¿Las intervenciones sobre casos éticos pueden mejorar la atención médica?

¿Cuál era el objetivo de esta revisión?

El objetivo de esta revisión fue determinar si las intervenciones sobre casos éticos podían mejorar la atención de los pacientes. Las intervenciones sobre casos éticos (por ejemplo, comité de ética, deliberación de casos morales) identifican y analizan los conflictos éticos que se producen en el contexto de la atención a los pacientes. Un ejemplo típico de situaciones en que pueden surgir conflictos éticos son los casos en los que no está claro si la provisión o limitación del tratamiento está en consonancia con la voluntad del paciente o con su bienestar (o ambos). Las intervenciones sobre casos éticos involucran a expertos éticos que discuten los desafíos éticos del cuidado del paciente (situaciones específicas del paciente) con diferentes profesionales de la salud responsables del mismo, así como del paciente y su familia. El objetivo de las intervenciones sobre casos éticos es apoyar la toma de decisiones en la práctica clínica. Los investigadores de Cochrane recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes para determinar si las intervenciones sobre casos éticos mejoran la atención del paciente y encontraron cuatro estudios relevantes publicados en seis artículos.

Mensajes clave

No fue claro si la intervención sobre casos éticos redujo el conflicto de quienes necesitan tomar decisiones sobre el tratamiento, porque la certeza de la evidencia fue muy baja. No se encontraron estudios que informaran de los efectos de las intervenciones sobre casos éticos sobre la angustia moral, la participación de los pacientes en la toma de decisiones, la calidad de vida de los pacientes o la competencia ética. No fue claro si la intervención sobre casos éticos aumentó la satisfacción con la atención, porque la certeza de la evidencia fue muy baja. Se necesitan más estudios de alta calidad para evaluar la intervención sobre casos éticos.

¿Qué se estudió en esta revisión?

Se eligió el conflicto de decisión de los participantes afectados por la decisión, la reducción de la angustia moral, la participación del paciente en la toma de decisiones y la calidad de vida de los pacientes como principales criterios de resultado para evaluar si las intervenciones sobre casos éticos mejoran la atención sanitaria.

¿Cuáles son los principales resultados de esta revisión?

Los autores de la revisión encontraron cuatro estudios relevantes con resultados publicados en seis artículos. Todos los estudios compararon las intervenciones sobre casos éticos con la atención habitual en las unidades de cuidados intensivos. Los estudios utilizaron dos modelos diferentes de intervenciones sobre casos éticos: la consulta ética proactiva y la consulta ética basada en la solicitud. En la consulta ética proactiva, el propio experto en ética identifica los posibles conflictos sin que se lo solicite, o bien se ofrece una consulta ética en respuesta a los conflictos latentes. En las consultas de ética basadas en solicitudes, los profesionales, los pacientes o sus familias solicitan específicamente una consulta de ética para resolver un conflicto ético específico. Todos los estudios recibieron financiamiento público y uno recibió financiamiento adicional de fuentes privadas.

Tres estudios informaron sobre la consulta ética proactiva. No se encontraron datos sobre el conflicto de decisiones, la angustia moral, la participación del paciente en la toma de decisiones, la calidad de vida de los pacientes ni la competencia ética. Un estudio evaluó la satisfacción con la atención. No fue claro si la consulta ética proactiva aumentó la satisfacción con la atención, porque la certeza de la evidencia fue muy baja.

Un estudio informó sobre la consulta de ética basada en la solicitud. El estudio evaluó el nivel de consenso respecto a las decisiones sobre la atención de los pacientes como un criterio indirecto para la reducción del conflicto de decisión. No fue claro si la consulta ética basada en la solicitud aumentó el consenso y, por lo tanto, redujo el conflicto en la toma de decisiones, porque la certeza de la evidencia fue muy baja. No se encontraron datos sobre la angustia moral, la participación de los pacientes en la toma de decisiones, la calidad de vida de los pacientes ni la competencia ética.

¿Qué grado de actualización tiene esta revisión?

Los autores de la revisión buscaron estudios que se habían publicado hasta septiembre 2018.

Conclusiones de los autores: 

No es posible determinar la efectividad de las intervenciones sobre casos éticos con seguridad debido a la baja certeza de la evidencia de los estudios incluidos en esta revisión. La efectividad de las intervenciones sobre casos éticos debe investigarse con respecto a los resultados informados en esta revisión sistemática. Además, es necesario realizar más investigaciones para identificar y medir los resultados que representan los objetivos de los diferentes tipos de intervención sobre casos éticos.

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Antecedentes: 

Las decisiones en medicina clínica pueden implicar desafíos éticos. Las intervenciones sobre casos éticos (por ejemplo, comité de ética, deliberación de casos morales) identifican y analizan los conflictos éticos que se producen en el contexto de la atención a los pacientes. Las intervenciones sobre casos éticos involucran a expertos éticos, a diferentes profesionales de la salud, así como al paciente y su familia. El objetivo es apoyar la toma de decisiones en la práctica clínica. Esta revisión sistemática recopiló y evaluó críticamente la evidencia disponible de estudios controlados sobre la efectividad de las intervenciones sobre casos éticos.

Objetivos: 

Determinar si las intervenciones sobre casos éticos resultan en una reducción del conflicto de decisión o de la angustia moral de los afectados por un conflicto ético en la práctica clínica, una mejor participación de los pacientes en la toma de decisiones y una mayor calidad de vida en los pacientes adultos. Determinar los modelos más efectivos de intervenciones sobre casos éticos y analizar el uso y la idoneidad de los resultados en los estudios experimentales.

Estrategia de búsqueda (: 

Se buscaron los estudios primarios en las siguientes bases de datos electrónicas hasta septiembre de 2018: CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL y PsycINFO. También se realizaron búsquedas en CDSR y DARE para obtener revisiones relacionadas. Además, se realizaron búsquedas en Clinicaltrials.gov, International Clinical Trials Registry Platform Search Portal y se realizó una búsqueda de referencias citadas de todos los estudios incluidos en ISI WEB of Science. También se realizaron búsquedas en las referencias de los estudios incluidos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos aleatorios, ensayos no aleatorios, estudios controlados tipo antes y después y estudios de series de tiempo interrumpido que compararon las intervenciones sobre casos éticos con la atención habitual o un control activo en cualquier idioma. La población incluida eran pacientes adultos. Sin embargo, se incluyeron los estudios con poblaciones mixtas compuestas de adultos y niños, si se realizó un análisis de subgrupos o de sensibilidad (o ambos) para la población adulta.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron procedimientos metodológicos estándar previstos por el Grupo de Revisión Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas. Se utilizó un metanálisis basado en un modelo de efectos aleatorios para los costes del tratamiento y un análisis estructurado para los resultados restantes, debido a que estos se informaron de manera heterogénea. Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.

Resultados principales: 

Se incluyeron cuatro ensayos aleatorios publicados en seis artículos. Las fechas de publicación oscilaban entre 2000 y 2014. Se realizaron tres estudios en los EE.UU. y un estudio en Taiwán. Todos los estudios se realizaron en unidades de cuidados intensivos e incluyeron 1165 pacientes. Se consideró que el riesgo de sesgo de los estudios incluidos fue moderado o alto. No fue posible comparar diferentes modelos de la intervención con respecto a la efectividad debido al carácter diverso de las intervenciones y al pequeño número de estudios. Los estudios incluidos no midieron directamente los resultados principales. Todos los estudios recibieron financiamiento público y uno recibió financiamiento adicional de fuentes privadas.

Se identificaron dos modelos de intervenciones sobre casos éticos: la consulta ética proactiva y la consulta ética basada en la solicitud. Tres estudios evaluaron la consulta ética proactiva (n = 1103), de los cuales un estudio informó de hallazgos sobre un criterio de resultado clave. Los estudios no informaron de datos sobre el conflicto de decisiones, la angustia moral de los participantes en las intervenciones sobre casos éticos, la participación de los pacientes en la toma de decisiones, la calidad de vida ni la competencia ética para la consulta ética proactiva. Un estudio evaluó la satisfacción con la atención en una escala de Likert de 5 puntos (1 = calificación más baja, 5 = calificación más alta). Los profesionales de la salud (profesionales de enfermería y médicos, n = 365) calificaron con un valor de 4 o 5 para el 81,4% en el grupo de control y el 86,1% en el grupo de intervención (P > 0,05). Los pacientes o sus sustitutos (n = 275) calificaron con un valor de 4 o 5 para el 83,6% en el grupo control y para el 74,8% en el grupo de intervención (P > 0,05). No fue claro si la consulta ética proactiva resultó en una satisfacción con la atención alta, porque la certeza de la evidencia fue muy baja.

Un estudio evaluó la consulta ética basada en la solicitud (n = 62). El estudio midió indirectamente el conflicto en la toma de decisiones al evaluar el consenso con respecto a la atención de los pacientes. El riesgo (aumento del consenso, reducción del conflicto de decisión) aumentó en un 80% como resultado de la intervención. El cociente de riesgos fue de 0,20 (intervalo de confianza del 95%: 0,09 a 0,46; P < 0,01). No fue claro si la consulta ética basada en la solicitud redujo el conflicto de decisiones, porque la certeza de la evidencia fue muy baja. El estudio no informó de datos sobre la angustia moral de los participantes en las intervenciones sobre casos éticos, la participación de los pacientes en la toma de decisiones, la calidad de vida, la competencia ética o la satisfacción con la atención para la consulta ética basada en la solicitud.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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