos incluyeron un escaso número de participantes (4580 participantes). Cuarenta y ocho ensayos con 4042 participantes proporcionaron datos para los análisis. El seguimiento de los participantes en los ensayos varió entre menos de una semana y seis semanas. La fuente de financiación de la investigación no estuvo clara en 31 estudios y organizaciones comerciales financiaron 11 estudios. No hubo preocupaciones con respecto a la fuente de financiación de los diez estudios restantes. La revisión muestra lo siguiente.
- Ninguno de los estudios se realizó sin deficiencias y, por ello, existe una incertidumbre de moderada a muy alta en los hallazgos.
- Aproximadamente una de cada seis personas con cirrosis y hemorragia por várices esofágicas que recibieron el tratamiento estándar de escleroterapia murió en el transcurso de seis semanas.
- Los análogos de la somatostatina solos y los análogos de la vasopresina solos probablemente dan lugar a un aumento de la mortalidad, en comparación con la escleroterapia.
- Los análogos de la vasopresina solos y la ligadura con bandas sola probablemente den lugar a menos episodios adversos (complicaciones), en comparación con la escleroterapia.
- El taponamiento con globo más la escleroterapia podría dar lugar a un gran aumento de los episodios adversos graves en comparación con la escleroterapia.
- La escleroterapia más los análogos de la somatostatina podría dar lugar a una gran disminución de las nuevas hemorragias sintomáticas en comparación con la escleroterapia.
- La evidencia indica una incertidumbre considerable acerca del efecto de las intervenciones en las comparaciones restantes.
- Ninguno de los ensayos informó la calidad de vida relacionada con la salud.
- Se necesitan ensayos clínicos aleatorizados futuros bien diseñados para determinar el mejor tratamiento para las personas con cirrosis y hemorragia por várices esofágicas.
Según evidencia de certeza moderada, los análogos de la somatostatina solos y los análogos de la vasopresina solos (con tratamiento de apoyo) probablemente den lugar a un aumento de la mortalidad, en comparación con la escleroterapia endoscópica. Según evidencia de certeza moderada, los análogos de la vasopresina solos y la ligadura con bandas sola probablemente produzcan menos eventos adversos en comparación con la escleroterapia endoscópica. Según evidencia de certeza baja, el taponamiento con globo más la escleroterapia podría dar lugar a grandes aumentos de los eventos adversos graves en comparación con la escleroterapia. Según evidencia de certeza baja, la escleroterapia más los análogos de la somatostatina podría dar lugar a grandes disminuciones de las nuevas hemorragias sintomáticas en comparación con la escleroterapia. En las comparaciones restantes, la evidencia indica una incertidumbre considerable acerca de los efectos de las intervenciones, en comparación con la escleroterapia.
Aproximadamente entre el 40% y el 95% de las personas con cirrosis presentan várices esofágicas. Entre el 15% y el 20% de las várices esofágicas sangran entre uno y tres años después del diagnóstico. Existen varios tratamientos diferentes, que incluyen, entre otros, la escleroterapia endoscópica, la ligadura con bandas de las várices, los análogos de la somatostatina, los análogos de la vasopresina y el taponamiento con globo. Sin embargo, existe incertidumbre en torno a los efectos beneficiosos y perjudiciales individuales y relativos de estos tratamientos.
Comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los diferentes tratamientos iniciales para la hemorragia por várices esofágicas en adultos con cirrosis hepática descompensada, a través de un metanálisis en red; y generar clasificaciones de los diferentes tratamientos para la hemorragia aguda por várices esofágicas, según sus efectos beneficiosos y perjudiciales.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud y en los registros de ensayos hasta el 17 de diciembre de 2019 para identificar ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en personas con cirrosis y antecedentes de hemorragia aguda por várices esofágicas.
Sólo se incluyeron ECA (independientemente del idioma, el cegamiento o el estado) en adultos con cirrosis y hemorragia aguda por várices esofágicas. Se excluyeron los ECA en los que los participantes presentaban hemorragias sólo por várices gástricas, los que fracasaron en los tratamientos anteriores (hemorragia refractaria), aquellos en los que se logró la hemostasia inicial antes de la inclusión en el ensayo, y los que habían sido sometidos previamente a un trasplante de hígado.
Se realizó un metanálisis en red con el software OpenBUGS, se utilizaron métodos bayesianos y se calcularon las diferencias en los tratamientos mediante los odds ratios (OR) y los cocientes de tasas con intervalos de credibilidad (ICr) del 95% basados en un análisis de casos disponibles, según la guía del National Institute of Health y de la Care Excellence Decision Support Unit. También se realizaron las comparaciones directas de los ECA mediante los mismos códigos y los mismos detalles técnicos.
En esta revisión se incluyeron 52 ECA con 4580 participantes. Se incluyeron 48 ensayos (4042 participantes) en una o más comparaciones en la revisión. Los ensayos que proporcionaron la información incluyeron a personas con cirrosis por diversas etiologías y a aquellas con y sin antecedentes de hemorragia. Se incluyeron los desenlaces evaluados hasta las seis semanas. Todos los ensayos tuvieron alto riesgo de sesgo.
En los ensayos se compararon un total de 19 intervenciones (escleroterapia, análogos de la somatostatina, análogos de la vasopresina, escleroterapia más análogos de la somatostatina, ligadura con bandas de las várices, taponamiento con globo, análogos de la somatostatina más ligadura con bandas de las várices, nitratos más análogos de la vasopresina, ninguna intervención activa, escleroterapia más ligadura con bandas de las várices, taponamiento con globo más escleroterapia, taponamiento con globo más análogos de la somatostatina, taponamiento con globo más análogos de la vasopresina, ligadura con bandas de las várices más análogos de la vasopresina, taponamiento con globo más nitratos más análogos de la vasopresina, taponamiento con globo más ligadura con bandas de las várices, derivación portocava, escleroterapia más derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) y escleroterapia más análogos de la vasopresina). Se han informado las estimaciones del efecto para los desenlaces principales y secundarios cuando había evidencia de diferencias entre las intervenciones versus el tratamiento de referencia de escleroterapia, pero los otros resultados de los desenlaces principales y secundarios versus el tratamiento de referencia de escleroterapia se informaron sin las estimaciones del efecto cuando no había evidencia de diferencias, con el objetivo de proporcionar un resumen conciso de los resultados.
En general el 15,8% de los participantes de los ensayos que recibieron el tratamiento de referencia de escleroterapia (elegido por ser el tratamiento comparado con mayor frecuencia en los ensayos) murieron durante el período de seguimiento, que varió entre tres días y seis semanas. Según evidencia de certeza moderada, los análogos de la somatostatina solos dieron lugar a una mayor mortalidad que la escleroterapia (OR 1,57; ICr del 95%: 1,04 a 2,41; estimación de la red; comparación directa: cuatro ensayos; 353 participantes) y los análogos de la vasopresina solos dieron lugar a una mayor mortalidad que la escleroterapia (OR 1,70; ICr del 95%: 1,13 a 2,62; estimación de la red; comparación directa: dos ensayos, 438 participantes).
Ninguno de los ensayos informó sobre la calidad de vida relacionada con la salud. Según evidencia de certeza baja, una mayor proporción de personas que recibieron taponamiento con globo más escleroterapia presentaron más eventos adversos graves que las que recibieron sólo escleroterapia (OR 4,23; ICr del 95%: 1,22 a 17,80; estimación directa; un ECA; 60 participantes).
Según evidencia de certeza moderada, las personas que recibieron análogos de la vasopresina solos y las que recibieron ligadura con bandas de las várices presentaron menos eventos adversos que las que recibieron sólo escleroterapia (cociente de tasas 0,59; ICr del 95%: 0,35 a 0,96; estimación de la red; comparación directa: un ECA; 219 participantes; y cociente de tasas 0,40; ICr del 95%: 0,21 a 0,74; estimación de la red; comparación directa: un ECA; 77 participantes, respectivamente). Según evidencia de certeza baja, la proporción de personas que presentaron una nueva hemorragia sintomática fue menor en las personas que recibieron escleroterapia más análogos de la somatostatina que en las que recibieron sólo escleroterapia (OR 0,21; ICr del 95%: 0,03 a 0,94; estimación directa; un ECA; 105 participantes).
La evidencia indica una incertidumbre considerable sobre el efecto de las intervenciones en las comparaciones restantes en las que la escleroterapia fue la intervención de control.
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