چرا استفاده از تست‌های Xpert برای سل خارج ریوی مهم است؟
سل یکی از 10 علت اصلی مرگ‌ومیر در سراسر جهان است. این بیماری عمدتا بر ریه‌ها تاثیر می‌گذارد (ریوی) اما ممکن است در سایر قسمت‌های بدن به جز ریه‌ها رخ بدهد (خارج ریوی). هنگامی که افراد تحت درمان مناسب و به موقع قرار می‌گیرند، سل معمولا قابل درمان است. یک مشکل در درمان سل این است که باکتری‌ها به آنتی‌بیوتیک‌ها مقاوم می‌شوند. عدم تشخیص زودهنگام سل ممکن است باعث تاخیر در تشخیص و درمان و افزایش بیماری و مرگ‌ومیر شود. تشخیص نادرست سل ممکن است منجر به افزایش اضطراب و درمان غیر-ضروری شود.
هدف از انجام این مرور چیست؟
به‌روز کردن شواهد در مورد دقت تست‌های Xpert برای تشخیص سل خارج ریوی و مقاوم به ریفامپیسین در بزرگسالان. ریفامپیسین (rifampicin) یک داروی مهم سل است. ما سل مننژیت و پلورال، غده لنفاوی، استخوان یا مفصل، مجاری تناسلی و ادراری، صفاقی، پریکاردی و سل منتشر را وارد کردیم.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
Xpert Ultra و Xpert MTB/RIF تست‌های سریعی برای تشخیص هم‌زمان سل و مقاومت ریفامپیسین هستند. نتایج مطالعه را برای تعیین موارد زیر ترکیب کردیم:
- حساسیت: افراد مبتلا به سل (مقاوم به ریفامپیسین) چنانچه این بیماری را دارند به درستی تشخیص داده می‌شوند.
- ویژگی: افراد فاقد سل (مقاوم در برابر ریفامپیسین) به درستی تشخیص داده می‌شوند که این بیماری را ندارند.
هرچه حساسیت و ویژگی نزدیک‌تر به 100% باشند، عملکرد تست بهتر است. نتایج Xpert را در برابر کشت و استاندارد مرجع ترکیبی اندازه‌گیری کردیم (هیچ یک از آنها یک استاندارد مرجع کامل نیستند زیرا سل خارج ریوی پاسی‌باسیلاری (paucibacillary) است (تعداد کمی باکتری)).
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
69 مطالعه، مایع غده لنفاوی، پلور و مغزی نخاعی و سایر نمونه‌ها از افراد احتمالا مبتلا به سل خارج ریوی را تست کردند. مطالعات در 28 کشور مختلف انجام شد.
برای هر 1000 فرد تست شده، اگر 100 نفر طبق استانداردهای مرجع سل داشته باشند:
مایع مغزی‌نخاعی
-Xpert Ultra (6 مطالعه):
· حساسیت 89%: 168 نفر تست مثبت داشتند، 79 نفر فاقد سل بودند
· ویژگی 91%: 832 نفر تست منفی داشتند، 11 نفر مبتلا به سل بودند
- Xpert MTB/RIF (30 مطالعه):
· حساسیت 71%: 99 نفر تست مثبت داشتند، 28 نفر فاقد سل بودند
· ویژگی 97%: 901 نفر تست منفی داشتند، 29 نفر مبتلا به سل بودند
مایع پلورال
- Xpert Ultra (4 مطالعه):
· حساسیت 75%: 192 نفر تست مثبت داشتند، 117 نفر فاقد سل بودند
· ویژگی 87%: 808 نفر تست منفی داشتند، 25 نفر مبتلا به سل بودند
- Xpert MTB/RIF (25 مطالعه):
· حساسیت 50%: 60 نفر تست مثبت داشتند، 10 نفر فاقد سل بودند
· ویژگی 99%: 940 نفر تست منفی داشتند، 50 فرد مبتلا به سل بودند
مایع غدد لنفاوی
- Xpert Ultra (1 مطالعه):
· حساسیت 70%: 70 نفر تست مثبت داشتند (همه سل داشتند)
· ویژگی 100%: 930 نفر تست منفی داشتند، 30 نفر مبتلا به سل بودند
- Xpert MTB/RIF (4 مطالعه):
. حساسیت 82%: 118 نفر تست مثبت داشتند، 37 نفر فاقد سل بودند
· حساسیت 96%: 882 نفر تست منفی داشتند، 19 نفر مبتلا به سل بودند
مقاومت به ریفامپیسین
- Xpert Ultra (4 مطالعه):
· حساسیت 100%: 100 نفر تست مثبت داشتند (همه به ریفامپیسین مقاومت داشتند)
· ویژگی 100%: 900 نفر تست منفی داشتند (هیچ کدام به ریفامپیسین مقاومت نداشتند)
- تست MTB/RIF (19 مطالعه):
· حساسیت 97%: تست 105 نفر مثبت بود، هشت نفر به ریفامپیسین مقاوم نبودند
· ویژگی 99%: 895 نفر تست منفی داشتند، سه نفر مقاوم به ریفامپیسین بودند
نتایج این مرور برای چه کسانی کاربرد دارد؟
افرادی که تصور می‌کردند سل خارج ریوی دارند.
ما چقدر به نتایج خود اطمینان داریم؟
اطمینان کمی به Xpert MTB/RIF در مایع مغزی‌نخاعی و اطمینان کمتری در مایع غدد لنفاوی است. اطمینان کمتری درباره Xpert Ultra وجود دارد، زیرا مطالعات اندک است و تعداد کمی از افراد تست شدند. هر دو استاندارد مرجع ناکامل هستند، که ممکن است در تخمین دقت تاثیر بگذارد.
کاربردهای این مرور چه هستند؟
تست‌های Xpert ممکن است در تشخیص سل خارج ریوی مفید باشند. حساسیت در نمونه‌های مختلف خارج ریوی متفاوت است، در حالی که برای اکثر نمونه‌ها، ویژگی بالا است، این تست به ندرت نتیجه مثبتی را برای افراد فاقد سل به همراه دارد (تایید شده با کشت). در مننژیت سلی، Xpert Ultra حساسیت بالاتری نسبت به Xpert MTB/RIF و ویژگی پائین‌تری نسبت به Xpert MTB/RIF داشت. این تست‌ها از دقت مشابهی برای تشخیص مقاومت به ریفامپیسین برخوردار بودند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
28 ژانویه 2020.
Xpert Ultra و Xpert MTB/RIF ممکن است در تشخیص سل خارج ریوی مفید باشند. حساسیت در نمونه‌های مختلف خارج ریوی متفاوت است: در حالی که ویژگی اکثر نمونه‌ها بالا است، تست‌ها در افراد فاقد سل به ندرت با نتیجه مثبت همراه هستند. در مننژیت سلی، Xpert Ultra حساسیت بالاتر و ویژگی پائین‌تری نسبت به Xpert MTB/RIF در برابر کشت داشت. Xpert Ultra و Xpert MTB/RIF حساسیت و ویژگی مشابهی برای مقاومت در برابر ریفامپیسین داشتند. پژوهش‌های آینده باید نگرانی در خصوص کشت به عنوان یک استاندارد مرجع در نمونه‌های پاسی‌باسیلاری (paucibacillary) را برطرف کنند و روش‌هایی را برای رفع این محدودیت در نظر بگیرند.
Xpert MTB/RIF Ultra (Xpert Ultra) و Xpert MTB/RIF تست‌های سریع تقویت اسید نوکلئیک (nucleic acid amplification tests; NAATs) توصیه شده توسط سازمان جهانی بهداشت (WHO) هستند که به طور گسترده برای تشخیص هم‌زمان کمپلکس مایکوباکتریوم سل (Mycobacterium tuberculosis) و مقاومت ریفامپیسین در خلط استفاده می‌شود. به منظور توسعه مرور قبلی در مورد سل خارج ریوی (Kohli 2018)، این نسخه به‌روز را برای اطلاع‌رسانی سیاست به‌روز شده WHO (WHO Consolidated Guidelines (Module 3) 2020) انجام دادیم.
ارزیابی دقت تشخیصی Xpert Ultra و Xpert MTB/RIF در سل خارج ریوی و مقاومت در برابر ریفامپیسین در بزرگسالانی که احتمالا مبتلا به سل خارج ریوی هستند.
پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین، MEDLINE؛ Embase؛ شاخص استناد علمی (SCI)؛ Web of Science؛ منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS)؛ Scopus؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت؛ International Standard Randomized Controlled Trial Number Registry و ProQuest را بدون محدودیت زبانی تا 2 آگوست 2019 و 28 ژانویه 2020 (مطالعات Xpert Ultra) جست‌وجو کردیم.
مطالعات مقطعی و کوهورت با استفاده از نمونه‌های غیر-تنفسی. اشکال سل خارج ریوی: مننژیت سلی و سل پلورال، سل غدد لنفاوی، استخوان یا مفصل، دستگاه ادراری تناسلی، صفاقی، پریکاردی، سل منتشر. استانداردهای مرجع عبارت بودند از کشت و یک استاندارد مرجع ترکیبی تعریف شده در یک مطالعه (تشخیص سل)؛ تست حساسیت به داروهای فنوتیپی و ارزیابی‌های line probe (تشخیص مقاومت به ریفامپیسین).
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده به ارزیابی خطر سوگیری (bias) و قابلیت کاربرد ابزار QUADAS-2 پرداختند. برای تشخیص سل، ما تجزیه‌وتحلیل جداگانه‌ای را با استفاده از مدل نمونه و استاندارد مرجع با استفاده از مدل دو-متغیره (bivariate model) انجام دادیم تا حساسیت و ویژگی تجمعی را با 95% بازه‌های قابل قبول (CrIs) تخمین بزنیم. یک مدل متاآنالیز کلاس‌بندی متغیرهای پنهان (latent class meta-analysis) را به سه شکل سل خارج ریوی اعمال کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
69 مطالعه: 67 Xpert MTB/RIF و 11 Xpert Ultra ارزیابی شدند، که نه مطالعه هر دو تست را ارزیابی کردند. بیشتر مطالعات در چین، هند، آفریقای جنوبی و اوگاندا انجام شده است. به طور کلی، خطر سوگیری (bias) برای انتخاب بیمار، تست شاخص و حوزه‌های جریان و زمان‌بندی (flow and timing domains) پائین و برای حوزه‌های استاندارد مرجع پائین (49%) یا نامشخص (43%) بود. قابلیت کاربرد در حوه انتخاب بیمار در اکثر مطالعات مشخص نبود زیرا ما از شرایط بالینی مطمئن نبودیم.
مایع مغزی‌نخاعی
Xpert Ultra (6 مطالعه)
حساسیت و ویژگی تجمعی Xpert Ultra (با 95% CrI) در برابر کشت به ترتیب 89.4% (79.1 تا 95.6) (89 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و 91.2% (83.2 تا 95.7) (386 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) بود. از 1000 نفری که 100 نفر آنها به مننژیت سلی مبتلا هستند، 168 نفر Xpert Ultra مثبت خواهند بود: از این تعداد 79 نفر (47%) سل ندارند (مثبت کاذب) و 832 نفر Xpert Ultra منفی خواهند بود: از این تعداد، 11 نفر (1%) سل دارند (منفی کاذب).
Xpert MTB/RIF (30 مطالعه)
حساسیت و ویژگی تجمعی Xpert MTB/RIF در برابر کشت 71.1% (62.8 تا 79.1) (571 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و 96.9% (95.4 تا 98.0) (2824 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) بود. از جمعیت 1000 نفری که 100 نفر آنها مبتلا به مننژیت سلی هستند، 99 مورد Xpert MTB/RIF مثبت خواهند بود: از این تعداد، 28 مورد (28%) سل ندارند؛ و 901 مورد Xpert MTB/RIF منفی خواهند بود: از این تعداد، 29 (3%) مورد سل خواهند داشت.
مایع پلورال
Xpert Ultra (4 مطالعه)
حساسیت و ویژگی تجمعی Xpert Ultra در برابر کشت به ترتیب 75.0% (58.0 تا 86.4) (158 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و 87.0% (63.1 تا 97.9) (240 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) بود. در جمعیت 1000 نفری که 100 نفر آنها مبتلا به سل پلورال هستند، 192 نفر Xpert Ultra مثبت خواهند بود: از این تعداد، 117 نفر (61%) سل ندارند؛ و 808 مورد Xpert Ultra منفی خواهند بود: از این تعداد، 25 نفر (3%) سل خواهند داشت.
Xpert MTB/RIF (25 مطالعه)
حساسیت و ویژگی تجمعی Xpert MTB/RIF در برابر کشت به ترتیب 49.5% (39.8 تا 59.9) (644 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و 98.9% (97.6 تا 99.7) (2421 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) بود. در جمعیت 1000 نفری که 100 نفر آنها سل پلورال دارند، 60 نفر Xpert MTB/RIF مثبت خواهند بود: از این تعداد، 10 نفر (17%) سل نخواهند داشت؛ و 940 نفر Xpert MTB/RIF منفی خواهند داشت: از این تعداد، 50 نفر (5%) سل خواهند داشت.
آسپیراسیون غدد لنفاوی
Xpert Ultra (1 مطالعه)
حساسیت و ویژگی تجمعی Xpert Ultra (با 95% فاصله اطمینان) در برابر کشت به ترتیب 70% (51 تا 85) (30 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و 100% (92 تا 100) (43 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) بود. در جمعیت 1000 نفری که 100 نفر سل غدد لنفاوی دارند، 70 نفر Xpert Ultra مثبت خواهند بود و از این تعداد، 0 نفر (0%) سل نخواهند داشت؛ 930 نفر Xpert Ultra منفی خواهند بود: از این تعداد، 30 مورد (3%) سل خواهند داشت.
Xpert MTB/RIF (4 مطالعه)
حساسیت و ویژگی تجمعی Xpert MTB/RIF در برابر استاندارد مرجع ترکیبی به ترتیب 81.6% (61.9 تا 93.3) (377 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و 96.4% (91.3 تا 98.6) (302 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) بود. در جمعیت 1000 نفری که 100 نفر مبتلا به سل غدد لنفاوی هستند، 118 نفر Xpert MTB/RIF مثبت خواهند بود؛ و از این تعداد، 37 نفر (31%) سل نخواهند داشت؛ 882 نفر Xpert MTB/RIF منفی خواهند داشت و از این تعداد، 19 نفر (2%) سل خواهند داشت.
در آسپیراسیون غدد لنفاوی، ویژگی تجمعی Xpert MTB/RIF در برابر کشت 86.2% (78.0 تا 92.3) بود، که کمتر از استاندارد مرجع ترکیبی بود. با استفاده از مدل کلاس‌بندی متغیرهای پنهان، ویژگی تجمعی Xpert MTB/RIF معادل 99.5% (99.1 تا 99.7) بود، مشابه نمونه مشاهده شده با یک استاندارد مرجع ترکیبی.
مقاومت به ریفامپیسین
Xpert Ultra (4 مطالعه)
حساسیت و ویژگی تجمعی Xpert Ultra به ترتیب 100.0% (95.1 تا 100.0) (24 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و 100.0% (99.0 تا 100.0) (105 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) بود. در جمعیت 1000 نفری که 100 نفر مبتلا به سل مقاوم به ریفامپیسین هستند، 100 نفر Xpert Ultra مثبت خواهند بود (مقاوم): از این تعداد، صفر نفر (0%) مقاوم به ریفامپیسین نیستند؛ و 900 نفر Xpert Ultra منفی خواهند داشت (مستعد): از این تعداد، صفر نفر (0%) به ریفامپیسین مقاوم خواهند بود.
Xpert MTB/RIF (19 مطالعه)
حساسیت و ویژگی تجمعی Xpert MTB/RIF به ترتیب 96.5% (91.9 تا 98.8) (148شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) و 99.1% (98.0 تا 99.7) (822 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) بود. در جمعیت 1000 نفری که 100 نفر مبتلا به سل مقاوم به ریفامپیسین هستند، 105 نفر Xpert MTB/RIF مثبت خواهند داشت (مقاوم): از این تعداد، 8 نفر (8%) به ریفامپیسین مقاومت ندارند؛ و 895 نفر Xpert MTB/RIF منفی خواهند بود (مستعد): از این تعداد، 3 مورد (3%) به ریفامپیسین مقاوم خواهند بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.