کدام ترکیب از داروها برای پیشگیری و درمان کم‌خونی در افراد مبتلا به سرطان بهتر است؟

پیام‌های کلیدی

• تجویز داروهایی که مغز استخوان را برای تولید گلبول‌های قرمز خون (ESAها) با مکمل‌های آهن تحریک می‌کنند، احتمالا تعداد ترانسفیوژن‌های خون را کاهش می‌دهد، اما ممکن است باعث مرگ‌ومیرهای بیشتر و افزایش تعداد تاثیرات ناخواسته مانند تشکیل لخته‌های خونی شود.

• به دلیل داده‌های ازدست‌رفته از مطالعات، نتوانستیم گزینه‌های درمانی مختلف را با یکدیگر مقایسه و آنها را رتبه‌بندی کنیم.

- به مطالعات بیشتری برای مقایسه مستقیم این نوع داروها در مقابل یکدیگر نیاز داریم.

کم‌خونی چیست و چرا افراد مبتلا به سرطان به آن مبتلا می‌شوند؟

کم‌خونی زمانی ایجاد می‌شود که سطح گلبول‌های قرمز خون بسیار پائین باشد. گلبول‌های قرمز خون حاوی پروتئینی به نام هموگلوبین هستند. مولکول‌های آهن موجود در هموگلوبین به اکسیژن متصل شده و آن را در سراسر بدن حمل می‌کنند. کمبود اکسیژن در اندام‌ها و بافت‌های بدن باعث می‌شود افراد احساس خستگی و کمبود انرژی کنند و ممکن است بیشتر در معرض خطر ابتلا به عفونت‌ها قرار گیرند. افراد مبتلا به سرطان به ویژه از کم‌خونی رنج می‌برند. این ممکن است به این دلیل باشد که سرطان‌ها باعث التهاب شده و از تولید گلبول‌های قرمز خون پیشگیری می‌کنند، یا به این دلیل که درمان‌هایی مانند شیمی‌درمانی، روند تولید گلبول‌های قرمز خون را در مغز استخوان کُند می‌کنند.

افرادی که از کم‌خونی رنج می‌برند ممکن است نیاز به ترانسفیوژن خون داشته باشند. با این حال، درمان با داروهایی که تولید گلبول‌های قرمز خون را در مغز استخوان تحریک می‌کنند (موسوم به عوامل محرک خون‌ساز (erythropoiesis-stimulating agents; ESAs)) و مکمل‌های آهن ممکن است نیاز بیمار را به ترانسفیوژن‌ها کاهش دهند.

ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟

می‌خواستیم موثرترین درمان‌های کم‌خونی را در افراد مبتلا به سرطان و اینکه عوارض ناخواسته‌ای ایجاد می‌کنند یا خیر، شناسایی کنیم. به این موضوع علاقه‌مند بودیم که مکمل‌های آهن یا ESAهایی که به‌تنهایی یا با هم تجویز می‌شوند، موارد زیر را تحت تاثیر قرار می‌دهند یا خیر:

• مرگ‌ومیرها؛

• سطوح هموگلوبین؛

• ترانسفیوژن‌های خون؛ و

عوارض جانبی.

هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم بهترین راه برای تجویز داروها چیست: روش تزریقی (داخل-وریدی) یا بلعیدن (خوراکی).

ما چه کاری را انجام دادیم؟

به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که به مقایسه آهن داخل-وریدی، خوراکی یا عدم استفاده از آهن با یا بدون ESAها برای پیشگیری یا درمان کم‌خونی ناشی از شیمی‌درمانی، پرتودرمانی، درمان ترکیبی یا بدخیمی زمینه‌ای در افراد مبتلا به سرطان پرداختند. نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام مطالعه و تعداد شرکت‏‌کنندگان رتبه‌بندی کردیم. از روش‌های آماری برای مقایسه چند درمان با یکدیگر و رتبه‌بندی آنها بر اساس میزان اثربخشی و عوارض جانبی استفاده کردیم.

ما به چه نتایجی رسیدیم؟

تعداد 96 مطالعه مرتبط را با 25,157 شرکت‌کننده پیدا کردیم. افراد مورد مطالعه در سنین مختلف بوده و ترکیبی را از درمان‌های ضد-سرطان یا عدم-درمان دریافت ‌کردند. شرکت‏‌کنندگان مبتلا به انواع مختلف سرطان بودند.

نود-دو مطالعه داده‌هایی را برای مرور ما گزارش کردند. آنها شامل 24,603 نفر بوده و 12 گزینه درمانی مختلف را برای کم‌خونی مقایسه کردند. این درمان‌ها شامل ترکیبی از ESAها با آهن داخل-وریدی یا خوراکی و دارونما (placebo) (چیزی که ظاهر، مزه و بوی مشابه مکمل آهن یا ESA دارد اما فاقد ماده فعال است) بودند.

هیچ مطالعه‌ای آنچه را که ما به آن علاقه‌مند بودیم گزارش نکرد، بنابراین اطلاعات کافی را برای مقایسه هر درمان با هر یک از درمان‌های دیگر در اختیار نداشتیم.

درمان با ESAها هنگامی که به‌تنهایی یا با آهن استفاده می‌شوند احتمالا سطح گلبول‌های قرمز خون را افزایش داده و نیاز بیمار را به ترانسفیوژن گلبول قرمز خون در مقایسه با عدم-درمان کاهش می‌دهد. ما نمی‌توانیم افزایش خطر مورتالیتی را با ESA در ترکیب با آهن منتفی بدانیم، به نظر می‌رسد این ترکیب باعث مرگ‌ومیرهای بیشتر و منجر به افزایش خطر آسیب ناشی از تشکیل لخته خونی در عروق خونی می‌شود.

اطمینان ما نسبت به این یافته‌ها

به طور کلی، نسبت به شواهدی که نشان می‌دهد یک درمان بهتر یا بدتر از دیگری است، اطمینان متوسطی داریم. اطمینان ما محدود است زیرا گاهی اوقات نتایج بسیار متفاوتی را برای درمان‌های یکسان می‌یابیم، به این معنی که آنها می‌توانستند برای بیماران هم خوب باشند و هم بد - شواهد کافی را برای رسیدن به نتیجه‌گیری‌های قطعی در دست نداشتیم. هم‌چنین، به دلیل کمبود شواهد، نتوانستیم درمان‌ها را رتبه‌بندی کنیم.

این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟

شواهد تا جون 2021 ‌به‌روز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

هنگام در نظر گرفتن ESAها همراه با آهن برای پیشگیری از کم‌خونی، باید بین اثربخشی و بی‌خطری (safety) مداخله تعادل برقرار کرد. نتایج نشان می‌دهد که درمان با ESA و آهن احتمالا تعداد ترانسفیوژن‌های خون را کاهش می‌دهد، اما ممکن است مورتالیتی و تعداد حوادث ترومبوآمبولی را افزایش دهد. برای اکثر پیامدها، مقایسه‌های مختلف درون شبکه‌ای به‌طور کامل به هم مرتبط نبودند، بنابراین رتبه‌بندی همه درمان‌ها با هم امکان‌پذیر نبود. برای پُر کردن شکاف‌ها و اثبات نتایج این مرور، به انجام مقایسه‌های سر-به-سر بیشتر شامل همه ترکیب‌های درمانی ارزیابی‌شده نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

کم‌خونی بین بیماران سرطانی شایع است و ممکن است نیاز به ترانسفیوژن گلبول قرمز خون داشته باشند. عوامل محرک خون‌سازی (erythropoiesis- stimulating agents; ESAs) و آهن می‌توانند به کاهش نیاز به ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون کمک کنند. با این حال، مشخص نیست که ترکیب هر دو دارو در مقایسه با استفاده از یک دارو ارجحیت دارد یا خیر.

اهداف: 

انجام یک مرور سیستماتیک از تاثیر آهن داخل-وریدی، آهن خوراکی یا عدم استفاده از آهن در ترکیب با یا بدون ESAها برای پیشگیری یا کاهش کم‌خونی در بیماران سرطانی و ایجاد رتبه‌بندی درمان با استفاده از متاآنالیزهای شبکه‌ای (network meta-analyses; NMAs).

روش‌های جست‌وجو: 

مطالعات را از طریق جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی کتاب‌شناختی شناسایی کردیم (CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ تا جون 2021). پایگاه‌های مختلف ثبت کارآزمایی، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع کارآزمایی‌های شناسایی شده را نیز جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه آهن داخل-وریدی، خوراکی یا عدم استفاده از آهن، با یا بدون ESAها برای پیشگیری یا کاهش کم‌خونی ناشی از شیمی‌درمانی، پرتودرمانی، درمان ترکیبی یا بدخیمی زمینه‌ای در بیماران سرطانی پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. پیامدها شامل مورتالیتی حین انجام مطالعه، تعداد بیماران دریافت‌کننده ترانسفیوژن گلبول قرمز خون، تعداد واحدهای گلبول قرمز خون، پاسخ خونی، مورتالیتی کلی و عوارض جانبی بودند. NMAها را انجام داده و رتبه‌بندی درمان را ایجاد کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

نود-شش کارآزمایی (25,157 شرکت‌کننده) با معیارهای ورود ما مطابقت داشتند؛ 62 کارآزمایی (24,603 شرکت‌کننده) را در NMA (12 گزینه درمانی مختلف) وارد کردیم. در اینجا، مقایسه ESA با یا بدون آهن و آهن به‌تنهایی را در برابر عدم-درمان ارائه می‌کنیم. نتایج بیشتر و آنالیز زیر-گروه در متن کامل توضیح داده می‌شوند.

مورتالیتی حین انجام مطالعه

ما تخمین زدیم که 92 نفر از 1000 شرکت‌کننده بدون دریافت درمان کم‌خونی تا 30 روز پس از دوره فعال مطالعه جان خود را از دست دادند. شواهد حاصل از NMA (55 کارآزمایی؛ 15,074 شرکت‌کننده) نشان می‌دهد که درمان با ESA و آهن داخل-وریدی (12 نفر از 1000 نفر؛ خطر نسبی (RR): 0.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 2.29؛ قطعیت پائین) یا آهن خوراکی (34 نفر از 1000 نفر؛ RR: 0.37؛ 95% CI؛ 0.01 تا 27.38؛ قطعیت پائین) ممکن است مورتالیتی حین مطالعه را کاهش یا افزایش دهد و ESA به‌تنهایی (103 نفر از 1000 نفر؛ RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.35؛ قطعیت متوسط) احتمالا آن را اندکی افزایش می‌دهد. علاوه بر این، درمان با آهن داخل-وریدی به‌تنهایی (271 نفر از 1000 نفر؛ RR: 2.95؛ 95% CI؛ 0.71 تا 12.34؛ قطعیت پائین) ممکن است مورتالیتی حین مطالعه را افزایش داده و آهن خوراکی به‌تنهایی (24 نفر از 1000 نفر؛ RR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.00 تا 19.73؛ قطعیت پائین)می‌تواند آن را افزایش یا کاهش دهد.

پاسخ خونی

ما تخمین زدیم که 90 نفر از 1000 شرکت‌کننده بدون دریافت درمان برای کم‌خونی پاسخ خونی داشتند. شواهد حاصل از NMA (31 کارآزمایی؛ 6985 شرکت‌کننده) نشان می‌دهد که درمان با ESA و آهن داخل-وریدی (604 نفر از 1000 نفر؛ RR: 6.71؛ 95% CI؛ 4.93 تا 9.14؛ قطعیت متوسط)، ESA و آهن خوراکی (527 نفر از 1000 نفر؛ RR: 5.85؛ 95% CI؛ 4.06 تا 8.42؛ قطعیت متوسط)، و ESA به‌تنهایی (467 نفر از 1000 نفر؛ RR: 5.19؛ 95% CI؛ 4.02 تا 6.71؛ قطعیت متوسط) احتمالا پاسخ خونی را افزایش می‌دهند. علاوه بر این، درمان با آهن خوراکی به‌تنهایی ممکن است پاسخ خونی را افزایش دهد (153 نفر از 1000 نفر؛ RR: 1.70؛ 95% CI؛ 0.69 تا 4.20؛ قطعیت پائین).

ترانسفیوژن‌های گلبول قرمز خون

ما تخمین زدیم که 360 نفر از 1000 شرکت‌کننده بدون دریافت درمان برای کم‌خونی نیاز به حداقل یک ترانسفیوژن داشتند. شواهد حاصل از NMA (69 کارآزمایی؛ 18,684 شرکت‌کننده) نشان می‌دهد که درمان با ESA و آهن داخل-وریدی (158 نفر از 1000 نفر؛ RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.63؛ قطعیت متوسط)، ESA و آهن خوراکی (144 نفر از 1000 نفر؛ RR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.24 تا 0.66؛ قطعیت متوسط)، و ESA به‌تنهایی (212 نفر از 1000 نفر؛ RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.51 تا 0.69؛ قطعیت متوسط) احتمالا نیاز بیمار را به ترانسفیوژن کاهش می‌دهند. علاوه بر این، درمان با آهن داخل-وریدی به‌تنهایی (268 نفر از 1000 نفر؛ RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.43 تا 1.28؛ قطعیت پائین) و درمان با آهن خوراکی به‌تنهایی (333 نفر از 1000 نفر؛ RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.57؛ قطعیت پائین) ممکن است نیاز بیمار را به ترانسفیوژن افزایش یا کاهش دهد.

مورتالیتی کلی

ما تخمین زدیم که 347 نفر از 1000 شرکت‌کننده بدون دریافت درمان برای کم‌خونی به طور کلی جان خود را از دست دادند. شواهدی با قطعیت پائین به دست آمده از NMA (71 کارآزمایی؛ 21,576 شرکت‌کننده) نشان می‌دهد که درمان با ESA و آهن داخل-وریدی (507 نفر از 1000 نفر؛ RR: 1.46؛ 95% CI؛ 0.87 تا 2.43)، یا آهن خوراکی (482 نفر از 1000 نفر؛ RR: 1.39؛ 95% CI؛ 0.60 تا 3.22)، و آهن داخل-وریدی به‌تنهایی (521 نفر از 1000 نفر؛ RR: 1.50؛ 95% CI؛ 0.63 تا 3.56) یا آهن خوراکی به‌تنهایی (534 نفر از 1000 نفر؛ RR: 1.54؛ 95% CI؛ 0.66 تا 3.56) ممکن است مورتالیتی کلی را کاهش یا افزایش دهند. درمان با ESA به‌تنهایی می‌تواند منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی کلی شود (357 نفر از 1000 نفر؛ RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.10؛ قطعیت پائین).

حوادث ترومبوآمبولی

ما تخمین زدیم که 36 نفر از 1000 شرکت‌کننده بدون دریافت درمان برای کم‌خونی دچار حوادث ترومبوآمبولی شدند. شواهد حاصل از NMA (50 کارآزمایی؛ 15,408 شرکت‌کننده) نشان می‌دهد که درمان با ESA و آهن داخل-وریدی (66 نفر از 1000 نفر؛ RR: 1.82؛ 95% CI؛ 0.98 تا 3.41؛ قطعیت متوسط) احتمالا تعداد حوادث ترومبوآمبولی را اندکی افزایش داده و درمان با ESA به‌تنهایی (66 نفر از 1000 نفر؛ RR: 1.82؛ 95% CI؛ 1.34 تا 2.47؛ قطعیت بالا) آن را اندکی افزایش می‌دهد. هیچ یک از کارآزمایی‌ها نتایجی را در مورد مقایسه‌های دیگر گزارش نکردند.

ترومبوسیتوپنی (thrombocytopenia) یا خونریزی

ما تخمین زدیم که 76 نفر از 1000 شرکت‌کننده بدون دریافت درمان برای کم‌خونی دچار ترومبوسیتوپنی/خونریزی شدند. شواهد حاصل از NMA (13 کارآزمایی، 2744 شرکت‌کننده) نشان می‌دهد که درمان با ESA به‌تنهایی احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در ترومبوسیتوپنی/خونریزی می‌شود (76 نفر از 1000 نفر؛ RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.48؛ قطعیت متوسط). هیچ یک از کارآزمایی‌ها نتایجی را در مورد مقایسه‌های دیگر گزارش نکردند.

هیپرتانسیون

ما تخمین زدیم که 10 نفر از 1000 شرکت‌کننده بدون دریافت درمان برای کم‌خونی دچار هیپرتانسیون شدند. شواهد حاصل از NMA (24 کارآزمایی، 8383 شرکت‌کننده) نشان می‌دهد که درمان با ESA به‌تنهایی احتمالا تعداد موارد ابتلا به هیپرتانسیون را افزایش می‌دهد (29 نفر از 1000 نفر؛ RR: 2.93؛ 95% CI؛ 1.19 تا 7.25؛ قطعیت متوسط). هیچ یک از کارآزمایی‌ها نتایجی را در مورد مقایسه‌های دیگر گزارش نکردند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری