Doit-on poser un stent ou non après avoir enlevé les calculs ?

Problématique de la revue

Pour les patients ayant des calculs dans le rein ou dans le tube drainant l'urine du rein vers la vessie qui ont été enlevés de l'intérieur par un uretéroscope (un endoscope très fin), comment la pose d'un stent (un petit tube de plastique dans l'uretère) se compare-t-elle à la non-pose d'un stent ?

Contexte

Les urologues utilisent de petites lunettes de visée et d'autres outils pour trouver, briser et enlever les pierres. Par la suite, l'enflure et le blocage de l'uretère peuvent causer de l'inconfort. Pour éviter que cela ne se produise, les urologues laissent souvent une endoprothèse temporaire. Il n'est pas clair si une endoprothèse rend les choses meilleures ou pires.

Caractéristiques de l’étude

Nous avons inclus 23 essais avec 2656 personnes qui avaient un stent ou non. La pose de l’endoprothèse ou non a été décidée par le hasard.

Résultats principaux

Une endoprothèse peut faire en sorte que les gens reviennent moins souvent à l'hôpital, mais nous sommes très incertains de ce résultat. La douleur le jour de l'intervention chirurgicale et un à trois jours après l'intervention peuvent être similaires. Les personnes qui ont une endoprothèse peuvent avoir plus de douleur à long terme (du 4e au 30e jour), mais nous sommes aussi très incertains à ce sujet. La nécessité d'une autre procédure peut être similaire.

Les personnes qui ont une endoprothèse peuvent être moins susceptibles d'avoir besoin de narcotiques (analgésiques puissants qui peuvent causer une dépendance), mais nous sommes très incertains à ce sujet. Il peut n'y avoir aucune différence dans le risque d'infection des voies urinaires. L'endoprothèse peut rendre les gens un peu moins susceptibles de développer un rétrécissement de l'uretère en raison de cicatrices et peut les rendre légèrement moins susceptibles d'être admis à l'hôpital. Cependant, nous sommes très peu certains de ces deux résultats.

Certitude des données probantes

La certitude des données probantes varie de modérée à très faible selon le résultat, ce qui signifie que nous avons une confiance modérée, faible ou très faible dans les résultats de l'étude.

Conclusions des auteurs: 

Les résultats de cette revue illustrent les compromis entre les risques et les bienfaits auxquels font face les urologues et leurs patients lorsqu'il s'agit de prendre des décisions concernant la pose d'endoprothèses après une uretéroscopie non compliquée pour un calcul rénal. Nous avons constaté que les effets souhaitables et indésirables étaient tous deux faibles en termes absolus, les constatations étant fondées principalement sur des données probantes de certitude faible et très faible. Les principaux problèmes qui réduisent notre confiance dans les résultats de la recherche sont les limites de l'étude (surtout le risque de biais de performance et de détection) et l'imprécision. Nous n'avons pas été en mesure d'effectuer les analyses de sous-groupes préétablies, en particulier celles fondées sur la taille des calculs, l'emplacement des calculs et l'utilisation de la dilatation urétérale, qui peuvent être des modificateurs importants des effets. Compte tenu de l'importance de cette question, des essais de meilleure qualité et suffisamment importants sont nécessaires pour mieux éclairer la prise de décisions.

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Contexte: 

L'uretéroscopie combinée à la fragmentation des calculs au laser est une approche courante pour la prise en charge des calculs rénaux et urétéraux. Cette intervention est associée à un certain degré de traumatisme urétéral. Un traumatisme urétéral peut entraîner un gonflement, une obstruction urétérale et des douleurs aux flancs et peut nécessiter des interventions ultérieures comme l'admission à l'hôpital ou la pose d'une endoprothèse urétérale secondaire. Pour prévenir de tels problèmes, les urologues placent souvent des endoprothèses urétérales temporaires à titre prophylactique, mais l'intérêt de le faire demeure incertain.

Objectifs: 

Évaluer les effets de la pose postopératoire d'un stent urétéral après une uretéroscopie non compliquée.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche exhaustive à l'aide de multiples bases de données (la Cochrane Library, MEDLINE, Embase, Scopus, Google Scholar et Web of Science), de registres d’essais, d'autres sources de littérature grise et de comptes rendus de conférences, jusqu'au 1er février 2019. Nous n'avons appliqué aucune restriction quant à la langue ou au statut de publication.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais dans lesquels les chercheurs ont randomisé des participants subissant une uretéroscopie non compliquée jusqu'à la mise en place d'un stent urétéral par opposition à l'absence de stent urétéral.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont classé les études de façon indépendante et ont résumé les données des études incluses. Nous avons effectué des analyses statistiques à l'aide d'un modèle à effets aléatoires. Nous avons évalué la certitude des éléments probants selon l'approche GRADE.

Résultats principaux: 

Critères de jugement principaux

L'implantation d'endoprothèses peut réduire légèrement le nombre de visites post-opératoires non planifiées (16 essais incluant 1970 participants ; très faible certitude).

La douleur le jour de l'intervention, mesurée sur une échelle visuelle analogique (échelle de 0 à 10 ; les valeurs plus élevées reflètent une plus forte douleur), est probablement similaire (différence moyenne (DM) 0,32 plus élevée, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,13 plus faible à 0,78 plus élevé ; 4 essais avec 346 participants ; données probantes de certitude modérée). La douleur aux jours 1 à 3 postopératoires peut présenter peu ou pas de différence (différence moyenne standardisée (SMD) 0,25 plus élevée, IC à 95 % 0,32 plus faible à 0,82 plus élevée ; 8 essais avec 683 participants ; données probantes de faible certitude). Du 4e au 30e jour postopératoire, les participants ayant une endoprothèse peuvent ressentir une plus forte douleur (8 essais avec 903 participants ; données probantes de très faible certitude).

L'implantation de l'endoprothèse peut entraîner peu ou pas de différence dans le besoin d'interventions secondaires (risque relatif (RR) de 1,15, IC à 95 % de 0,39 à 3,33 ; 10 études avec 1 435 participants ;certitude des preuves faible) ; cela correspond à trois interventions supplémentaires pour 1 000 participants (IC à 95 % de 13 à 48 de moins).

Critères de jugement secondaires

La pose d'endoprothèses peut réduire le besoin de narcotiques (7 essais avec 830 participants ;données probantes de très faible certitude).

Les taux d'infection urinaire jusqu'à 90 jours ne sont probablement pas très différents (RR 0,94, IC à 95 % : 0,59 à 1,51 ; 10 essais avec 1 207 participants ; certitude des preuves modéré) ; cela correspond à trois infections de moins pour 1 000 participants (IC à 95 % : 23 à 29 de moins).

Les taux de rétrécissement urétéral jusqu'à 90 jours peuvent être légèrement réduits (14 essais avec 1625 participants ; données probantes de très faible certitude ).

Les taux d'hospitalisation peuvent être légèrement réduits (RR 0,70, IC à 95 % : 0,32 à 1,55 ; 13 études avec 1 647 participants ; données probantes de faible certitude). Cela correspond à 15 admissions de moins pour 1 000 participants (IC à 95 % : 33 de moins à 27 de plus).

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée Sylvain JUCHET et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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