Mensajes clave
• Administrar medicamentos que estimulan la médula ósea para producir glóbulos rojos (AEE) con suplementos de hierro probablemente disminuye el número de transfusiones de sangre, pero también podría causar más muertes y aumentar el número de efectos no deseados, como los coágulos de sangre.
• Debido a la falta de datos de los estudios, no fue posible comparar las diferentes opciones de tratamiento entre sí ni clasificarlas.
• Se necesitan más estudios que comparen estos medicamentos directamente entre sí.
¿Qué es la anemia y por qué la sufren las personas con cáncer?
La anemia se produce cuando los niveles de glóbulos rojos son demasiado bajos. Los glóbulos rojos contienen una proteína llamada hemoglobina. Las moléculas de hierro de la hemoglobina se unen al oxígeno y lo transportan por todo el cuerpo. La falta de oxígeno en los órganos y tejidos del cuerpo hace que las personas se sientan cansadas y faltas de energía, y podrían tener un mayor riesgo de infecciones. Las personas con cáncer son especialmente propensas a sufrir anemia. Esto se podría deber a que los cánceres causan inflamación e impiden la producción de glóbulos rojos. O a que ciertos tratamientos como la quimioterapia ralentizan la producción de glóbulos rojos en la médula ósea.
Las personas que sufren anemia pueden necesitar transfusiones de sangre. Sin embargo, el tratamiento con medicamentos que estimulan la producción de glóbulos rojos en la médula ósea (llamados agentes estimulantes de la eritropoyesis o AEE) y los suplementos de hierro podrían reducir la necesidad de transfusiones.
¿Qué se quería averiguar?
Se querían identificar los tratamientos más eficaces para la anemia en personas con cáncer y si causan algún efecto no deseado. Interesaba saber si los suplementos de hierro o los AEE administrados solos o juntos afectan a:
• las muertes;
• los niveles de hemoglobina;
• las transfusiones de sangre; y
• los efectos no deseados.
También se quería saber cuál era la mejor forma de administrar los medicamentos: por inyección (intravenosa) o por ingesta (oral).
¿Qué se hizo?
Se buscaron los estudios que compararan el hierro intravenoso, oral o ningún hierro con o sin AEE para la prevención o el tratamiento de la anemia resultante de la quimioterapia, la radioterapia, el tratamiento combinado o la neoplasia subyacente en personas con cáncer. Se compararon y resumieron sus resultados y la confianza en la evidencia se calificó sobre la base de factores como la metodología de los estudios y el número de participantes. Se utilizaron métodos estadísticos para comparar varios tratamientos entre sí y clasificarlos por orden de efectividad y efectos no deseados.
¿Qué se encontró?
Se encontraron 96 estudios relevantes con 25 157 personas. Las personas que participaron en los estudios tenían diferentes edades y recibían una mezcla de tratamientos contra el cáncer o ningún tratamiento. Tenían diferentes tipos de cáncer.
Noventa y dos estudios proporcionaron datos para esta revisión. Incluyeron a 24 603 personas y compararon 12 opciones de tratamiento diferentes para la anemia. Los tratamientos incluían combinaciones de AEE con hierro intravenoso u oral y placebo (algo que tiene el mismo aspecto, sabor y olor que el suplemento de hierro o el AEE, pero sin ingrediente activo).
No todos los estudios proporcionaron toda la información de interés para la revisión, por lo que no se contó con suficientes datos para comparar los tratamientos entre sí.
Es probable que el tratamiento con AEE, solo o con hierro, aumente la concentración de glóbulos rojos y reduzca la necesidad de transfusiones en comparación con ningún tratamiento. No se puede descartar un aumento en el riesgo de mortalidad con el AEE combinado con hierro, que también parece causar más muertes y conlleva un mayor riesgo de efectos perjudiciales causados por la formación de coágulos en los vasos sanguíneos.
Confianza en los hallazgos
En general, se tiene una confianza moderada en la evidencia de que un tratamiento es mejor o peor que otro. La confianza es limitada porque a veces se encontraron resultados muy diferentes para los mismos tratamientos, lo que significa que podrían haber sido tanto buenos como malos para los pacientes. Es decir, no existen suficientes pruebas para establecer conclusiones firmes. Además, debido a la falta de evidencias, no fue posible clasificar los tratamientos.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta junio de 2021.
A la hora de considerar los AEE con hierro como tratamiento preventivo de la anemia, hay que sopesar la eficacia y la seguridad. Los resultados indican que el tratamiento con AEE más hierro probablemente disminuye el número de transfusiones de sangre, pero podría aumentar la mortalidad y el número de eventos tromboembólicos. Para la mayoría de los desenlaces, las diferentes comparaciones dentro de la red no estaban totalmente conectadas, por lo que no fue posible clasificar todos los tratamientos juntos. Se necesitan más comparaciones directas que incluyan todas las combinaciones de tratamiento evaluadas para completar la información y demostrar los resultados de esta revisión.
La anemia es habitual entre los pacientes con cáncer, los cuales podrían necesitar transfusiones de eritrocitos. Los agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) y el hierro podrían ayudar a reducir la necesidad de transfusiones de eritrocitos. Sin embargo, sigue sin estar claro si la combinación de ambos fármacos es preferible en comparación con el uso de uno solo.
Revisar de forma sistemática el efecto del hierro intravenoso, el hierro oral o ningún hierro en combinación con o sin AEE para prevenir o aliviar la anemia en los pacientes con cáncer y generar clasificaciones de los tratamientos mediante metanálisis en red (MAR).
Los estudios se identificaron mediante búsquedas en bases de datos bibliográficas (CENTRAL, MEDLINE, Embase; hasta junio de 2021). También se realizaron búsquedas en varios registros, resúmenes de congresos y en las listas de referencias de los ensayos identificados.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados que compararon el hierro intravenoso, el hierro oral o ningún hierro, con o sin AEE, para la prevención o el alivio de la anemia resultante de la quimioterapia, la radioterapia, el tratamiento combinado o la neoplasia subyacente en pacientes con cáncer.
Dos autores de la revisión de forma independiente extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Los desenlaces fueron la mortalidad durante el estudio, el número de pacientes que recibieron transfusiones de eritrocitos, el número de unidades de eritrocitos, la respuesta hematológica, la mortalidad general y los eventos adversos. Se realizaron MAR y se generaron clasificaciones de los tratamientos. La certeza de la evidencia se evaluó mediante el método GRADE.
Noventa y seis ensayos (25 157 participantes) cumplieron los criterios de inclusión; 62 ensayos (24 603 participantes) se pudieron tener en cuenta en el MAR (12 opciones de tratamiento diferentes). En esta revisión se presentan las comparaciones de los AEE con o sin hierro y del hierro solo versus ningún tratamiento. Otros resultados y análisis de subgrupos se describen en el texto completo.
Mortalidad en el estudio
Se calculó que 92 de cada 1000 participantes con ningún tratamiento para la anemia murieron hasta 30 días después del período de estudio activo. La evidencia del MAR (55 ensayos; 15 074 participantes) indica que el tratamiento con AEE con hierro intravenoso (12 de cada 1000; razón de riesgos [RR] 0,13; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,01 a 2,29; certeza baja) o hierro oral (34 de cada 1000; RR 0,37; IC del 95%: 0,01 a 27,38; certeza baja) podría disminuir o aumentar la mortalidad en el estudio y el AEE solo (103 de cada 1000; RR 1,12; IC del 95%: 0,92 a 1,35; certeza moderada) probablemente la aumenta ligeramente. Además, el tratamiento con hierro intravenoso solo (271 de cada 1000; RR 2,95; IC del 95%: 0,71 a 12,34; certeza baja) podría aumentar la mortalidad en el estudio y el hierro oral solo (24 de cada 1000; RR 0,26; IC del 95%: 0,00 a 19,73; certeza baja) podría aumentarla o disminuirla.
Respuesta hematológica
Se calculó que 90 de cada 1000 participantes sin tratamiento para la anemia tuvieron una respuesta hematológica. La evidencia del MAR (31 ensayos; 6985 participantes) indica que el tratamiento con AEE además de hierro intravenoso (604 de cada 1000; RR 6,71; IC del 95%: 4,93 a 9,14; certeza moderada), AEE más hierro oral (527 de cada 1000; RR 5,85; IC del 95%: 4,06 a 8,42; certeza moderada) y AEE solo (467 de cada 1000; RR 5,19; IC del 95%: 4,02 a 6,71; certeza moderada) probablemente aumentan la respuesta hematológica. Además, el tratamiento con solo hierro oral podría aumentar la respuesta hematológica (153 de cada 1000; RR 1,70; IC del 95%: 0,69 a 4,20; certeza baja).
Transfusiones de eritrocitos
Se calculó que 360 de cada 1000 participantes sin tratamiento para la anemia necesitaron al menos una transfusión. La evidencia del MAR (69 ensayos; 18 684 participantes) indica que el tratamiento con AEE con hierro intravenoso (158 de cada 1000; RR 0,44; IC del 95%: 0,31 a 0,63; certeza moderada), AEE con hierro oral (144 de cada 1000; RR 0,40; IC del 95%: 0,24 a 0,66; certeza moderada) y AEE solo (212 de cada 1000; RR 0,59; IC del 95%: 0,51 a 0,69; certeza moderada) probablemente disminuyen la necesidad de transfusiones. Además, el tratamiento con hierro intravenoso solo (268 de cada 1000; RR 0,74; IC del 95%: 0,43 a 1,28; certeza baja) y con hierro oral solo (333 de cada 1000; RR 0,92; IC del 95%: 0,54 a 1,57; certeza baja) podría disminuir o aumentar la necesidad de transfusiones.
Mortalidad general
Se calculó que 347 de cada 1000 participantes sin tratamiento para la anemia murieron en general. Evidencia de certeza baja del MAR (71 ensayos; 21 576 participantes) indica que el tratamiento con AEE con hierro intravenoso (507 de cada 1000; RR 1,46; IC del 95%: 0,87 a 2,43) o con hierro oral (482 de cada 1000; RR 1.39; IC del 95%: 0,60 a 3,22) y el tratamiento con hierro intravenoso solo (521 de cada 1000; RR 1,50; IC del 95%: 0,63 a 3,56) o con hierro oral solo (534 de cada 1000; RR 1,54; IC del 95%: 0,66 a 3,56) podrían disminuir o aumentar la mortalidad general. El tratamiento con AEE solo podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad general (357 de cada 1000; RR 1,03; IC del 95%: 0,97 a 1,10; certeza baja).
Eventos tromboembólicos
Se estimó que 36 de cada 1000 participantes sin tratamiento para la anemia presentaron eventos tromboembólicos. La evidencia del MAR (50 ensayos; 15 408 participantes) indica que el tratamiento con AEE con de hierro intravenoso (66 de cada 1000; RR 1,82; IC del 95%: 0,98 a 3,41; certeza moderada) probablemente aumenta ligeramente el número de eventos tromboembólicos y con AEE solo (66 de cada 1000; RR 1,82; IC del 95%: 1,34 a 2,47; certeza alta) aumenta ligeramente. Ninguno de los ensayos informó sobre los resultados de las otras comparaciones.
Trombocitopenia o hemorragia
Se calculó que 76 de cada 1000 participantes sin tratamiento para la anemia presentaron trombocitopenia/hemorragia. La evidencia del MAR (13 ensayos, 2744 participantes) indica que el tratamiento con AEE solo probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en la trombocitopenia/hemorragia (76 de cada 1000; RR 1,00; IC del 95%: 0,67 a 1,48; certeza moderada). Ninguno de los ensayos informó sobre los resultados de otras comparaciones.
Hipertensión
Se calculó que diez de cada 1000 participantes sin tratamiento para la anemia presentaron hipertensión. La evidencia del MAR (24 ensayos; 8383 participantes) indica que el tratamiento con AEE solo probablemente aumenta el número de casos de hipertensión (29 de cada 1000; RR 2,93; IC del 95%: 1,19 a 7,25; certeza moderada). Ninguno de los ensayos informó sobre los resultados de las otras comparaciones.
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