سوال مطالعه مروری
پلاسمای انسان، یک جزء خونی، اغلب به افراد قبل از عمل جراحی یا پروسیجرهای دیگر (مانند قرار دادن لوله درناژ قفسه سینه)، هنگامی که آزمایش خون نشان می‌دهد خون بیماران ممکن است به اندازه کافی لخته نشود، تزریق می‌شود. هدف از این مرور، ارزیابی میزان تاثیر این عمل در کاهش خونریزی بعدی یا نیاز به انتقال خون است و اینکه این رویکرد خطر مرگ یا دیگر اثرات مضر قابل‌توجه را افزایش می‌دهد یا خیر. مرور مذکور، افراد مبتلا به اختلالات خونریزی دهنده ارثی و کسانی را که دارو مصرف می‌کنند تا توانایی لخته شدن خون خود را کاهش دهند، خارج کرد.
پیشینه
پلاسمای انسانی از اهداکنندگان خون به دست می‌آید و شامل عوامل بسیاری است که به لخته شدن خون کمک می‌کند. اگرچه ممکن است پلاسما به افرادی تزریق شود که آزمایش‌های خونی آنها نشان می‌دهند ممکن است خونشان به اندازه کافی لخته نشود، این تست‌ها دارای محدودیت هستند. با وجود نتایج غیرطبیعی تست، خون فرد ممکن است به اندازه کافی لخته شود. نتایج غیرطبیعی تست نیز به وضوح آن دسته از افرادی را که دچار خونریزی خواهند شد، پیش‌بینی نمی‌کند. علاوه بر این، ترانسفیوژن پلاسما تست‌های غیرطبیعی خون را با درجات مختلفی تصحیح می‌کند.
پلاسما همچنین گران است، و برخی از کشورها مشکلاتی با کمبود فرآورده‌های خونی، قابل اطمینان بودن فرد اهدا کننده، و غربالگری ناقص برای عفونت‌هایی دارند که می‌توانند از طریق ترانسفیوژن فرآورده‌های خونی منتقل شوند. با توجه به پتانسیل عوارض تهدید کننده زندگی ناشی از ترانسفیوژن پلاسما، استفاده از آن در این شرایط، حامل خطر آسیب بدون نشان دادن شواهد روشن از منفعت آن است.
ویژگی‌های مطالعه
ما پنج کارآزمایی را وارد کردیم که همه در کشورهای با درآمد بالا انجام شده بودند.
جست‌وجوی ما تا 28 ژانویه 2019 به‌روز است. یک کارآزمایی ترانسفیوژن پلاسما را با عدم ترانسفیوژن مقایسه کرد. کارآزمایی دیگر به مقایسه ترانسفیوژن پلاسما یا پلاکت یا هر دو با عدم ترانسفیوژن آنها پرداخت. یک کارآزمایی ترانسفیوژن پلاسما را با تجویز فرآورده‌های جایگزین برای کمک به لخته شدن خون مقایسه کرد. کارآزمایی دیگر، به مقایسه تست‌های مختلف خونی برای شروع انجام ترانسفیوژن پلاسما پرداخت و کارآزمایی بعدی محرک‌های مختلف انجام ترانسفیوژن را با استفاده از تست خونی مشابه مقایسه کرد.
چهار کارآزمایی شرکت‌کنندگان بزرگسال بیش از 18 سال سن را وارد کردند و کارآزمایی پنجم سن شرکت‌کنندگان را مشخص نکرد. در چهار کارآزمایی، شرکت‌کنندگان تحت روش‌های کنار بالین (bedside procedures) قرار گرفتند. فقط یک کارآزمایی برخی از شرکت‌کنندگان را وارد کرد که تحت عمل جراحی عمده قرار گرفته بودند. دو کارآزمایی شرکت‌کنندگان را فقط از مراقبت‌های ویژه و دو کارآزمایی فقط شرکت‌کنندگان مبتلا به بیماری‌های کبدی را وارد کردند.
یک کارآزمایی فقط دو شرکت‌کننده داشت. بنابراین نتایج مرور شامل چهار کارآزمایی باقی‌مانده، با حضور 234 شرکت‌کننده است. سه کارآزمایی بیشتر در حال انجام هستند.
نتایج کلیدی
هنگامی که ترانسفیوژن پلاسما با عدم انجام آن مورد مقایسه قرار گرفت، برای ما بسیار نامشخص است که تفاوتی در خونریزی عمده، تعداد ترانسفیوژن‌های خونی به ازای هر شرکت‌کننده یا اثرات مضر ناشی از ترانسفیوژن وجود دارد یا خیر (1 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هنگامی که ترانسفیوژن پلاسما یا پلاکت یا هر دو با عدم ترانسفیوژن پلاسما یا پلاکت مقایسه شد، برای ما بسیار نامشخص است که تفاوتی در مرگ‌ومیر طی 30 روز یا در تعداد افراد نیازمند به ترانسفیوژن وجود دارد یا خیر (1 کارآزمایی، شواهد با کیفیت بسیار پائین).
هنگامی که ترانسفیوژن پلاسما با دیگر عوامل هموستاتیک مورد مقایسه قرار گرفت، برای ما بسیار نامشخص است که تفاوتی در خونریزی عمده یا در اثرات مضر ناشی از ترانسفیوژن وجود دارد یا خیر (1 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
هنگامی که محرک‌های مختلف ترانسفیوژن پلاسما مقایسه شدند (1 کارآزمایی؛ 60 شرکت‌کننده)، برای ما بسیار نامشخص است که تفاوتی در خونریزی عمده یا در اثرات مضر ناشی از ترانسفیوژن وجود دارد یا خیر، زیرا کیفیت شواهد برای این پیامدها بسیار پائین بود. تعداد افراد نیازمند فرآورده‌های خونی ممکن است به‌طور کلی کاهش یافته باشند، اگر چه این موضوع نیز براساس شواهدی با کیفیت پایین بنا شده است.
هیچ کارآزمایی‌ای در مورد رویدادهای مضر مرتبط با پروسیجر یا کیفیت زندگی به عنوان یک پیامد، گزارشی ارائه نداد.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد در طول طیفی از پیامدهای بالینی مهم عمدتا بسیار پایین بود، که دلیل آن هم ترکیبی از مسائل مربوط به مطالعات، مانند پتانسیل برای ایجاد سوگیری، شرایط محدود بالینی، و برآوردهای مبهم از اثرات مداخله بودند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
ما در مورد اثربخشی و ایمنی استفاده از پلاسما در جراحی‌های غیرقلبی یا پروسیجرهای تهاجمی به دلیل وجود شواهدی با کیفیت بسیار پائین، بسیار نامطمئن هستیم. علاوه بر این، از آنجا که کارآزماییها طیف گسترده‌ای را از زمینه‌های جراحی پوشش نمی دهند، اعتماد ما در استفاده از نتایج مطالعه به شرایط گسترده‌تر جراحی محدود است. شواهد محدود برای کاربرد تزریق پلاسما به افراد در این زمینه، از کیفیت کافی برای حمایت یا مخالفت با استفاده از آن برخوردار نیست.
نتایج مرور نشان می‌دهند که برای کاربرد و ایمنی استفاده پروفیلاکتیک از FFP عدم قطعیت وجود دارد. دلیل آن، شواهد عمدتا با کیفیت بسیار پائین است که برای استفاده از آن در طیف وسیعی از پیامدهای بالینی مهم در دسترس هستند، همراه با عدم قطعیت که در انطباق گسترده‌تری از یافته‌های مطالعه، با توجه به پراکنده بودن یا عدم وجود اطلاعات مطالعه در شرایطی مانند عمل جراحی حفره عمده بدن، جراحی گسترده بافت نرم، جراحی ارتوپدی، یا جراحی مغز و اعصاب، دیده می‌شوند. بنابراین، با توجه به شواهد محدود RCT، ما نه می‌توانیم از استفاده پروفیلاکتیک FFP در بالین حمایت کنیم و نه آن را رد کنیم.
در غیاب خونریزی، پلاسما معمولا به‌طور پیشگیرانه‌ای به افراد تزریق می‌شود تا از خونریزی جلوگیری شود. در این زمینه، انجام ترانسفیوژن پلاسما قبل از جراحی یا پروسیجرهای تهاجمی (مانند بیوپسی کبد یا جایگذاری تیوب درناژ قفسه سینه) در افرادی در نظر گرفته می‌شود که در معرض افزایش خطر خونریزی قرار دارند، و به‌طور معمول توسط تست‌های انعقادی آزمایشگاهی غیرطبیعی مشخص می‌شوند. از آنجا که پلاسما شامل عوامل پیش‌انعقادی است، ترانسفیوژن پلاسما ممکن است خطر خونریزی حین جراحی را کاهش دهد. این پیامد دارای اهمیت بالینی است، زیرا خونریزی حین جراحی و ترانسفیوژن خون با افزایش عوارض و مرگ‌ومیر همراه بوده است. پلاسما همچنین گران است، و برخی از کشورها مشکلاتی با کمبود فرآورده‌های خونی، قابلیت اطمینان به فرد اهدا کننده، و غربالگری ناقص برای عفونت‌های قابل انتقال دارند. بنابراین، اگرچه منفعت ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاسما به خوبی تثبیت نشده، ترانسفیوژن پلاسما دارای خطرات بالقوه تهدید کننده زندگی است.
تعیین اثربخشی و ایمنی بالینی ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاسما برای افراد مبتلا به اختلالات تست انعقادی (در غیاب اختلالات خونریزی ارثی یا استفاده از داروی ضدانعقاد) که نیاز به جراحی غیرقلبی یا پروسیجرهای تهاجمی دارند.
ما به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، بدون محدودیت در وضعیت زبان یا انتشار، در: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2017 شماره 7)؛ Ovid MEDLINE (از 1946)؛ Ovid Embase (از 1974)؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL; EBSCOHost) (از 1937)؛ PubMed (انتشارات الکترونیکی و استنادات in-process پیش از انتشار به تنهایی)؛ کتابخانه شواهد ترانسفیوژن (Transfusion Evidence Library) (از 1950)؛ Latin American Caribbean Health Sciences Literature (LILACS) (از 1982)؛ Web of Science: Conference Proceedings Citation Index-Science (CPCI-S) (تامسون رویترز، از 1990)؛ ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم جست‌وجوی مرکز بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) تا 28 ژانویه 2019 جست‌وجو کردیم.
ما RCTهایی را وارد کردیم که به مقایسه موارد زیر پرداخته بودند: ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاسما با دارونما (placebo)، مایع داخل وریدی یا عدم مداخله؛ ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاسما با عوامل جایگزین پروهموستاتیک ( pro-haemostatic)؛ یا آستانه‌های مختلف هموستاتیک برای ترانسفیوژن پروفیلاکتیک پلاسما. ما شرکت‌کنندگان را از هر سنی وارد کردیم، و کارآزمایی‌هایی را خارج کردیم که شامل شرکتکنندگانی با خونریزی فعال قبلی، مبتلا به اختلالات خونریزی دهنده ارثی، یا در حال مصرف داروهای ضدانعقاد قبل از ورود به کارآزمایی بودند.
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.
ما پنج کارآزمایی را در این مرور وارد کردیم که همگی در کشورهای با درآمد بالا انجام شده بودند. سه کارآزمایی اضافی در حال انجام هستند.
یک کارآزمایی ترانسفیوژن پلاسمای تازه منجمد (fresh frozen plasma; FFP) را با عدم انجام ترانسفیوژن مقایسه کرد. یک کارآزمایی به مقایسه ترانسفیوژن FFP یا پلاکت یا هر دو با عدم ترانسفیوژن آنها پرداخت. یک کارآزمایی به مقایسه ترانسفیوژن FFP با تجویز عوامل جایگزین پروهموستاتیک (فاکتورهای II؛ IX و X و به دنبال آنها، VII) پرداخت. یک کارآزمایی استفاده از محرک‌های مختلف ترانسفیوژن را با استفاده از اندازه‌گیری نسبت بین‌المللی نرمال شده مقایسه کرد. یک کارآزمایی استفاده از محرک ترانسفیوژن را تحت هدایت ترومبوالاستوگرافیک (thromboelastographic) با استفاده از اندازه‌گیری‌های آزمایشگاهی استاندارد کوآگولاسیون مقایسه کرد.
چهار کارآزمایی فقط بزرگسالان را وارد کردند و کارآزمایی پنجم سن شرکت‌کنندگان را مشخص نکرد. چهار کارآزمایی شامل فقط پروسیجرهای مینور بودند که می‌توانستند در بالین بیمار انجام شوند. فقط یک کارآزمایی برخی از شرکت‌کنندگان را وارد کرد که تحت عمل جراحی عمده قرار گرفته بودند. دو کارآزمایی فقط شرکت‌کنندگان بستری در بخش مراقبت‌های ویژه را وارد کردند. دو کارآزمایی فقط شرکت‌کنندگان مبتلا به بیماری کبدی را وارد کردند.
سه کارآزمایی تعداد کافی شرکت‌کننده را وارد نکردند تا به حجم نمونه از پیش محاسبه شده خود برسند. به‌طور کلی، براساس متدولوژی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، کیفیت شواهد در طول پیامدهای مختلف پائین تا بسیار پائین بود که دلیل آن هم، خطر سوگیری (bias)، غیرمستقیم بودن و عدم دقت گزارش شد.
یک کارآزمایی پس از ورود دو شرکت‌کننده متوقف شد، بنابراین یافته‌های این مرور بر اساس نتایج چهار کارآزمایی باقی‌مانده (234 شرکت‌کننده) بنا شده‌اند.
هنگامی که ترانسفیوژن پلاسما با عدم انجام ترانسفیوژن مورد مقایسه قرار گرفت، برای ما بسیار نامشخص است که تفاوتی در مرگ‌ومیر 30 روزه (1 کارآزمایی به مقایسه ترانسفیوژن FFP یا پلاکت یا هر دو با عدم ترانسفیوژن آنها پرداخت، 72 شرکت کننده؛ خطر نسبی (RR): 0.38؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.13 تا 1.10؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) وجود دارد یا خیر.
برای ما بسیار نامشخص است که تفاوتی در خونریزی عمده طی 24 ساعت (1 کارآزمایی به مقایسه ترانسفیوژن FFP با عدم ترانسفیوژن آن پرداخت، 76 شرکت کننده؛ خطر نسبی (RR): 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.93؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین؛ 1 کارآزمایی به مقایسه ترانسفیوژن FFP یا پلاکت یا هر دو با عدم ترانسفیوژن آنها پرداخت، 72 شرکت‌کننده؛ RR: 1.59؛ 95% CI؛ 0.28 تا 8.93؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود دارد یا خیر.
برای ما بسیار نامشخص است که تفاوتی در تعداد ترانسفیوژن‌های فرآورده‌های خونی به ازای هر فرد (1 کارآزمایی، 76 شرکت‌کننده؛ نویسندگان مطالعه هیچ تفاوتی را گزارش نکردند؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا در تعداد افرادی که نیاز به ترانسفیوژن پیدا کردند (1 کارآزمایی به مقایسه ترانسفیوژن FFP یا پلاکت یا هر دو با عدم ترانسفیوژن آنها پرداخت، 72 شرکت‌کننده؛ نویسندگان مطالعه هیچ گزارشی را از ترانسفیوژن خون ارائه نکردند؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) یا در خطر عوارض جانبی مرتبط با ترانسفیوژن (آسیب حاد ریوی) (1 کارآزمایی، ۷۶ شرکت‌کننده؛ نویسندگان مطالعه هیچ تفاوتی را گزارش نکردند؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود دارد یا خیر.
هنگامی که ترانسفیوژن پلاسما با دیگر عوامل پروهموستاتیک مقایسه شد، برای ما بسیار نامشخص است که تفاوتی در خونریزی عمده (1 کارآزمایی؛ 21 شرکت‌کننده؛ هیچ رویدادی گزارش نشد؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) یا در حوادث نامطلوب مربوط به ترانسفیوژن (تب یا واکنش‌های آلرژیک) (1 کارآزمایی، 21 شرکت‌کننده؛ RR: 9.82؛ 95% CI؛ 0.59 تا 162.24؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) وجود دارد یا خیر.
هنگامی که محرک‌های مختلف برای ترانسفیوژن FFP مورد مقایسه قرار گرفتند، تعداد افرادی که نیاز به ترانسفیوژن داشتند، ممکن است کاهش یافته باشد (برای فرآورده‌های خونی به‌طور کلی) هنگامی که محرک ترانسفیوژن هدایت شده با ترومبوالاستوگرافیک (thromboelastographic) با تست‌های آزمایشگاهی استاندارد مقایسه شد (1 کارآزمایی، 60 شرکت‌کننده؛ RR: 0.18؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.39؛ شواهد با کیفیت پائین). برای ما بسیار نامشخص است که تفاوتی در خونریزی عمده (1 کارآزمایی؛ 60 شرکت‌کننده؛ RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.87؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) یا در حوادث نامطلوب مربوط به ترانسفیوژن (واکنش‌های آلرژیک) (1 کارآزمایی؛ 60 شرکت‌کننده؛ RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.87؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) وجود دارد یا خیر.
فقط یک کارآزمایی مرگ‌ومیر 30 روزه را گزارش کرد. هیچ یک از کارآزماییها در مورد رویدادهای مضر مرتبط با پروسیجر (به جز خونریزی) یا کیفیت زندگی گزارشی را ارائه ندادند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.