Mensagens-chave
- Dar medicamentos que estimulam a medula óssea a produzir glóbulos vermelhos (ESAs) com suplementos de ferro provavelmente diminui o número de transfusões de sangue, mas também pode causar mais mortes e aumentar o número de efeitos indesejados, tais como coágulos de sangue.
- Devido à falta de dados dos estudos, não pudemos comparar as diferentes opções de tratamento entre si e classificá-las.
- Precisamos de mais estudos que comparem estes medicamentos diretamente uns com os outros.
O que é anemia e por que as pessoas com câncer a desenvolvem?
A anemia se desenvolve quando os níveis de glóbulos vermelhos do sangue estão muito baixos. Os glóbulos vermelhos do sangue contêm uma proteína chamada hemoglobina. As moléculas de ferro na hemoglobina se ligam ao oxigênio e o transportam ao redor do corpo. A falta de oxigênio para os órgãos e tecidos do corpo faz com que as pessoas se sintam cansadas e com falta de energia, e elas podem estar sob maior risco de infecções. As pessoas com câncer são particularmente propensas a sofrer de anemia. Isto pode ser porque os cânceres causam inflamação e impedem a produção de glóbulos vermelhos. Ou pode ser porque tratamentos como a quimioterapia retardam a produção de hemácias na medula óssea.
As pessoas que sofrem de anemia podem precisar de transfusões de sangue. Entretanto, o tratamento com medicamentos que estimulam a produção de glóbulos vermelhos na medula óssea (chamados agentes estimulantes da eritropoiese ou ESAs) e suplementos de ferro pode reduzir a necessidade de transfusões.
O que queríamos saber?
Queríamos identificar os tratamentos mais eficazes para a anemia em pessoas com câncer e se eles causam algum efeito indesejado. Estávamos interessados em saber se os suplementos de ferro ou ESAs dados sozinhos ou em conjunto afetam:
- mortes;
- níveis de hemoglobina;
- transfusões de sangue; e
- efeitos indesejados.
Também queríamos saber a melhor maneira de dar os medicamentos: por injeção (intravenosa), ou por ingestão (oral).
O que nós fizemos?
Procuramos estudos que comparassem intravenosos, orais ou sem ferro com ou sem ESA para a prevenção ou tratamento da anemia resultante da quimioterapia, radioterapia, terapia combinada ou a malignidade subjacente em pessoas com câncer. Comparamos e resumimos seus resultados e classificamos nossa confiança nas evidências, com base em fatores como os métodos de estudo e o número de participantes. Utilizamos métodos estatísticos para comparar vários tratamentos uns contra os outros e classificá-los em ordem de eficácia e efeitos indesejados.
O que nós encontramos?
Encontramos 96 estudos relevantes com 25.157 pessoas. As pessoas nos estudos tinham idades diferentes e estavam recebendo uma mistura de tratamentos anti-cancerígenos ou nenhum tratamento. Eles tinham diferentes tipos de câncer.
Noventa e dois estudos relataram dados para nossa revisão. Eles incluíram 24.603 pessoas e compararam 12 opções de tratamento diferentes para a anemia. Os tratamentos incluíram combinações de ESAs com ferro intravenoso ou oral e placebo (algo que tem a mesma aparência, sabor e cheiro que o suplemento de ferro ou ESA, mas sem ingrediente ativo).
Nem todos os estudos relataram tudo aquilo em que estávamos interessados, portanto não tínhamos informações suficientes para comparar cada tratamento com cada um dos outros tratamentos.
O tratamento com ESAs quando usado sozinho ou com ferro provavelmente aumenta os níveis de eritrócitos e reduz a necessidade de transfusões de sangue quando comparado com a ausência de tratamento. Não podemos descartar um aumento do risco de mortalidade com a ESA em combinação com o ferro, que também parecia causar mais mortes e levar a um aumento do risco de danos causados pela formação de coágulos nos vasos sanguíneos.
Nossa confiança nos achados
Em geral, estamos moderadamente confiantes na evidência de que um tratamento é melhor ou pior do que outro. Nossa confiança é limitada porque às vezes encontramos resultados muito diferentes para os mesmos tratamentos, o que significa que eles poderiam ter sido bons e maus para os pacientes - não tínhamos provas suficientes para chegar a conclusões firmes. Além disso, devido à falta de evidência, não pudemos classificar os tratamentos.
Até que ponto estas evidências estão atualizadas?
Estas evidências estão atualizadas até Junho de 2021.
Ler o resumo científico
A anemia é comum entre os pacientes com câncer e eles podem requerer transfusões de glóbulos vermelhos. Os agentes estimulantes de eritropoiese (ESAs) e do ferro podem ajudar a reduzir a necessidade de transfusões sanguíneas. No entanto, ainda não está claro se a combinação de ambas as drogas é preferível em comparação ao uso de uma droga.
Objetivos
Revisar sistematicamente o efeito do ferro intravenoso, ferro oral ou nenhum ferro em combinação com ou sem ESAs para prevenir ou aliviar a anemia em pacientes com câncer e gerar classificações de tratamento usando metanálise em rede.
Métodos de busca
Fizemos buscas nas seguintes bases de dados: (CENTRAL, MEDLINE, Embase; até Junho de 2021). Também fizemos buscas em vários registros, anais de congressos e listas de referência de estudos identificados.
Critério de seleção
Incluímos ensaios clínicos randomizados comparando ferro intravenoso, oral ou sem ferro, com ou sem ESAs para a prevenção ou alívio de anemia resultante da quimioterapia, radioterapia, terapia combinada ou a malignidade subjacente em pacientes com câncer.
Coleta dos dados e análises
Dois autores da revisão, trabalhando de forma independente, extraíram os dados e avaliaram o risco de viés dos estudos. Os desfechos foram mortalidade, número de pacientes que receberam transfusões de sangue, número de unidades de eritrócitos, resposta hematológica, mortalidade global e eventos adversos. Conduzimos a metanálises em rede e geramos rankings de tratamento. Avaliamos a certeza da evidência usando a abordagem GRADE.
Principais resultados
Noventa e seis estudos (25.157 participantes) preencheram nossos critérios de inclusão; 62 estudos (24.603 participantes) puderam ser considerados na metanálises em rede (12 opções de tratamento diferentes). Aqui apresentamos as comparações da ESA com ou sem ferro e ferro sozinho contra nenhum tratamento. Outros resultados e análises de subgrupos são descritos no texto completo.
Mortalidade no estudo
Estimamos que 92 de 1000 participantes sem tratamento para anemia morreram até 30 dias após o período ativo do estudo. Evidências da metanálises em rede (55 estudos; 15.074 participantes) sugerem que o tratamento com ESA e ferro intravenoso (12 de 1000; risco relativo (RR) 0,13, intervalo de confiança (IC) 95% 0,01 a 2,29; baixa certeza da evidência) ou ferro oral (34 de 1000; RR 0,37, IC 95% 0,01 a 27,38; baixa certeza da evidência) pode diminuir ou aumentar e ESA isolada (103 de 1000; RR 1,12, IC 95% 0,92 a 1,35; moderada certeza da evidência) provavelmente aumenta ligeiramente a mortalidade no estudo. Além disso, o tratamento apenas com ferro intravenoso (271 de 1000; RR 2,95, IC 95% 0,71 a 12,34; baixa certeza da evidência) pode aumentar e o ferro oral sozinho (24 de 1000; RR 0,26, IC 95% 0,00 a 19,73; baixa certeza da evidência) pode aumentar ou diminuir a mortalidade no estudo.
Resposta hematológica
Estimamos que 90 de 1000 participantes sem tratamento para anemia tiveram uma resposta hematológica. As evidências da metanálise em rede (31 ensaios; 6985 participantes) sugerem que o tratamento com ESA e ferro intravenoso (604 de 1000; RR 6,71, IC 95% 4,93 a 9,14; moderada certeza da evidência), ESA e ferro oral (527 de 1000; RR 5,85, IC 95% 4,06 a 8,42; moderada certeza da evidência), e somente ESA (467 de 1000; RR 5,19, IC 95% 4,02 a 6,71; moderada certeza da evidência) provavelmente aumenta a resposta hematológica. Além disso, o tratamento apenas com ferro oral pode aumentar a resposta hematológica (153 de 1000; RR 1,70, IC 95% 0,69 a 4,20; baixa certeza da evidência).
Transfusão sanguínea
Estimamos que 360 de 1000 participantes sem tratamento para anemia precisaram de pelo menos uma transfusão. As evidências da metanálise em rede (69 estudos; 18.684 participantes) sugerem que o tratamento com ESA e ferro intravenoso (158 de 1000; RR 0,44, IC 95% 0,31 a 0,63; moderada certeza da evidência), ESA e ferro oral (144 de 1000; RR 0,40, IC 95% 0,24 a 0,66; moderada certeza da evidência) e somente ESA (212 de 1000; RR 0,59, IC 95% 0,51 a 0,69; moderada certeza da evidência) provavelmente diminui a necessidade de transfusões. Além disso, o tratamento apenas com ferro intravenoso (268 de 1000; RR 0,74, IC 95% 0,43 a 1,28; baixa certeza da evidência) e apenas com ferro oral (333 de 1000; RR 0,92, IC 95% 0,54 a 1,57; baixa certeza da evidência) pode diminuir ou aumentar a necessidade de transfusões.
Mortalidade global
Estimamos que 347 de 1000 participantes sem tratamento para a anemia morreram. A baixa certeza da evidência da metanálise em rede (71 estudos; 21.576 participantes) sugerem que o tratamento com ESA e ferro intravenoso (507 de 1000; RR 1,46, IC 95% 0,87 a 2,43) ou ferro oral (482 de 1000; RR 1,39, IC 95% 0,60 a 3,22) e ferro intravenoso sozinho (521 de 1000; RR 1,50, IC 95% 0,63 a 3,56) ou ferro oral sozinho (534 de 1000; RR 1,54, IC 95% 0,66 a 3,56) podem diminuir ou aumentar a mortalidade global. O tratamento apenas com ESA pode levar a pouca ou nenhuma diferença na mortalidade global (357 de 1000; RR 1,03, IC 95% 0,97 a 1,10; baixa certeza da evidência).
Eventos tromboembólicos
Estimamos que 36 dos 1000 participantes sem tratamento para anemia desenvolveram eventos tromboembólicos. Evidências da metanálise em rede (50 estudos; 15.408 participantes) sugerem que o tratamento com ESA e ferro intravenoso (66 de 1000; RR 1,82, IC 95% 0,98 a 3,41; moderada certeza da evidência) provavelmente aumenta ligeiramente e só com ESA (66 de 1000; RR 1,82, IC 95% 1,34 a 2,47; alta certeza da evidência) aumenta ligeiramente o número de eventos tromboembólicos. Nenhum dos estudos relatou resultados sobre as outras comparações.
Trombocitopenia ou hemorragia
Estimamos que 76 de 1000 participantes sem tratamento para anemia desenvolveram trombocitopenia/hemorragia. As evidências da metanálise em rede (13 estudos, 2744 participantes) sugerem que o tratamento apenas com ESA provavelmente leva a pouca ou nenhuma diferença em trombocitopenia/hemorragia (76 de 1000; RR 1,00, IC 95% 0,67 a 1,48; moderada certeza da evidência). Nenhum dos estudos relatou resultados em outras comparações.
Hipertensão
Estimamos que 10 de 1000 participantes sem tratamento para a anemia desenvolveram hipertensão. Evidências da metanálise em rede (24 estudos; 8383 participantes) sugerem que o tratamento apenas com a ESA provavelmente aumenta o número de casos com hipertensão (29 de 1000; RR 2,93, IC 95% 1,19 a 7,25; moderada certeza da evidência). Nenhum dos estudos relatou resultados sobre as outras comparações.
Conclusão dos autores
Ao considerar os ESAs com ferro como prevenção da anemia, é preciso equilibrar entre eficácia e segurança. Os resultados sugerem que o tratamento com ESA e ferro provavelmente diminui o número de transfusões de sangue, mas pode aumentar a mortalidade e o número de eventos tromboembólicos. Para a maioria dos desfechos, as diferentes comparações dentro da rede não estavam totalmente conectadas, portanto, a classificação de todos os tratamentos em conjunto não foi possível. São necessárias mais comparações diretas, incluindo todas as combinações de tratamento avaliadas, para preencher as lacunas e comprovar os resultados desta revisão.
Tradução do Cochrane Brazil (Juliana Machado Rugolo e Mayara Rodrigues). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com
