پیام‌های کلیدی
• شواهد کافی برای تعیین بهترین روش پیشگیری از بروز سندرم همولیتیک اورمیک (haemolytic uraemic syndrome; HUS) در بیماران مبتلا به اسهال ناشی از اشریشیا کلی تولیدکننده توکسین شیگا (Shiga toxin-producing Escherichia coli; STEC) وجود ندارد.
• پیش‌از انتشار هرگونه توصیه‌ای، انجام مطالعات بیشتر با گروه بزرگتری از بیماران مورد نیاز است.
سندرم همولیتیک اورمیک چیست؟
سندرم همولیتیک اورمیک (HUS) یک بیماری جدی است که در درجه اول کودکان را تحت تاثیر قرار می‌دهد و می‌تواند عوارض جانبی شدیدی را مانند کم‌خونی (تعداد کم گلبول‌های قرمز خون)، آسیب کلیوی، آسیب مغزی و در برخی موارد مرگ‌ومیر در پی داشته باشد. HUS عموما به‌عنوان یک عارضه ناشی از بیماری اسهالی ناشی از نوع خاصی از باکتری اشریشیا کلی ( E. coli ) به نام E . coli تولیدکننده توکسین شیگا (Shiga toxin-producing E. coli; STEC) رخ می‌دهد. در ایالات متحده، سالانه حدود 2 مورد در هر 100,000 کودک رخ می‌دهد. علیرغم شدت HUS، در حال حاضر هیچ روش استانداردی برای درمان این بیماران به جز مراقبت‌های حمایتی وجود ندارد. به دنبال مداخلاتی هستیم که ممکن است از وقوع HUS در کودکان مبتلا به اسهال که به باکتری‌هایی آلوده شده‌اند که خطر HUS را افزایش می‌دهند، پیشگیری کند. برخی از این مداخلات شامل تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها، آنتی‌بادی‌های مونوکلونال توکسین شیگا (نوعی آنتی‌بادی که به‌طور خاص برای اتصال به توکسین شیگا طراحی شده است)، عامل اتصال به توکسین شیگا (یعنی Synsorb Pk)، آغوز گاوی حاوی آنتی‌بادی‌های توکسین شیگا، و هیدراته کردن شدید بیمار، هستند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم دریابیم که کدام مداخلات از وقوع HUS در افراد مبتلا به اسهال آلوده به باکتری‌های پرخطر پیشگیری می‌کند.
ما چه‌کاری را انجام دادیم؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که مزایا و معایب هرگونه درمانی را برای پیشگیری از HUS در کودکان یا بزرگسالان در مقایسه با عدم درمان یا درمانی که هیچ تاثیری نداشت، ارزیابی کرده باشند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و سطح اعتماد خود را به اطلاعات به‌دست آمده، براساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما چهار مطالعه انجام‌شده در آرژانتین (1)، کانادا (2) و آلمان (1) را یافتیم که شامل 536 کودک (از 27 تا 353 نفر) بودند که مبتلا به اسهال بوده و به باکتری‌های پرخطر آلوده شده بودند. این مطالعات چهار درمان پیشگیرانه مختلف را، از جمله آنتی‌بیوتیک درمانی، آغوز گاوی (bovine colostrum) حاوی آنتی‌بادی ضدتوکسین شیگا (نوعی شیر پستان که پس‌از زایمان توسط غدد پستانی آزاد می‌شود)، عامل متصل‌شونده به توکسین شیگا (Synsorb Pk: یک عامل مبتنی بر دی‌اکسید سیلیکون) و یک آنتی‌بادی مونوکلونال به توکسین شیگا (اورتوکسازوماب (urtoxazumab))، بررسی کردند.
براساس داده‌های یک مطالعه، مشخص نبود که درمان با آنتی‌بیوتیک‌ها (تری‌متوپریم-سولفامتوکسازول) در مقایسه با عدم درمان، میزان بروز HUS را کاهش داده باشد. عوارض جانبی، نیاز به درمان جایگزینی کلیه (یک درمان طبی که جایگزین عملکرد طبیعی کلیه‌ها در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه می‌شود)، عوارض عصبی (مانند سکته مغزی یا تشنج)، و مرگ‌ومیر گزارش نشدند.
یک مطالعه که آغوز گاو را برای پیشگیری از بروز HUS بررسی کرد، هیچ موردی از HUS را گزارش نکرد. مشخص نبود که استفاده از آغوز گاوی خطر هرگونه عارضه جانبی را افزایش داده باشد. نیاز به درمان جایگزینی کلیه، عوارض عصبی و مرگ‌ومیر گزارش نشدند.
یک مطالعه بررسی کرد که آیا Synsorb Pk بروز HUS را کاهش می‌دهد یا خیر، و نتایج در مورد فواید آن نامشخص بود. نیاز به درمان جایگزینی کلیه، عوارض عصبی و مرگ‌ومیر گزارش نشدند.
یک مطالعه، مصرف اورتوکسازوماب را برای پیشگیری از HUS بررسی کرد و دو دوز مختلف (3.0 میلی‌گرم/کیلوگرم و 1.0 میلی‌گرم/کیلوگرم) را مطالعه و آن‌ها را با دارونما مقایسه کرد. مشخص نبود که اورتوکسازوماب با دوز 3.0 میلی‌گرم/کیلوگرم یا 1.0 میلی‌گرم/کیلوگرم در مقایسه با دارونما، بروز HUS را کاهش داد یا خیر. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد عوارض جانبی مرتبط با درمان با هریک از دو دوز در مقایسه با دارونما وجود داشته باشد. داده‌ها در مورد خطر عوارض عصبی و مرگ‌ومیر نامشخص بودند. نیاز به درمان جایگزینی کلیه گزارش نشد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
مطالعات واردشده، شرکت‌کنندگان معدودی داشتند، و نتایج به نفع هیچ مداخله‌ای در جهت کاهش سرعت پیشرفت بیماری به سمت HUS در بیماران آلوده به STEC نبود. هیچ مطالعه جدیدی وارد این نسخه به‌روزشده مرور نشد. تعداد اندک مطالعات و حجم نمونه کوچک آن‌ها، از محدودیت‌های این مرور بودند. همه مطالعات داده‌هایی را در مورد پیامدهای مورد نظر این مرور ارائه نکردند، و در مورد نتایج مطمئن نیستیم.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا ژانویه 2025 به‌روز است.
مطالعات واردشده به ارزیابی آنتی‌بیوتیک‌ها، آغوز شیر گاو، و عوامل متصل‌شونده به توکسین شیگا (Synsorb Pk) و آنتی‌بادی‌های مونوکلونال (اورتوکسازوماب) در برابر توکسین شیگا برای پیشگیری ثانویه از بروز HUS در بیماران مبتلا به اسهال ناشی از STEC پرداختند. بااین‌حال، با توجه به تعداد کم مطالعات واردشده و حجم نمونه کوچک آن‌ها، نمی‌توان در مورد مزایا یا مضرات این مداخلات نتیجه‌گیری قطعی داشت. برای ارزیابی مزایا و مضرات ناشی از مداخلات در پیشگیری از بروز HUS در بیماران مبتلا به اسهال ناشی از عفونت STEC، انجام مطالعات بیشتر، از جمله مطالعات چندمرکزی بزرگ‌تر، مورد نیاز است. هیچ مطالعه جدیدی در این به‌روزرسانی 2025 گنجانده نشد، و نتایج بدون تغییر باقی می‌مانند.
سندرم همولیتیک اورمیک (haemolytic uraemic syndrome; HUS) دلیل شایع نارسایی اکتسابی کلیه در کودکان و به ندرت در بزرگسالان است. مهم‌ترین عامل خطر ابتلا به HUS، عفونت دستگاه گوارش ناشی از اشریشیا کلی (Escherichia coli) تولیدکننده توکسین شیگا (Shiga toxin-producing Escherichia coli; STEC) است. این مطالعه، یک به‌روزرسانی از مرور کاکرین است که در سال 2021 منتشر شد و به مداخلاتی می‌پردازد که با هدف پیشگیری ثانویه از ابتلا به HUS در بیماران مبتلا به اسهال که آلوده به باکتری‌های افزایش دهنده خطر ابتلا به HUS هستند، انجام می‌شوند.
ارزیابی مزایا و معایب مداخلات برای پیشگیری ثانویه از عوارض و مرگ‌ومیر ناشی از HUS ناشی از اسهال در کودکان و بزرگسالان، در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم درمان.
مطالعات پایگاه ثبت گروه کلیه و پیوند در کاکرین تا ژانویه 2025 توسط متخصص اطلاعات و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، جست‌وجو شدند. مطالعات موجود در پایگاه‌های ثبت از طریق جست‌وجوهای انجام‌شده در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، پورتال جست‌وجوی پلتفرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
مطالعاتی وارد شدند که هرگونه مداخله‌ای را برای پیشگیری از بروز HUS پس‌از ابتلا به بیماری اسهال پرخطر ارزیابی کردند. این مداخلات شامل آنتی‌بیوتیک‌ها، آنتی‌بادی‌های مونوکلونال ضدتوکسین شیگا، پروتئین متصل‌شونده به توکسین شیگا (یعنی Synsorb Pk)، آغوز گاوی (bovine colostrum) حاوی آنتی‌بادی‌های توکسین شیگا، و هیدراتاسیون شدید، بودند. گروه‌های مقایسه شامل دارونما و مراقبت استاندارد بودند. فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTها برای ورود به این مرور واجد شرایط لازم بودند. شرکت‌کنندگان در این مطالعات کودکان و بزرگسالان مبتلا به بیماری‌های اسهالی ناشی از STEC بودند.
از فرایندهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) توصیه شده توسط کاکرین استفاده کردیم. برآوردهای جمع‌بندی‌شده از تاثیر مداخله، با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) به دست آمدند، و نتایج برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) به‌صورت خطرات نسبی (RR) و 95% فواصل اطمینان (CI) آن‌ها بیان شدند. پیامد اولیه مورد نظر، بروز HUS بود؛ پیامدهای ثانویه شامل نارسایی کلیه، نیاز به درمان جایگزینی حاد کلیه (KRT)، نیاز به دیالیز طولانی‌مدت، مرگ‌ومیر به هر علتی، عوارض جانبی، نیاز به تزریق فرآورده‌های خونی، و عوارض عصبی بودند. قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی شد.
برای این به‌روزرسانی 2025، هیچ مطالعه جدیدی وارد نشد. در مرور سال 2021، چهار مطالعه (536 شرکت‌کننده) انجام شده در سه کشور (آرژانتین، کانادا، آلمان) را شناسایی کردیم که چهار مداخله مختلف را، از جمله آنتی‌بیوتیک‌ها (تری‌متوپریم-سولفامتوکسازول (trimethoprim-sulfamethoxazole))، آغوز گاوی حاوی آنتی‌بادی‌های توکسین شیگا، عامل متصل‌شونده به توکسین شیگا (Synsorb Pk: یک عامل سیلیکونی مبتنی بر دی‌اکسید)، و یک آنتی‌بادی مونوکلونال علیه توکسین شیگا (اورتوکسازوماب (urtoxazumab))، بررسی کردند. سطح خطر سوگیری (bias) کلی برای سوگیری انتخاب، عملکرد و تشخیص، نامشخص و برای سوگیری ریزش نمونه (attrition)، گزارش‌دهی و دیگر منابع سوگیری، پائین بود.
مشخص نبود آنتی‌بیوتیک‌ها (تری‌متوپریم-سولفامتوکسازول) در مقایسه با عدم درمان میزان بروز HUS را کاهش دادند یا خیر (47 شرکت‌کننده: RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.11 تا 2.81؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). عوارض جانبی مرتبط با این مرور، نیاز به دریافت KRT، عوارض عصبی و مرگ‌ومیر گزارش نشدند.
هیچ موردی از بروز HUS در گروه آغوز گاوی یا گروه دارونما مشاهده نشد. مشخص نبود آغوز گاوی باعث بروز عوارض جانبی بیشتری شده باشد (27 شرکت‌کننده: RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.42 تا 2.03؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). نیاز به دریافت KRT، عوارض عصبی یا مرگ‌ومیر گزارش نشدند.
مشخص نبود Synsorb Pk میزان بروز HUS را در مقایسه با دارونما کاهش داد یا خیر (353 شرکت‌کننده: RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.39 تا 2.22؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). عوارض جانبی مرتبط با این مرور، نیاز به دریافت KRT، عوارض عصبی و مرگ‌ومیر، گزارش نشدند.
یک مطالعه دو دوز از اورتوکسازوماب (3.0 میلی‌گرم/کیلوگرم و 1.0 میلی‌گرم/کیلوگرم) را با دارونما مقایسه کرد. مشخص نیست دوز 3.0 میلی‌گرم/کیلوگرم اورتوکسازوماب (71 شرکت‌کننده: RR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.01 تا 8.14) یا 1.0 میلی‌گرم/کیلوگرم اورتوکسازوماب (74 شرکت‌کننده: RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.06 تا 14.59)، میزان بروز HUS را در مقایسه با دارونما کاهش داده باشد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). شواهدی با قطعیت پائین نشان داد که ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد عوارض جانبی ناشی از درمان با دوز 3.0 میلی‌گرم/کیلوگرم اورتوکسازوماب (71 شرکت‌کننده: RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.18) یا 1.0 میلی‌گرم/کیلوگرم اورتوکسازوماب (74 شرکت‌کننده: RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.13) در مقایسه با دارونما وجود داشته باشد. مشخص نیست هر دو دوز از اورتوکسازوماب خطر بروز عوارض عصبی یا مرگ‌ومیر را افزایش داده باشند (شواهد با قطعیت بسیار پائین). نیاز به دریافت KRT گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.