지속적인 신장대치요법 중 체외 회로 응고 방지를 위한 약리학적 중재

주제가 무엇인가?
급성신장손상은 입원한 환자의 주요 합병증이다. 중증 급성신장손상 환자는 신장 교체 치료가 필요하다. 지속적 신장대체요법(CRRT)은 중환자실에서 중증환자에게 일반적으로 사용되는 혈액투석요법의 일종이다. 폐기물의 제거는 느리기 때문에 지속적 신장대체요법은 일반적으로 24시간 연속 운행한다. 투석 회로의 응고는 즉각적인 회로 변경이 필요하며 치료 중단 및 부적절한 치료로 이어진다. 이 고찰의 목적은 신장대체요법에서 회로의 응고를 방지하기 위한 여러 의약품의 효과와 안전성을 평가하는 것이었다.

우리가 한 일
2019년 9월 12일까지 코크란 신장 및 이식 전문 레지스터를 검색했다. 이 고찰에서 1960명의 참가자들을 포함한 34번의 무작위 통제 시험의 결과를 요약했다.

무엇을 찾았는가?

구연산염은 헤파린에 비해 필터 열림을 교체하지 않거나 사망의 위험성 없이 주요 출혈(예: 수혈이나 수술의 필요성)을 감소시킬 수 있다. 다른 약리학적 비교의 경우 불충분한 데이터나 낮은 질의 데이터만 이용할 수 있었다.

결론

신장대체요법에 대한 가장 효과적인 응고 방지 선택권은 여전히 불확실하지만, 구연산염를 투여하거나 항응고제를 사용하지 않는 것이 신장대체요법 회로의 응고를 방지하기 위한 합리적인 선택사항이다.

연구진 결론: 

현재 이용 가능한 근거는 어떤 항응고제가 다른 항응고제에 비해 월등하다는 것을 지지하지 않는다. 미분획 헤파린에 비해 구연산염은 주요 출혈을 감소시키고 28일째에 응고나 사망을 예방하는 데 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않을 것이다. 다른 약리학적 항응고 방법의 경우 구연산성에 대한 전반적인 우월성 또는 약리학적 항응고 방법을 사용하지 않는 경우를 보여주는 이용 가능한 데이터가 없다. 지속적 신장대체요법이 약리학적 항응고를 사용하지 않거나 구연산염으로 사용해야 하는 환자 모집단을 식별하기 위한 추가 연구가 필요하다.

전체 초록 읽기
배경: 

급성신장손상은 입원한 환자의 주요 합병증이다. 중증 급성신장손상 환자는 혈액적으로 불안정한 상태일 때 지속적인 신장대체요법(CRRT)이 필요하다. 신장대체요법은 24시간 이상 진행될 것이라 규정되어 있다. 그러나 체외 회로가 응고되고 교체가 필요할 때는 중단된다. 이 중단은 지속적 신장대체요법의 과소 투여를 유발하기 때문에 용질 제거기능을 손상시킬 수 있다. 회로 응고를 방지하기 위해 항응고제를 자주 사용한다.

목적: 

지속적 신장대체요법 중 체외 회로 응고 방지를 위한 약리학적 중재의 이점과 위해성을 평가한다.

검색 전략: 

본 고찰과 관련된 검색어를 사용하여 정보 전문가와 연락을 통해 2019년 9월 12일까지 코크란 신장 및 이식 연구대장을 검색했다. 레지스터의 연구는 Central, MEDLINE 및 EMBASE의 검색, 회의 진행, 국제임상시험등록부(ICTRP) 검색 포털 및 ClinicalTrials.gov을 통해 파악된다.

선정 기준: 

지속적 신장대체요법 중 체외 회로의 응고를 방지하기 위해 무작위 대조 시험(RCT 또는 군집 RCT)과 약리학적 개입의 준-RCT를 선택했다.

자료 수집 및 분석: 

데이터는 두 명의 저자가 독립적으로 추상화하고 평가하였다. 이분법적 결과는 95% 신뢰구간(CI)과 함께 위험비(RR)로 계산되었다. 주요 고찰 결과는 주요 출혈, 응고 방지 성공(어떤 이유로든 처음 24시간 동안 회로를 변경할 필요가 없음) 및 사망이었다. GRADE 접근방식을 사용하여 근거 확실성을 결정했다.

주요 결과: 

이 고찰에는 총 34개의 완료된 연구(1960명 참가자)가 포함되었다. 이 고찰의 향후 업데이트에서 평가할 계획인 7개의 진행 중인 연구를 확인했다. 어떤 포함된 연구도 비뚤림의 위험을 피할수 없었다. 성과 비뚤림과 결과 확인 비뚤림에 대한 연구 30개의 비뚤림 위험도가 높은 것으로 평가했다. 무작위 배정순서 생성에 대한 연구 18건, 배정 은폐에 대한 연구 6건, 성능 비뚤림에 대한 연구 3건, 결과 확인 비뚤림에 대한 연구 3건, 선택 비뚤림에 대한 연구 9건, 선택적 보고에 대한 연구 14건, 기타 비뚤림의 잠재적 비뚤림 요인에 대한 연구 9건을 비뚤림의 위험이 낮은 것으로 평가했다.

구연산물을 미분획 헤파린(UFH)과 비교한 8개 연구(581명의 참가자)를 확인했다. 미분획 헤파린과 비교하여 구연산염은 주요 출혈을 감소시킬 것이다 (RR 0.22, 95% CI 0.08 ~ 0.62, 중간 수준의 근거 확실성). 구연산염은 28일(RR 1.06, 95% CI 0.86~1.30, 중간 수준의 근거 확실성)째 사망에 대한 효과가 적거나 없을수 있다. 미분획 헤파린과 비교해서 구연산염은 성공적인 응고 예방에 거의 또는 전혀 영향을 미치지 않을수 있다. (RR 1.01, 95% CI 0.77~1.32, 중간 수준의 근거 확실성). 미분획 헤파린과 비교하여 구연산염은 부작용 의해 치료를 중단하는 참가자의 수를 줄일 수 있다 (RR 0.47, 95% CI 0.15 ~ 1.49, 낮은 근거 확실성). 미분획 헤파린과 비교하여 구연산염은 신장 기능 회복에 거의 또는 전혀 차이가 없을 수 있다(RR 0.95, 95% CI 0.66 ~ 1.36, 낮은 근거 확실성). 미분획 헤파린과 비교하여 구연산염은 혈소판감소증(RR 0.39, 95% CI 0.14 ~ 1.03; 낮은 근거 확실성)을 감소시킬 수 있다. 불충분한 데이터 때문에 구연산염이 의료 서비스에 대한 비용을 절감하는지는 불확실했다.

미분획 헤파린과 저분자 헤파린(LMWH)를 비교한 6개 연구(250명)가 파악됐다. 저분자 헤파린과 비교하여 미분획 헤파린은 주요 출혈을 감소시킬 수 있다 (0.58, 95% CI 0.13 ~ 2.58, 낮은 근거 확실성). 저분자 헤파린 또는 미분획 헤파린이 28일째에 사망을 감소시키는지 또는 성공적인 응고 예방으로 이어질지는 미지수다. 저분자 헤파린과 비교하여 미분획 헤파린은 부작용으로 인한 치료중단 환자 수를 감소시킬 수 있다(RR 0.29, 95% CI 0.02 ~ 3.53, 낮은 확실성 근거). 저분자 헤파린 또는 미분획 헤파린이 신장 기능 회복으로 이어지는지는 이 결과를 보고하지 않았기 때문에 불확실했다. 저분자 헤파린 또는 미분획 헤파린이 혈소판감소증으로 이어지는지는데 영향을 미치는지 불확실했다. 부적절한 데이터로 인해 미분획 헤파린이 의료 서비스 비용을 절감할 수 있을지는 불확실했다.

미분획 헤파린을 항응고가 없는 경우와 비교하기 위해, 하나의 연구(10명의 참가자)를 확인했다. 미분획 헤파린이 항응고가 없는 것과 비교했을 때 더 큰 출혈로 이어질지는 불확실하다. 미분획 헤파린이 처음 24시간 내 성공적인 응고 예방, 28일째 사망, 부작용에 의한 치료중단 환자 수, 신장 기능의 회복, 혈소판감소증, 또는 건강관리 서비스에 대한 비용을 개선하는지 여부는 연구결과가 보고되지 않았기 때문에 불확실하다.

구연산염과 항응고제가 없을 경우를 비교하는 연구는 확인되지 않았다.

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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