بهترین روش‌ها برای آموزش نحوه گفت‌وگو با بیماران به دانشجویان پزشکی چه هستند؟
آموزش مهارت‌های بین-فردی
هر روز هنگام گفت‌وگو و تعامل با افراد دیگر از مهارت‌های بین-فردی استفاده می‌کنیم. مهارت‌های بین-فردی شامل مهارت‌های ارتباطی مانند گوش دادن، صحبت کردن، و پرسیدن سوال است. ارتباط خوب بین پزشک و بیمار برای تمام مشاوره‌های پزشکی یک امر حیاتی است. پزشکان باید با بیماران خود ارتباط برقرار کنند، همدلی نشان دهند، اطلاعات را گردآوری کنند، مفاهیم را توضیح داده، و روش درمان را با بیماران‌شان برنامه‌ریزی کنند.
دانشجویان پزشکی پیش از فارغ‌التحصیلی باید ثابت کنند که در مهارت‌های بین-فردی و ارتباطی شایستگی لازم را دارند. رویکردهای آموزش این مهارت‌ها به دانشجویان پزشکی شامل آموزش رو-در-رو، دوره‌های آنلاین، برنامه‌هایی که به دانشجویان بازخورد شخصی‌سازی شده یا مناسب می‌دهند، و استفاده از بازی نقش (role-play) با همسالان یا بازیگرانی که نقش بیمار را ایفا می‌کنند.
چرا این مرور کاکرین را انجام دادیم؟
دانشکده‌ها و دانشگاه‌های پزشکی در سراسر جهان از روش‌های مختلفی برای آموزش مهارت‌های بین-فردی و ارتباطی استفاده می‌کنند. ما می‌خواستیم بدانیم کدام یک از انواع برنامه‌های آموزشی بهتر از دیگران هستند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که برنامه‌های آموزشی را برای آموزش مهارت‌های بین-فردی و ارتباطی به دانشجویان پزشکی ارزیابی کردند.
تاریخ جست‌وجو: شواهدی را که تا سپتامبر سال 2020 منتشر شدند، وارد کردیم.
آنچه ما پیدا کردیم
ما 90 مطالعه مرتبط را شامل 10,124 دانشجو یافتیم، كه در ایالات متحده آمریکا و کشورهایی در اروپا، خاورمیانه، و آسیای میانه انجام شدند. این مطالعات برنامه‌های آموزشی را برای آموزش مهارت‌های بین-فردی و ارتباطی، از جمله بازی نقش فردی و بازخورد، و نمایش‌های گروهی بزرگ، ارزیابی کردند. برنامه‌ها از طریق آموزش رو-در-رو، با کمک ویدئو، یا به‌صورت آنلاین ارائه شدند. در اکثر مطالعات، نتایج بلافاصله پس از اتمام برنامه آموزشی، و تا 12 ماه بعد، ارزیابی شدند.
نتایج مطالعات انجام شده را مقایسه کردیم تا بدانیم برنامه‌های مختلف تا چه حد بر موارد زیر تاثیر می‌گذارند:
· مهارت‌های ارتباطی کلی؛
· درک آنچه که فرد دیگر احساس می‌کند (همدلی (empathy))؛
· ایجاد رابطه یا درک احساسات یا عقاید یکدیگر (رابطه (rapport))؛
· گردآوری اطلاعات، از جمله رضایت، درک، یا دیدگاه بیماران؛ و
· توضیح و برنامه‌ریزی (ارائه اطلاعات).
نتایج اصلی مرور ما چه هستند؟
مقایسه برنامه‌های بین-فردی با برنامه‌های آموزشی معمول یا قرار گرفتن در لیست انتظار برای یک برنامه بین-فردی نشان داد که این برنامه‌ها:
· ممکن است مهارت‌های ارتباطی کلی (شواهد حاصل از 18 مطالعه، با 1356 دانشجو) و همدلی (6 مطالعه؛ 831 دانشجو) دانشجویان را اندکی بهبود ببخشند؛
· احتمالا باعث پیشرفت مهارت‌های لازم برای جمع‌آوری اطلاعات درباره دیدگاه‌های بیمار می‌شوند (5 مطالعه، 405 دانشجو)؛ اما
· ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر مهارت‌های برقراری ارتباط داشته باشند (9 مطالعه، 834 دانشجو).
مطمئن نیستیم برنامه‌های بین-فردی تا چه حد بر مهارت‌های ارائه اطلاعات تاثیر می‌گذارند (5 مطالعه، 659 دانشجو).
مطمئن نیستیم که برنامه‌های آنلاین یا خود-آموز در مقایسه با آموزش رو-در-رو تا چه حد مهارت‌های کلی ارتباطی (4 مطالعه، 1578 دانشجو) یا مهارت جمع‌آوری اطلاعات (1 مطالعه، 164 دانشجو) را در دانشجویان تحت تاثیر قرار می‌دهند.
برنامه‌های آنلاین یا خود-گردان در مقایسه با آموزش رو-در-رو:
· ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر مهارت‌های همدلی دانشجویان داشته باشند (3 مطالعه، 421 دانشجو)؛
· احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر مهارت‌های برقراری ارتباط بر جای می‌گذارند (3 مطالعه، 176 دانشجو)؛ اما
· ممکن است مهارت‌های دانشجو را در ارائه اطلاعات اندکی کاهش دهند (1 مطالعه، 122 دانشجو).
برنامه‌هایی که به دانشجویان بازخورد شخصی‌سازی شده یا مناسب می‌دهند، در مقایسه با برنامه‌هایی که شامل بازخورد عمومی یا عدم ارائه بازخورد هستند:
· احتمالا مهارت‌های كلی ارتباطی را اندکی بهبود بخشیدند (6 مطالعه، 502 دانشجو)؛ و
· ممکن است مهارت‌های همدلی (1 مطالعه، 66 دانشجو) و مهارت در جمع‌آوری اطلاعات (1 مطالعه، 48 دانشجو) را اندکی بهبود ببخشند.
ما مطمئن نیستیم که برنامه‌هایی با بازخورد شخصی‌سازی شده یا مناسب تا چه حد بر مهارت‌های برقراری ارتباط تاثیر می‌گذارند (1 مطالعه، 190 دانشجو). هیچ مطالعه‌ای نتایج مربوط به تاثیرات مداخله را بر مهارت‌های ارائه اطلاعات گزارش نکرد.
ما مطمئن نیستیم که برنامه‌هایی شامل بازی نقش با افرادی در نقش بیمار بتوانند مهارت‌های ارتباطی کلی دانشجویان (4 مطالعه، 637 دانشجو) را در مقایسه با برنامه‌هایی شامل بازی نقش با همسالان بهبود ببخشند. بازی نقش با افرادی که نقش بیمار را ایفا می‌کنند ممکن است مهارت‌های همدلی را اندکی بهبود ببخشد (2 مطالعه، 213 دانشجو). هیچ مطالعه‌ای نتایج مربوط به میزان تاثیر بازی نقش را با افرادی که نقش بیمار را ایفا می‌کنند، بر مهارت‌های برقراری ارتباط یا جمع‌آوری و ارائه اطلاعات، گزارش نکرد.
هیچ مطالعه‌ای تاثیرات ناخواسته را برای هیچ یک از برنامه‌های آموزشی ارزیابی شده گزارش نکرد.
ما چقدر به نتایج خود اطمینان داریم؟
در رابطه با اینکه برنامه‌های آموزشی بین-فردی و برنامه‌هایی شامل بازخورد شخصی‌سازی شده و خاص احتمالا مهارت‌های کلی ارتباطی را بهبود می‌بخشند، اطمینان متوسطی داریم.
اطمینانی به نتایج به دست آمده برای سایر انواع برنامه‌ها نداریم. برخی مطالعات محدودیت‌هایی در نحوه طراحی خود داشتند، مانند نحوه تخصیص دانشجویان مشارکت کننده به گروه‌های مختلف. سایر مطالعات نتایج بسیار متفاوتی داشته، و برخی از آنها مدت زمان پیگیری کوتاهی داشتند. انجام پژوهش‌های بیشتر به احتمال زیاد نتایج ما را تغییر خواهند داد.
پیام‌های کلیدی
برنامه‌های آموزشی بین-فردی برای دانشجویان پزشکی تاثیرات مثبتی روی اغلب مهارت‌های بین-فردی داشت که بررسی کردیم، اگرچه این تاثیرات اندک بوده و سطح اعتماد ما نسبت به برخی از نتایج‌مان پائین است.
برنامه‌هایی که شامل بازخورد شخصی‌سازی شده هستند، احتمالا مهارت‌های کلی ارتباطی دانشجویان پزشکی را بیش از برنامه‌هایی بهبود می‌بخشند که شامل بازخورد عمومی یا عدم بازخورد هستند.
برنامه‌های آنلاین یا خود-گردان ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بهبود مهارت‌های همدلی یا برقراری ارتباط در مقایسه با آموزش رو-در-رو ایجاد کنند.
این مرور نشان دهنده مجموعه شواهد قابل توجهی است که می‌توان از آنها استفاده کرد، اما برای تقویت کیفیت شواهد پایه، بررسی تاثیرات طولانی‌مدت مداخلات بر رفتار دانشجویان، که از طریق آموزش و در طبابت بالینی پیشرفت می‌کنند، و برای ارزیابی تاثیرات مداخلات بر پیامدهای بیمار، انجام پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است. تلاش برای استاندارد-سازی ارزیابی و بررسی مهارت‌های بین-فردی، تلاش‌های پژوهشی آینده را تقویت خواهد کرد.
ارتباط یک عنصر مشترک در همه مشاوره‌های پزشکی است، که بر طیفی از پیامدهای مربوط به پزشکان و بیماران تاثیر دارد. افزایش تقاضا برای آموزش ارتباط موثر به دانشجویان پزشکی، ظهور مهارت‌های ارتباطی بین-فردی را به عنوان شایستگی‌های اصلی فارغ‌التحصیلان آموزش پزشکی در سراسر جهان نشان داده است. دانشکده‌های پزشکی رویکردهای متعددی را برای توسعه و ارزیابی این شایستگی‌ها اتخاذ کرده‌اند.
ارزیابی تاثیرات مداخلات با هدف بهبودی در ارتباطات بین-فردی دانشجویان پزشکی در مشاوره‌های پزشکی.
پنج بانک اطلاعاتی الکترونیکی را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین، MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ و ERIC (مرکز اطلاع‌رسانی منابع آموزشی (Educational Resource Information Centre)) در سپتامبر 2020، بدون اعمال محدودیت از نظر زبان مطالعه، تاریخ یا وضعیت انتشار. فهرست منابع مقالات مرتبط را غربالگری کرده و با نویسندگان مطالعات وارد شده تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، RCTهای خوشه‌ای (C-RCTها)، و کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی نشده و کنترل شده (شبه-RCTها) را وارد کردیم که به ارزیابی اثربخشی مداخلات ارائه شده به دانشجویان در برنامه‌های ورود به دوره کارشناسی یا دانشجویان دوره لیسانس پرداختند. مطالعات مربوط به مداخلات را با هدف بهبود در ارتباط بین-فردی دانشجویان پزشکی در طول مشاوره‌های پزشکی وارد کردیم. مداخلات وارد شده شامل مهارت‌های ارتباطی همراه با همدلی، ایجاد رابطه، جمع‌آوری اطلاعات، و توضیح و برنامه‌ریزی، هم‌چنین وظایف خاص ارتباطی مانند گوش دادن، داشتن ساختار مناسب، و سبک سوال پرسیدن، بودند.
از پروسیجرهای روش‌شناسی استاندارد مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به بررسی تمام نتایج جست‌وجو پرداخته، داده‌ها را استخراج کرده، خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده را ارزیابی کرده، و کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) رتبه‌بندی کردند.
ما 91 مقاله مرتبط با 76 مطالعه جداگانه (شامل 10,124 دانشجو) را پیدا کردیم: 55 RCT؛ 9 شبه-RCT؛ 7 ،C-RCT و 5 شبه-C-RCT. متاآنالیز را با توجه به مقایسه و پیامد انجام دادیم. میان تجزیه‌وتحلیل‌های اثربخشی و اثربخشی مقایسه‌ای، پیامدهای مربوط به مهارت‌های کلی ارتباطی، همدلی، برقراری ارتباط یا ایجاد رابطه، ادراکات/رضایت بیمار، جمع‌آوری اطلاعات، و توضیح و برنامه‌ریزی را از هم جدا کردیم. مهارت‌های ارتباطی کلی و همدلی بر اساس ارزیابی آزمون‌گر- یا بیمار شبیه‌سازی شده نیز تقسیم شدند. کیفیت کلی شواهد از متوسط تا بسیار پائین متغیر بود، و ناهمگونی بالا و غیر-قابل توضیحی وجود داشت.
به‌طور کلی، مداخلات تاثیرات مثبتی بر اکثر پیامدها داشتند، اما عموما اندازه تاثیرگذاری کوچک و کیفیت شواهد نتیجه‌گیری‌ها را محدود می‌کند. مداخلات مهارت‌های ارتباطی در مقایسه با برنامه‌های آموزشی معمول یا کنترل ممکن است هم مهارت‌های کلی ارتباطی (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.92؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.53 تا 1.31؛ 18 مطالعه، 1356 شرکت‌کننده؛ I² = 90%؛ شواهد با کیفیت پائین) و هم همدلی (SMD: 0.64؛ 95% CI؛ 0.23 تا 1.05؛ 6 مطالعه، 831 شرکت‌کننده؛ I² = 86%؛ شواهد با کیفیت پائین) را در ارزیابی انجام شده توسط متخصصان، نه توسط بیماران شبیه‌سازی شده، بهبود ببخشند. مهارت‌های دانشجویان در جمع‌آوری اطلاعات نیز احتمالا با مداخله آموزشی بهبود می‌یابد (SMD: 1.07؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.54؛ 5 مطالعه، 405 شرکت‌کننده؛ I² = 78%؛ شواهد با کیفیت متوسط)، اما ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر برقراری ارتباط دانشجویان داشته باشد (SMD: 0.18؛ 95% CI؛ 0.15- تا 0.51؛ 9 مطالعه، 834 شرکت‌کننده؛ I² = 81%؛ شواهد با کیفیت پائین) و تاثیرات آن بر مهارت‌های ارائه اطلاعات نامطمئن است (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
ما مطمئن نیستیم که مداخلات تجربی مهارت‌های ارتباطی کلی را در مقایسه با رویکردهای تعلیمی بهبود می‌بخشند (SMD: 0.08؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.19؛ 4 مطالعه، 1578 شرکت‌کننده؛ I² = 4%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). رویکردهای یادگیری الکترونیکی در مقایسه با رویکردهای رو-در-رو ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر نمرات همدلی (SMD: -0.13؛ 95% CI؛ 0.68- تا 0.43؛ 3 مطالعه، 421 شرکت‌کننده؛ I² = 82%؛ شواهد با کیفیت پائین) یا بر برقراری ارتباط دانشجویان (SMD: 0.02؛ 95% CI؛ 0.33- تا 0.38؛ 3 مطالعه، 176 شرکت‌کننده؛ %19 = I²؛ شواهد با کیفیت متوسط) داشته باشند. مداخلات الکترونیکی ممکن است تاثیرات منفی اندکی بر مهارت‌های ارائه اطلاعات داشته باشند (شواهد با کیفیت پائین)، و تاثیرات آنها بر مهارت‌های جمع‌آوری اطلاعات نامطمئن هستند (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
بازخورد شخصی‌سازی شده/اختصاصی در مقایسه با بازخورد عمومی یا عدم بازخورد احتمالا مهارت‌های کلی ارتباطی را تا حدودی بهبود می‌بخشد (SMD: 0.58؛ 95% CI؛ 0.29 تا 0.87؛ 6 مطالعه، 502 شرکت‌کننده؛ %56 = I²؛ شواهد با کیفیت متوسط). ممکن است بازخورد شخصی‌سازی شده، تاثیرات مثبت اندکی بر مهارت‌های همدلی و جمع‌آوری اطلاعات وجود داشته باشد (کیفیت پائین)، اما تاثیرات آن بر برقراری ارتباط نامطمئن است (کیفیت بسیار پائین) و هیچ شواهدی را از تاثیر بر مهارت‌های ارائه اطلاعات پیدا نکردیم.
ما مطمئن نیستیم که بازی نقش با بیماران شبیه‌سازی شده نتیجه بهتری را نسبت به بازی نقش با همسالان در بهبود مهارت‌های کلی ارتباطی دانشجویان ایجاد کند (SMD: 0.17؛ 95% CI؛ 0.33- تا 0.67؛ 4 مطالعه، 637 شرکت‌کننده؛ %87 = I²؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین تاثیرات بیمار شبیه‌سازی شده و بازی نقش همسالان بر همدلی دانشجویان وجود داشته باشد (شواهد با کیفیت پائین)، در حالی که هیچ شواهدی در مورد پیامدهای دیگر برای این مقایسه وجود نداشت.
سنتزهای توصیفی نتایجی که در متاآنالیز پیامدها و مقایسه‌ها وارد نشدند، ترکیب شدند، زیرا تاثیرات مداخلات و مقایسه‌های مختلف بر مهارت‌های ارتباطی خاصی بودند که در کارآزمایی‌های وارد شده ارزیابی شدند. کیفیت شواهد به دلیل محدودیت‌های روش‌شناسی در چندین حوزه خطر سوگیری، ناهمگونی بالای غیر-قابل توضیح، و عدم دقت در نتایج، به سطح پائین کاهش یافت.
به‌طور کلی، نتایج در تجزیه‌وتحلیل حساسیت بر اساس خطر سوگیری و تنظیم خوشه‌بندی هم‌سو و سازگار هستند. عوارض جانبی گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.