Intervenciones farmacológicas para prevenir la coagulación de los circuitos extracorpóreos durante la terapia de reemplazo renal continua

¿Cuál es el problema?
La lesión renal aguda (LRA) es una comorbilidad importante en los pacientes hospitalizados. Los pacientes con una lesión renal grave requieren una terapia de reemplazo renal. La terapia de reemplazo renal continua (TRRC) es un tipo de terapia de diálisis de la sangre que se utiliza generalmente en pacientes graves en la unidad de cuidados intensivos. Debido a la eliminación lenta de los productos de desecho, la TRRC suele funcionar de forma continua durante 24 horas. La coagulación en los circuitos de diálisis requiere cambios inmediatos en los circuitos y lleva a la interrupción del tratamiento y a un tratamiento inadecuado. El objetivo de esta revisión fue evaluar la efectividad y seguridad de diferentes medicamentos para prevenir la coagulación de los circuitos en la TRRC.

¿Qué se hizo?
Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón y Trasplante hasta el 12 de septiembre 2019. En esta revisión se resumieron los resultados de 34 ensayos controlados aleatorizados con 1960 participantes.

¿Qué se encontró?

El citrato probablemente reduce la hemorragia grave (p.ej., la necesidad de una transfusión de sangre o una cirugía) en comparación con la heparina sin cambiar la permeabilidad del filtro o la muerte. En cuanto a las demás comparaciones farmacológicas, solo se dispuso de datos inadecuados o de calidad baja.

Conclusiones

Las opciones anticoagulantes más efectivas para la TRRC siguen siendo inciertas; sin embargo, el citrato o la ausencia de anticoagulación parecen ser opciones razonables para evitar la coagulación de los circuitos en la TRRC.

Conclusiones de los autores: 

Actualmente, la evidencia disponible no apoya la superioridad general de ningún anticoagulante sobre otro. En comparación con la HNF, el citrato probablemente reduce la hemorragia grave y quizás tenga poco o ningún efecto en la prevención de la coagulación o la muerte a los 28 días. En cuanto a los demás métodos de anticoagulación farmacológica, no se dispone de datos que demuestren la superioridad general sobre el citrato o la ausencia de anticoagulación farmacológica. Se necesitan más estudios para identificar las poblaciones de pacientes en que la TRRC debe comenzar sin anticoagulación farmacológica o con citrato.

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Antecedentes: 

La lesión renal aguda (LRA) es una comorbilidad importante en los pacientes hospitalizados. Los pacientes con una lesión renal severa requieren una terapia de reemplazo renal continua (TRRC) cuando están hemodinámicamente inestables. La TRRC se indica con la presunción de que se realiza las 24 horas. Sin embargo, se interrumpe cuando hay coagulación en los circuitos extracorpóreos y se requiere el reemplazo. La interrupción puede perjudicar la depuración de solutos ya que lleva a una reducción de la dosis de TRRC. Para evitar la coagulación del circuito, se utilizan frecuentemente medicamentos anticoagulantes.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las intervenciones farmacológicas para prevenir la coagulación en los circuitos extracorpóreos durante la TRRC.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y Trasplante hasta el 12 septiembre 2019, mediante contacto con el especialista en información y con los términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios en el registro se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, en actas de congresos, en el International Clinical Trials Register (ICTRP) Search Portal, y en ClinicalTrials.gov.

Criterios de selección: 

Se seleccionaron ensayos controlados aleatorizados (ECA o ECA por grupos) y cuasialeatorizados de intervenciones farmacológicas para prevenir la coagulación de los circuitos extracorpóreos durante la TRRC.

Obtención y análisis de los datos: 

Los datos fueron resumidos y evaluados independientemente por dos autores. Los resultados dicotómicos se calcularon como riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Los resultados primarios de la revisión fueron hemorragia grave, la prevención satisfactoria de la coagulación (no es necesario cambiar el circuito en las primeras 24 horas por ningún motivo) y la muerte. La certeza de la evidencia se determinó con los criterios Grading of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation (GRADE).

Resultados principales: 

En esta revisión se incluyó un total de 34 estudios completados (1960 participantes). Se identificaron siete estudios en curso que se evaluarán en una actualización futura de esta revisión. Ningún estudio incluido estaba libre de riesgo de sesgo. Se calificaron 30 estudios como de riesgo de sesgo de realización y de detección alto. Se calificaron 18 estudios en cuanto a la generación de secuencias aleatorias; seis, la ocultación de la asignación; tres, el sesgo de realización; tres, el sesgo de detección; nueve, el sesgo de abandono; 14, el informe selectivo; y nueve en cuanto a otras posibles fuentes de sesgo, y en todos el riesgo de sesgo fue bajo.

Se identificaron ocho estudios (581 participantes) que compararon el citrato con la heparina no fraccionada (HNF). En comparación con la HNF, el citrato probablemente reduce la hemorragia grave (RR 0,22; IC del 95%: 0,08 a 0,62; evidencia de certeza moderada). El citrato puede tener poco o ningún efecto sobre la muerte a los 28 días (RR 1,06; IC del 95%: 0,86 a 1,30; evidencia de certeza moderada), mientras que el citrato versus HNF puede tener poco o ningún efecto sobre la prevención exitosa de la coagulación (RR 1,01; IC del 95%: 0,77 a 1,32; evidencia de certeza moderada). El citrato versus HNF puede reducir el número de participantes que abandonan el tratamiento debido a eventos adversos (RR 0,47; IC del 95%: 0,15 a 1,49; evidencia de certeza baja). En comparación con la HNF, el citrato puede llevar a poca o ninguna diferencia en la recuperación de la función renal (RR 0,95; IC del 95%: 0,66 a 1,36; evidencia de certeza baja). En comparación con la HNF, el citrato puede reducir la trombocitopenia (RR 0,39; IC del 95%: 0,14 a 1,03; evidencia de certeza baja). No se supo si el citrato reduce el coste de los servicios de atención de la salud debido a los datos inadecuados.

Para la heparina de bajo peso molecular (HBPM) versus HNF, se identificaron seis estudios (250 participantes). En comparación con la HBPM, la HNF puede reducir la hemorragia grave (0,58; IC del 95%: 0,13 a 2,58; evidencia de certeza baja). No se sabe con certeza si la HNF versus HBPM reduce la muerte a los 28 días o resulta en una prevención exitosa de la coagulación. En comparación con la HBPM, la HNF puede reducir el número de abandonos de pacientes por eventos adversos (RR 0,29; IC del 95%: 0,02 a 3,53; evidencia de certeza baja). No se supo si la HNF versus HBPM lleva a la recuperación de la función renal porque ningún estudio incluido informó sobre este resultado. No se supo si la HNF frente a la HBPM lleva a la trombocitopenia. No se supo si la HNF reduce el coste de los servicios de atención de la salud debido a los datos inadecuados.

Para la comparación de la HNF con ningún anticoagulante, se identificó un estudio (10 participantes). No se sabe si la HNF, comparada con la ausencia de anticoagulación, provoca una hemorragia mayor. No se sabe con certeza si la HNF mejora la prevención exitosa de la coagulación en las primeras 24 horas, la muerte a los 28 días, el número de abandonos de pacientes debido a eventos adversos, la recuperación de la función renal, la trombocitopenia o el coste para los servicios de atención de la salud porque ningún estudio informó de estos resultados.

Para la comparación del citrato con ningún anticoagulante, no se identificó ningún estudio completo.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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