آیا ما باید پس از خارج کردن سنگ، استنت را جاگذاری کنیم یا خیر؟

سوال مطالعه مروری

جاگذاری استنت (قرار دادن یک لوله پلاستیکی کوچک در حالب) نسبت به عدم استفاده از آن در بیمارانی که در کلیه خود یا در مجرای تخلیه ادرار از کلیه به مثانه، سنگ داشته و آن را از داخل با استفاده از اورتروسکوپ (ureteroscope) (یک اسکوپ بسیار باریک) خارج کرده‌اند، چگونه مقایسه می‌شود؟

پیشینه

اورولوژیست‌ها از اسکوپ‌های کوچک و سایر ابزارها برای یافتن، شکستن و خروج سنگ‌ها استفاده می‌کنند. پس از آن، تورم و انسداد اورتر می‌تواند منجر به احساس ناراحتی شود. برای پیشگیری از این اتفاق، اورولوژیست‌ها اغلب به طور موقت نسبت به جاگذاری استنت اقدام می‌کنند. این‌که استفاده از استنت این وضعیت را بهتر کرده یا آن را تشدید می‌کند، شفاف نیست.

ویژگی‌های مطالعه

23 کارآزمایی را با 2656 شرکت‌کننده‌ای که یا دارای استنت بودند یا استنت نداشتند، وارد مرور کردیم. تصمیم‌گیری درباره دریافت یا عدم دریافت استنت از سوی آنها به صورت تصادفی اتفاق افتاد.

‌نتایج کلیدی

استنت ممکن است افراد را اغلب کمتر مجبور به بازگشت به بیمارستان کند، اما درباره این یافته بسیار نامطمئن هستیم. درد در روز جراحی و در روزهای یک تا سه پس از جراحی ممکن است مشابه باشند. افراد دارای استنت ممکن است درد بیش‌تری را در طولانی‌مدت تجربه کنند (روزهای چهار تا 30)، اما درباره این یافته نیز بسیار نامطمئن هستیم. نیاز به یک پروسیجر دیگر ممکن است مشابه باشد.

افراد دارای استنت ممکن است احتمالا کم‌تر نیاز به نارکوتیک‌ها (داروهای مسکن قوی که می‌تواند اعتیادآور باشد) پیدا کنند، اما درباره این یافته بسیار نامطمئن هستیم. ممکن است تفاوتی از نظر خطر عفونت مجاری ادراری وجود نداشته باشد. افرادی که استنت گذاشته‌اند احتمالا به میزان اندکی کمتر به دلیل ایجاد زخم دچار تنگی حالب شده و ممکن است به میزان اندکی کم‌تر نیاز به بستری در بیمارستان پیدا کنند. با وجود این، ما درباره هر دوی این یافته‌ها بسیار نامطمئن هستیم.

قطعیت شواهد

قطعیت شواهد، بسته به پیامد، از متوسط تا بسیار پائین متغیر بود، به این معنی که ما اطمینان متوسط، کم یا بسیار پائین به نتایج این مطالعه داشتیم.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

یافته‌های این مرور نشان دهنده تعادل بین خطرات و مزایای پیشروی اورولوژیست‌ها و بیماران آنها، در زمان تصمیم‌گیری درباره جاگذاری استنت پس از اورتروسکوپی بدون عارضه برای بیماری سنگ است. ما خاطر نشان کردیم که هر دو نوع اثرات مطلوب و نامطلوب در شرایط مطلق (in absolute terms) کوچک بودند، به طوری که یافته‌ها عمدتا بر مبنای CoE پائین و بسیار پائین قرار داشتند. موضوعات اصلی که اعتماد ما را به یافته‌های پژوهش کاهش می‌داد، عبارت بودند از محدودیت‌های مطالعه (عمدتا خطر سوگیری عملکرد و تشخیص) و عدم دقت (imprecision). ما نتوانستیم هیچ یک از تجزیه‌وتحلیل‌های زیر-گروه از پیش برنامه‌ریزی شده را اجرا کنیم، که ممکن است تعدیل کننده‌های مهم تاثیر باشد. با توجه به اهمیت این سوال، برای تصمیم‌گیری بهتر، به کارآزمایی‌های با کیفیت بالا و به اندازه کافی بزرگ نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

اورتروسکوپی (ureteroscopy) در ترکیب با سنگ‌شکنی لیزری (laser stone fragmentation) و بسکتینگ (basketing) یک رویکرد شایع برای مدیریت سنگ‌های کلیه و حالب (renal and ureteral stones) است. بین استفاده از این پروسیجر با درجاتی از ترومای حالب رابطه وجود دارد. ترومای حالب ممکن است منجر به تورم، انسداد حالب و درد پهلو (flank pain) شده و ممکن است به مداخلات بعدی از جمله پذیرش در بیمارستان یا جاگذاری ثانویه استنت حالب نیاز پیدا کنند. برای پیشگیری از این موارد، اورولوژیست‌ها اغلب برای پیشگیری، نسبت به جاگذاری پروفیلاکتیک استنت‌های اورترال به صورت موقت اقدام می‌کنند، اما ارزش این کار هنوز شفاف نیست.

اهداف: 

بررسی تاثیرات جاگذاری پس از جراحی استنت اورترال پس از اورتروسکوپی بدون عارضه.

روش‌های جست‌وجو: 

ما تا 01 فوریه 2019، در بانک‌های اطلاعاتی متعددی (کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ Scopus؛ Google Scholar و Web of Science)، پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها، سایر منابع علمی خاکستری و مجموعه مقالات کنفرانس، به صورت جامع جست‌وجو کردیم. هیچ گونه محدودیتی را به لحاظ زبان یا وضعیت انتشار اعمال نکردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌هایی را وارد مرور کردیم که در آنها پژوهشگران، شرکت‌کنندگان را برای عمل اورتروسکوپی بدون عارضه برای جاگذاری استنت اورترال در برابر عدم استفاده از استنت اورترال تصادفی‌سازی کرده بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نسبت به دسته‌بندی مطالعات و استخراج داده‌ها از مطالعات وارد شده به مرور پرداختند. با استفاده از مدل اثرات-تصادفی (random- effects model) نسبت به اجرای تجزیه‌وتحلیل‌های آماری اقدام کردیم. درجه قطعیت شواهد (certainty of evidence; CoE) را بر اساس رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

پیامدهای اولیه

استنت‌گذاری ممکن است به میزان اندکی تعداد ویزیت‌های برنامه‌ریزی نشده بازگشتی را کاهش دهد (16 کارآزمایی با 1970 شرکت‌کننده؛ CoE بسیار پائین)، اما درباره این یافته بسیار نامطمئن هستیم.

درد اندازه‌گیری شده روی مقیاس آنالوگ بصری (مقیاس 0 تا 10؛ ارزش‌های بالاتر حاکی از درد بیش‌تر است) در روز جراحی احتمالا مشابه است (تفاوت میانگین (MD): 0.32 بالاتر؛ %95 فاصله اطمینان (CI): 0.13 کم‌تر تا 0.78 بالاتر؛ 4 کارآزمایی با 346 شرکت‌کننده؛ CoE متوسط). درد در روزهای 1 تا 3 پس از جراحی ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت نشان دهد (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.25 بالاتر؛ 95% CI؛ 0.32 کم‌تر تا 0.82 بالاتر؛ 8 کارآزمایی با 683 شرکت‌کننده؛ CoE پائین). شرکت‌کنندگان دارای استنت ممکن است در روزهای 4 تا 30 پس از جراحی، درد بیشتری را تجربه کنند (8 کارآزمایی با 903 شرکت کننده؛ CoE بسیار پائین)، اما درباره این یافته بسیار نامطمئن هستیم.

استنت‌گذاری ممکن است منجر به ایجاد تفاوتی اندک تا عدم تفاوت از نظر نیاز به مداخلات ثانویه شود (RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.39 تا 3.33؛ 10 مطالعه با 1435 شرکت‌کننده؛ CoE پائین)؛ این به معنای سه مداخله بیش‌تر به ازای هر 1000 شرکت‌کننده است (%95 CI؛ 13 کم‌تر تا 48 بیش‌تر).

پیامدهای ثانویه

استنت‌گذاری ممکن است نیاز به نارکوتیک‌ها را کاهش می‌دهد (7 کارآزمایی با 830 شرکت‌کننده؛ CoE بسیار پائین)، اما درباره این یافته بسیار نامطمئن هستیم.

نرخ‌های عفونت مجاری ادراری (urinary tract infection; UTI) تا 90 روز احتمالا به طور معنی‌داری تفاوت ندارند (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.51؛ 10 کارآزمایی با 1207 شرکت‌کننده؛ CoE متوسط)؛ این به معنای سه مورد عفونت کمتر به ازای هر 1000 شرکت‌کننده است (%95 CI؛ 23 مورد کم‌تر تا 29 مورد بیش‌تر).

نرخ‌های تنگی اورترال تا 90 روز ممکن است به میزان اندکی کاهش پیدا کند (14 کارآزمایی با 1625 شرکت‌کننده؛ CoE بسیار پائین)، اما درباره این یافته بسیار نامطمئن هستیم.

نرخ‌های پذیرش در بیمارستان ممکن است به میزان اندکی کاهش یابد (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.32 تا 1.55؛ 13 مطالعه با 1647 شرکت‌کننده؛ CoE پائین). این به معنای 15 مورد پذیرش کمتر به ازای هر 1000 شرکت‌کننده است (%95 CI؛ 33 مورد کم‌تر تا 27 مورد بیش‌تر).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری