هدف این مطالعه مروری چه بود؟
هدف از این مرور، بررسی این موضوع بود که مداخلات اخلاقی موردی می‌توانند مراقبت از بیماران را بهبود ببخشند یا خیر. مداخلات اخلاقی موردی (به‌عنوان مثال کمیته اخلاقی، تعمق در مسائل اخلاقی) تعارضات اخلاقی را که در چارچوب مراقبت از بیماران رخ می‌دهند، شناسایی و تجزیه‌وتحلیل می‌کنند. نمونه بارز موقعیت‌هایی که ممکن است در آنها تعارض‌های اخلاقی ایجاد شود، مواردی است که در آن مشخص نیست تامین یا محدودیت درمان مطابق با خواست بیماران یا رفاه (welfare) بیمار (یا هر دو) است. مداخلات اخلاقی موردی، شامل متخصصان اخلاقی است که در مورد چالش‌های اخلاقی مراقبت از بیمار (شرایط خاص بیمار) با متخصصان مختلف سلامت که مسوول مراقبت از بیمار هستند، همچنین بیمار و خانواده وی بحث می‌کنند. هدف از مداخلات اخلاقی موردی، حمایت از تصمیم‌گیری در عمل بالینی است. محققان در کاکرین تمام مطالعات مرتبط را برای تعیین اینکه مداخلات اخلاقی موردی باعث بهبود مراقبت از بیمار می‌شوند، گردآوری و تجزیه‌وتحلیل کردند و چهار مطالعه مرتبط را که در شش مقاله منتشر شدند، یافتند.
پیام‌های کلیدی
مشخص نیست که مداخله اخلاقی موردی باعث کاهش تعارض در تصمیم‌گیری افرادی می‌شود که نیاز به تصمیم‌گیری در مورد درمان دارند، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین بود. ما هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که اثرات مداخلات اخلاقی موردی را در دیسترس اخلاقی، دخالت بیمار در تصمیم‌گیری، کیفیت زندگی بیماران یا شایستگی اخلاقی گزارش کند. مشخص نیست که مداخله اخلاقی موردی باعث افزایش رضایت از مراقبت می‌شود، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین بود. برای ارزیابی مداخلات اخلاقی موردی، به مطالعاتی با کیفیت بالاتر نیاز داریم.
در این مطالعه مروری چه چیزی مورد بررسی قرار گرفت؟
ما تعارض در تصمیم‌گیری شرکت‌کنندگانی را که تحت تاثیر تصمیم بودند، کاهش دیسترس اخلاقی، دخالت بیمار در تصمیم‌گیری و کیفیت زندگی بیماران را به‌عنوان معیار اصلی پیامد برای ارزیابی اینکه آیا مداخلات اخلاقی موردی باعث بهبود مراقبت‌های سلامت می‌شوند یا خیر، انتخاب کردیم.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
نویسندگان مرور، چهار مطالعه مرتبط را با نتایج منتشر شده در شش مقاله، یافتند. همه مطالعات، مداخلات اخلاقی موردی را با مراقبت‌های معمول در بخش مراقبت‌های ویژه مقایسه کردند. این مطالعات از دو مدل مختلف مداخله اخلاقی موردی - مشاوره اخلاقی فعال و مبتنی بر درخواست، استفاده کردند. در مشاوره اخلاقی فعال، فرد متخصص اخلاق بدون اینکه از وی درخواست شود یا مشاوره اخلاقی در پاسخ به تعارض‌های پنهان به وی ارائه شود، خودش تعارض‌های اخلاقی بالقوه را شناسایی می‌کند. در مشاوره اخلاقی مبتنی بر درخواست، متخصصان، بیماران یا خانواده‌های آنها به‌طور خاص برای حل‌و‌فصل یک تعارض اخلاقی خاص، مشاوره اخلاقی درخواست می‌کنند. همه مطالعات حمایت مالی عمومی دریافت کردند و یک مطالعه از منابع خصوصی، منابع مالی بیشتری را دریافت کرد.
سه مطالعه، مشاوره اخلاقی فعال را گزارش کردند. ما هیچ داده‌ای را در مورد تعارض در تصمیم‌گیری، دیسترس اخلاقی، دخالت بیمار در تصمیم‌گیری، کیفیت زندگی بیماران یا شایستگی اخلاقی نیافتیم. یک مطالعه، رضایت را از مراقبت ارزیابی کرد. مشخص نبود که مشاوره اخلاقی فعال باعث افزایش رضایت از مراقبت می‌شود یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
یک مطالعه، مشاوره اخلاقی مبتنی بر درخواست را گزارش کرد. این مطالعه سطح اجماع را در مورد تصمیم‌گیری در زمینه مراقبت از بیماران به‌عنوان معیار غیر-مستقیم برای کاهش تعارض در تصمیم‌گیری ارزیابی کرد. مشخص نیست که مشاوره اخلاقی مبتنی بر درخواست باعث افزایش اجماع و در نتیجه، کاهش تعارض در تصمیم‌گیری می‌شود یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین بود. ما هیچ داده‌ای را در مورد دیسترس اخلاقی، دخالت بیمار در تصمیم‌گیری، کیفیت زندگی بیماران یا شایستگی اخلاقی نیافتیم.
این مطالعه مروری چقدر به‌روز است؟
نویسندگان مرور به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختند که تا سپتامبر 2018 منتشر شده بودند.
با توجه به قطعیت پائین شواهد به‌دست آمده از مطالعات وارد شده در این مرور، نمی‌توان اثربخشی مداخلات اخلاقی موردی را با قطعیت تعیین کرد. اثربخشی مداخلات اخلاقی موردی باید با توجه به پیامدهای گزارش شده در این مرور سیستماتیک بررسی شود. علاوه بر این، برای شناسایی و اندازه‌گیری پیامدهای منعکس کننده اهداف انواع مداخلات اخلاقی، تحقیقات بیشتری مورد نیاز است.
تصمیم‌گیری‌ها در زمینه پزشکی بالینی می‌تواند با چالش‌های اخلاقی همراه باشد. مداخلات اخلاقی موردی (به‌عنوان مثال کمیته اخلاقی، تعمق در مسائل اخلاقی) تعارضات اخلاقی را که در چارچوب مراقبت از بیماران رخ می‌دهند، شناسایی و تجزیه‌وتحلیل می‌کنند. مداخلات اخلاقی موردی، دربرگیرنده متخصصان اخلاق، متخصصان مختلف سلامت، همچنین بیمار و خانواده وی هستند. هدف، حمایت از تصمیم‌گیری در طبابت بالینی است. این مرور سیستماتیک، شواهد موجود به‌دست آمده را از مطالعات کنترل شده در زمینه اثربخشی مداخلات اخلاقی موردی، گردآوری و مورد ارزیابی دقیق قرار داد.
تعیین اینکه مداخلات اخلاقی موردی منجر به کاهش تعارض در تصمیم‌گیری یا دیسترس اخلاقی افراد درگیر در یک تضاد اخلاقی در طبابت بالینی می‌شود یا خیر؛ بهبود مشارکت بیمار در تصمیم‌گیری و کیفیت بالاتر زندگی در بیماران بزرگسال. تعیین موثرترین مدل‌های مداخلات اخلاقی موردی و تجزیه‌وتحلیل استفاده و مناسب بودن پیامدها در مطالعات تجربی.
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را برای یافتن مطالعات اولیه تا سپتامبر 2018 جست‌وجو کردیم: CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و PsycINFO. همچنین CDSR و DARE را برای یافتن مرور‌های مرتبط جست‌وجو کردیم. علاوه بر این، Clinicaltrials.gov، پورتال جست‌وجوی پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی را جست‌وجو کرده و جست‌وجوی منابع استنادی را برای یافتن تمام مطالعات وارد شده در ISI WEB of Science انجام دادیم. همچنین به جست‌وجو در منابع مطالعات وارد شده پرداختیم.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، کارآزمایی غیر-تصادفی‌سازی شده، مطالعات کنترل‌شده قبل-بعد (before-after) و مطالعات سری زمانی منقطع (interrupted time series) را وارد کردیم که مداخلات اخلاقی موردی را با مراقبت معمول یا کنترل فعال به هر زبانی مقایسه کردند. جمعیت وارد شده شامل بیماران بزرگسال بود. با این حال، مطالعاتی با جمعیت مختلط متشکل از بزرگسالان و کودکان، در صورتی وارد شدند که یک تجزیه‌وتحلیل زیرگروه یا حساسیتی (یا هر دو) برای جمعیت بزرگسال انجام شده باشد.
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین و گروه مرور عملکرد مؤثر و سازمان‌دهی مراقبت (Effective Practice and Organisation of Care) در کاکرین استفاده کردیم. ما از متاآنالیز مبتنی بر یک مدل اثرات تصادفی برای هزینه‌های درمان و تجزیه‌وتحلیل ساختار یافته برای پیامدهای باقی‌مانده استفاده کردیم، زیرا این موارد به‌طور ناهمگونی گزارش شده بودند. ما از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
چهار کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را وارد کردیم که در شش مقاله منتشر شدند. تاریخ انتشار بین سال‌های 2000 تا 2014 بود. سه مطالعه در ایالات متحده و یک مطالعه در تایوان انجام شد. تمام مطالعات در بخش‌های مراقبت ویژه انجام و شامل 1165 بیمار بودند. ما مطالعات وارد شده را در معرض خطر متوسط یا بالای سوگیری (bias) قضاوت کردیم. با توجه به ویژگی متنوع مداخلات و تعداد اندک مطالعات، مقایسه اثربخشی روش‌های مختلف مداخله امکان‌پذیر نبود. مطالعات وارد شده، پیامدهای اصلی را به‌طور مستقیم اندازه‌گیری نکردند. همه مطالعات حمایت مالی عمومی دریافت کردند و یک مطالعه از منابع خصوصی، منابع مالی بیشتری را دریافت کرد.
ما دو مدل را از مداخلات اخلاقی موردی شناسایی کردیم: مشاوره اخلاقی فعال و مبتنی بر درخواست. سه مطالعه، مشاوره اخلاقی فعال را ارزیابی کردند (1103 = n) که یک مطالعه از این میان، یافته‌های مربوط به معیار پیامد کلیدی را گزارش کرد. این مطالعات، داده‌های مربوط به تعارض در تصمیم‌گیری، دیسترس اخلاقی شرکت‌کنندگان در مداخلات اخلاقی موردی، دخالت بیمار در تصمیم‌گیری، کیفیت زندگی یا شایستگی اخلاقی برای مشاوره اخلاقی فعال را گزارش نکردند. یک مطالعه، رضایت از مراقبت را در مقیاس 5 نقطه‌ای لیکرت (Likert) (1 = پائین‌ترین رتبه، 5 = بالاترین رتبه) ارزیابی کرد. ارائه‌دهندگان مراقبت‌های سلامت (پرستاران و پزشکان؛ 365 = n) ارزش 4 یا 5 را برای 81.4% در گروه کنترل و 86.1% در گروه مداخله ثبت کردند (0.05 < P). بیماران یا همراهان آنها (275 = n) ارزش 4 یا 5 را برای 83.6% در گروه کنترل و 74.8% در گروه مداخله ثبت کردند (0.05 < P). مشخص نیست که مشاوره اخلاقی فعال منجر به رضایت بالا از مراقبت می‌شود یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
یک مطالعه، مشاوره اخلاقی مبتنی بر درخواست را ارزیابی کرد (62 = n). این مطالعه به‌طور غیر-مستقیم با ارزیابی اجماع در مورد مراقبت از بیمار، تعارض را در تصمیم‌گیری اندازه‌گیری کرد. این خطر (افزایش در اجماع، کاهش در تعارض تصمیم‌گیری) به‌عنوان نتیجه مداخله، 80% افزایش یافت. خطر نسبی 0.20 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.09 تا 0.46؛ 0.01 > P) بود. مشخص نبود که مشاوره اخلاقی مبتنی بر درخواست، تعارض را در تصمیم‌گیری کاهش می‌دهد یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین بود. این مطالعه، داده‌های مربوط به دیسترس اخلاقی شرکت‌کنندگان را در مداخلات اخلاقی موردی، دخالت بیمار در تصمیم‌گیری، کیفیت زندگی، یا شایستگی اخلاقی یا رضایت از مراقبت برای مشاوره اخلاقی مبتنی بر درخواست گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.