مداخلات دارویی در جهت پیشگیری از لخته شدن خون در مدارهای برون‌پیکری حین انجام درمان مداوم جایگزینی کلیه

موضوع چیست؟
آسیب حاد کلیه (acute kidney injury; AKI) یک کوموربیدیتی عمده است که میان بیماران بستری در بیمارستان رخ می‌دهد. بیماران مبتلا به AKI شدید نیاز به درمان جایگزینی کلیه دارند. درمان مداوم جایگزینی کلیه (continuous renal replacement therapy; CRRT) نوعی درمان دیالیز خون است که عموما برای بیماران به شدت بدحال در بخش مراقبت‌های ویژه استفاده می‌شود. با توجه به روند آهسته پاک‌سازی مواد زائد، CRRT معمولا به‌طور پیوسته و مداوم به مدت 24 ساعت انجام می‌شود. لخته شدن خون در مدارهای دستگاه دیالیز نیاز به تعویض فوری مدار دارد و این منجر به قطع درمان و درمان نامناسب می‌شود. هدف از این مرور بررسی اثربخشی و ایمنی داروهای مختلف برای پیشگیری از لخته شدن خون در مدارها در CRRT بود.

ما‌‎ چه کاری را انجام دادیم؟
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 12 سپتامبر 2019 جست‌وجو کردیم. نتایج به ‌دست آمده را از 34 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده با 1960 شرکت‌کننده، در این مرور خلاصه کردیم.

ما چه چیزی را پیدا کردیم؟

سیترات در مقایسه با هپارین احتمالا خونریزی عمده (ماژور) (به‌ عنوان مثال نیاز به ترانسفیوژن خون یا جراحی) را کاهش داده و باز ماندن فیلتر را بدون تغییر در مرگ‌ومیر کاهش می‌دهد. برای دیگر مقایسه‌های دارویی، فقط داده‌های ناکافی یا داده‌هایی با کیفیت پائین وجود داشت.

نتیجه‌گیری‌‌ها

موثرترین گزینه‌های ضد-لخته شدن خون برای CRRT هنوز هم نامشخص است؛ با این حال، سیترات یا عدم تجویز آنتی‌کوآگولاسیون به‌نظر می‌رسد گزینه‌های معقولی برای پیشگیری از لخته شدن خون در مدارها در CRRT باشند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

در حال حاضر، شواهد موجود از برتری کلی هر نوعی از آنتی‌کوآگولانت نسبت به نوع دیگری از آن حمایت نمی‌کند. سیترات در مقایسه با UFH، احتمالا خونریزی عمده را کاهش می‌دهد و ممکن است در پیشگیری از لخته شدن خون یا مرگ‌ومیر در 28 روز تاثیر اندکی داشته یا اصلا تاثیری نداشته باشد. برای دیگر روش‌های دارویی آنتی‌کوآگولاسیون، هیچ داده‌ای وجود ندارد که برتری کلی سیترات یا عدم استفاده از آنتی‌کوآگولاسیون دارویی را نشان دهد. انجام مطالعات بیشتری برای شناسایی جمعیتی از بیماران که باید CRRT را بدون استفاده از آنتی‌کوآگولاسیون دارویی یا با سیترات شروع کنند، مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

آسیب حاد کلیه (acute kidney injury; AKI) یک کوموربیدیتی عمده است که میان بیماران بستری در بیمارستان رخ می‌دهد. بیماران مبتلا به AKI شدید، هنگامی که از نظر همودینامیکی ناپایدار باشند، نیاز به درمان مداوم جایگزینی کلیه (continuous renal replacement therapy) دارند. CRRT با فرض اینکه بیش از 24 ساعت طول می‌کشد، تجویز می‌شود. با این حال، هنگامی که لخته خونی در مدارهای برون‌پیکری (extracorporeal circuits) ایجاد شود و درمان جایگزینی لازم باشد، دچار وقفه می‌شود. توقف درمان ممکن است باعث اختلال در پاک‌سازی مواد محلول از بدن شود زیرا سبب دریافت دوز کمتری از CRRT می‌شود. به منظور پیشگیری از لخته شدن خون در مدار، اغلب از داروهای آنتی‌کوآگولاسیون (anticoagulation) استفاده می‌شود.

اهداف: 

ارزیابی مزایا و آسیب‌های استفاده از مداخلات دارویی برای پیشگیری از لخته شدن خون در مدارهای برون‌پیکری (extracorporeal circuits) حین انجام CRRT.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند را در کاکرین تا 12 سپتامبر 2019 از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مربوط به این مرور جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوهای انجام شده در CENTRAL؛ MEDLINE؛ و EMBASE، مجموعه مقالات کنفرانس، پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده (RCTها یا RCTهای خوشه‌ای) و شبه-RCTها را در رابطه با مداخلات دارویی به منظور پیشگیری از لخته شدن خون در مدارهای برون‌پیکری حین انجام CRRT انتخاب کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

داده‌ها به‌صورت چکیده بودند و توسط دو نویسنده به‌طور مستقل از هم مورد ارزیابی قرار گرفتند. برای پیامدهای دو-حالتی، خطر نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) محاسبه شد. پیامدهای اولیه مرور عبارت بودند از خونریزی عمده (ماژور)، پیشگیری موفقیت‌آمیز از لخته شدن خون (بدون نیاز به تغییر مدار در 24 ساعت اول به هر دلیلی)، و مرگ‌ومیر. قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.

نتایج اصلی: 

در مجموع 34 مطالعه کامل‌ شده (190 شرکت‌کننده) وارد این مرور شدند. هفت مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم که قصد داریم در به‌روزرسانی آینده این مرور آن‌ها را ارزیابی کنیم. هیچ یک از مطالعات وارد شده بدون خطر سوگیری (bias) نبودند. ما 30 مطالعه را از نظر سوگیری عملکرد و سوگیری تشخیص با خطر بالای سوگیری رتبه‌بندی کردیم. 18 مطالعه را برای تولید تصادفی توالی، شش مطالعه را برای پنهان‌سازی تخصیص، سه مطالعه را برای سوگیری عملکرد، سه مطالعه را برای سوگیری تشخیص، نه مطالعه را برای سوگیری ریزش نمونه (attrition)، 14 مطالعه را برای گزارش‌دهی انتخابی و نه مطالعه را برای دیگر منابع بالقوه سوگیری، با خطر پائین سوگیری رتبه‌بندی کردیم.

هشت مطالعه (581 شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم که به مقایسه سیترات (citrate) با هپارین تجزیه‌ نشده (unfractionated heparin; UFH) پرداختند. سیترات در مقایسه با UFH، احتمالا خونریزی عمده را کاهش داده (RR: 0.22؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.62؛ شواهد با قطعیت متوسط) و ممکن است پیشگیری موفقیت‌آمیز لخته شدن خون را افزایش ‌دهد (RR: 1.44؛ 95% CI؛ 1.10 تا 1.87؛ شواهد با قطعیت متوسط ). سیترات ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر مرگ‌ومیر در 28 روز داشته باشد (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.30، شواهد با قطعیت متوسط). سیترات در برابر UFH ممکن است تعداد شرکت‌کنندگانی را که به دلیل حوادث جانبی از گروه درمانی خارج می‌شوند، کاهش دهد (RR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.15 تا 1.49؛ شواهد با قطعیت پائین). سیترات در مقایسه با UFH، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در بهبود عملکرد کلیه ایجاد کند (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.21؛ شواهد با قطعیت پائین). سیترات در مقایسه با UFH، ممکن است ترومبوسیتوپنی (thrombocytopenia) را کاهش دهد (RR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.14 تا 1.03؛ شواهد با قطعیت پائین). به دلیل کافی نبودن داده‌ها، مشخص نیست که سیترات هزینه خدمات مراقبت‌های سلامت را کاهش می‌دهد یا خیر.

برای هپارین با وزن مولکولی پائین (low molecular weight heparin; LMWH) در مقابل UFH، شش مطالعه (250 شرکت‌کننده) شناسایی شد. UFH در مقایسه با LMWH ممکن است خونریزی عمده (ماژور) را کاهش دهد (0.58؛ 95% CI؛ 0.13 تا 2.58؛ شواهد با قطعیت پائین). مشخص نیست که UFH در برابر LMWH مرگ‌ومیر را در 28 روز کاهش می‌دهد یا منجر به پیشگیری موفقیت‌آمیز از لخته شدن خون می‌شود یا خیر. UFH در مقایسه با LMWH ممکن است تعداد موارد خروج بیمار را از گروه درمانی به دلیل حوادث جانبی کاهش دهد (RR: 0.29؛ 95% CI؛ 0.02 تا 3.53؛ شواهد با قطعیت پائین). مشخص نیست که UFH در برابر LMWH منجر به بهبود عملکرد کلیه می‌شود یا خیر زیرا هیچ یک از مطالعات وارد شده این پیامد را گزارش نکردند. مشخص نیست UFH در برابر LMWH منجر به ترومبوسیتوپنی می‌شود یا خیر. به دلیل ناکافی بودن داده‌ها، مشخص نیست UFH منجر به کاهش هزینه خدمات مراقبت‌های سلامت می‌شود یا خیر.

برای مقایسه UFH با عدم استفاده از آنتی‌کوآگولاسیون، یک مطالعه (10 شرکت‌کننده) شناسایی شد. مشخص نیست که UFH در مقایسه با عدم استفاده از آنتی‌کوآگولاسیون منجر به خونریزی عمده (ماژور) بیشتری می‌شود یا خیر. مشخص نیست UFH پیشگیری موفقیت‌آمیز را از لخته شدن خون در 24 ساعت اول، مرگ‌ومیر را در 28 روز، تعداد بیمارانی را که به دلیل حوادث جانبی از مطالعه خارج می‌شوند، بهبود عملکرد کلیه، ترومبوسیتوپنی، یا هزینه خدمات مراقبت‌های سلامت را بهبود می‌بخشد یا خیر، زیرا هیچ مطالعه‌ای این پیامدها را گزارش نکرد.

برای مقایسه سیترات با عدم استفاده از آنتی‌کوآگولاسیون، هیچ مطالعه کامل‌شده‌ای یافت نشد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری