伦理干预能否改善医疗保健?

本综述的目的是什么 ?

本综述的研究目的是了解伦理干预是否可以改善对患者的护理。确定并分析伦理干预(如伦理委员会、伦理审议)在护理患者过程中发生的伦理冲突。可能发生的一个典型的伦理冲突例子是无法确定提供或限制治疗是否符合患者的意愿或患者福利(或两者都符合)。伦理干预涉及伦理专家和不同的负责照顾患者以及患者家属的卫生专业人员来讨论患者护理的伦理挑战(特定的患者情况)。伦理干预的目的是支持临床实践中的决策。Cochrane的研究人员收集并分析了所有相关研究以确定伦理干预是否改善了患者护理情况,并在6篇文章中发现了4项相关的研究。

关键信息

由于证据的确定性非常低,因此不确定伦理干预是否会减少那些需要就治疗方案做出决定的卫生人员的决策冲突。我们尚未发现有研究报告伦理干预对道德困境、患者参与式决策、患者生活质量或道德能力的影响。由于证据的质量很低,我们不能确定伦理干预是否提高了患者对护理的满意度。我们需要更多的高质量研究来评价伦理干预。

本综述研究了哪些内容?

我们选择受决策影响的受试者的决策冲突、道德困境的减少、患者参与式决策和患者生活质量作为主要结局标准来评价伦理干预是否改善了卫生保健。

本综述主要的结果是什么?

该综述的作者发现了四项相关的研究,结果发表在六篇文章中。所有研究都比较了伦理干预与重症监护病房的常规护理。这些研究使用了两种不同的伦理干预模式——前瞻性和基于请求的伦理咨询。在前瞻性伦理咨询中,伦理学家在没有被要求的情况下发现潜在的伦理冲突,或者在潜在冲突发生时提供伦理咨询。在基于请求的伦理咨询中,专业人士、患者或其家属特别要求进行伦理咨询,以解决特定的伦理冲突。所有研究均得到公共基金资助,一项研究从私人来源获得额外资助。

三项研究报告了前瞻性伦理咨询。我们没有发现关于决策冲突、道德困境、患者参与式决策、患者生活质量或伦理能力的资料。一项研究评价了对护理的满意度。由于证据的质量很低,我们不能确定前瞻性伦理咨询是否提高了患者对护理的满意度。

一项研究报告了基于请求的伦理咨询。该研究评价了对患者护理决策的共识水平,以此作为减少决策冲突的间接标准。因为证据的质量很低,因此无法确定基于请求的伦理咨询是否增加了共识从而减少了决策冲突。我们没有发现关于决策冲突、道德困境、患者参与式决策、患者生活质量或伦理能力的资料。

本系统综述的时效性如何?

综述作者检索了截止至2018年9月发表的研究。

作者结论: 

由于本综述中纳入研究证据的质量较低,无法确定伦理干预的有效性。应根据本系统综述报告的结果,调查伦理干预的有效性。此外,还需要进一步研究,以确定和衡量反映不同类型伦理干预的结果。

阅读摘要全文
研究背景: 

临床医学的决策可能与伦理挑战有关。确定并分析伦理干预(如伦理委员会、伦理审议)在护理患者过程中发生的伦理冲突。伦理干预涉及伦理专家、不同的卫生专业人员以及患者及其家属。伦理干预的目的是支持临床实践中的决策。本系统综述收集并严格评价了关于伦理干预有效性的对照研究的现有证据。

研究目的: 

本综述的目的是确定伦理干预是否会减少临床实践中受伦理冲突影响者的决策冲突或道德困境,是否会提高患者对决策的参与,提高成年患者的生活质量。本综述的目的还有确定最有效的伦理干预模式,并分析实验研究结果的使用和适当性。

检索策略: 

截至2018年9月,我们检索了以下电子数据库来获取原始研究:CENTRAL、MEDLINE、Embase、CINAHL和PsyclNFO。我们还检索了CDSR和DARE的相关综述。此外,我们检索了Clinicaltrials.gov,国际临床试验注册平台检索门户(International Clinical Trials Registry Platform Search Portal),并对ISI Science的WEB of Science中收录的所有研究进行了引用检索。我们还检索了纳入研究的参考文献目录。

纳入排除标准: 

我们纳入了不限语言的随机试验、非随机试验、前后对照研究和间断时间序列研究,这些研究将伦理干预与常规护理进行对照比较。纳入的受试者人群为成年患者。然而,如果对成人人群进行亚组或敏感性分析(或两者同时进行),就纳入由成人和儿童组成的混合人群的研究。

资料收集与分析: 

我们使用了Cochrane和有效实践和健康保健小组( Effective Practice and Organisation of Care review group)推荐的标准方法学程序。我们使用基于随机效应模型的meta分析来计算治疗成本,对其余结果使用结构化分析,因为这些结果的报告各不相同。我们采用GRADE来评价证据的质量。

主要结果: 

我们纳入了发表在六篇文章中的四项随机试验。发表日期从2000年至2014年间。三项研究在美国进行,一项研究在台湾进行。所有研究均在重症监护病房进行,涉及1165名患者。我们将纳入的研究评价为中等或高风险偏倚。由于干预措施的不同性质和研究的数量较少,无法比较不同的关于干预有效性的模型。纳入的研究没有直接评价主要结局指标。所有研究均得到公共基金资助,一项研究从私人来源获得额外资助。

这些研究使用了两种不同的伦理干预模式——前瞻性和基于请求的伦理咨询。三项研究评价了前瞻性伦理咨询(n=1103),其中一项研究报告了一项关键结局指标的结果。这些研究没有报告关于决策冲突、伦理干预受试者的道德困境、患者参与决策的程度、生活质量或积极进行伦理咨询的伦理能力的资料。一项研究采用了5分的Likert量表(1=最低,5=最高)评价护理满意度。医疗保健提供者(护士和医生,n=365)得分为4或5分,在对照组占81.4%,干预组占86.1%(P > 0.05)。患者或其亲属(n=275)得分为4或5分,在对照组中占 83.6%,在干预组中占 74.8%(P > 0.05)。由于证据的质量很低,我们不能确定积极主动的伦理咨询是否提高了患者对护理的满意度。

一项研究报告了基于请求的伦理咨询。该研究通过评价有关患者护理的共识,来间接衡量决策冲突。干预使结果增加了80%的风险(共识增加,决策冲突减少)。风险比为0.20(95%置信区间0.09至0.46;P < 0.01)。因为证据的质量很低,因此无法确定基于请求的伦理咨询是否增加了共识从而减少了决策冲突。这些研究没有报告关于决策冲突、伦理干预受试者的道德困境、患者参与决策的程度、生活质量或积极进行伦理咨询的伦理能力的资料。

翻译备注: 

译者:孙屿昕;审校:刘雪寒、鲁春丽。北京中医药大学循证医学中心。2020年2月9日

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