موضوع چیست؟
دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM)، با سطوح بالای گلوکز خون (هیپرگلیسمی) که برای نخستین بار در دوران بارداری شناسایی شده باشد، تعریف می‌شود. GDM می‌تواند بر سلامت زنان و نوزادان آنها تاثیرگذار باشد.
در طول بارداری، بدن زن برای اطمینان از تغذیه مناسب کودک، نحوه پردازش مواد مغذی موجود را در غذای مصرفی خود تغییر می‌دهد. در سه ماه نخست، حساسیت بدن مادر به انسولین افزایش می‌یابد. در سه ماهه دوم و سوم، حساسیت وی به انسولین کاهش پیدا می‌کند. در زنان مبتلا به GDM، میزان حساسیت اولیه در آنها کمتر است و در اواخر دوره بارداری، حساسیت آنها به انسولین بیشتر از حد طبیعی کاهش می‌یابد، که نتیجه آن افزایش سطوح گلوکز خون مادر است. همچنین، میزان چربی خون وی نیز بالاتر از حد طبیعی است، که ممکن است در خطر بزرگ‌تر شدن نوزاد نسبت به سن بارداری، نقش داشته باشد.
چرا این موضوع اهمیت دارد؟
زنان مبتلا به GDM، به احتمال بیشتری در معرض خطر ابتلا به عوارضی از جمله فشار خون بالا در بارداری و نیاز به القای زایمان قرار دارند. این افراد بعدها نیز با خطر ابتلا به دیابت نوع 2 مواجه هستند. نوزادانی که از زنان مبتلا به GDM متولد می‌شوند، احتمال بیشتری برای بزرگ به دنیا آمدن دارند و در نتیجه آن، دچار آسیب‌های حین زایمان می‌شوند. این نوزادان پس از تولد نیز بیشتر در معرض خطر بروز مشکلات تنفسی، زردی و کاهش سطح قند خون، و در مراحل بعدی زندگی، چاقی و دیابت قرار دارند.
عوامل خطرساز متعددی برای GDM وجود دارند، در نتیجه اعمال مداخلات قبل و حین بارداری می‌توانند خطر ابتلا را به GDM در زنان کاهش دهد. این بررسی اجمالی، شواهد حاصل از مرورهای کاکرین را با حضور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و با محوریت مداخلاتی که ممکن است از GDM پیشگیری کنند، خلاصه می‌کند.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
ما کتابخانه کاکرین را جست‌وجو کرده (آگوست 2019) و 11 مرور کاکرین را شناسایی کردیم که مداخلات حین بارداری را ارزیابی و GDM را گزارش کردند. مرورها، یافته‌های 71 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل 23,154 زن باردار ارائه کردند. مداخلات شامل رژیم غذایی، ورزش، ترکیبی از رژیم غذایی و ورزش، مکمل‌های غذایی، داروها، و مدیریت سایر مشکلات سلامت بودند. کیفیت شواهد کارآزمایی‌ها از بسیار پائین تا بالا متغیر بود. ما 10 مرور دیگر را شناسایی کردیم که ممکن است در آینده اطلاعات بیشتری را در مورد این موضوع ارائه دهند.
رژیم غذایی و ورزش
رژیم غذایی و ورزش در کنار هم، در مقایسه با مراقبت استاندارد، خطر ابتلا به GDM را در مادر احتمالا کاهش می‌دهند (19 کارآزمایی؛ 6633 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط).
ارائه مشاوره تغذیه‌ای به‌تنهایی (5 کارآزمایی؛ 1279 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و یک رژیم غذایی با شاخص گلیسمی پائین در مقایسه با رژیم غذایی با شاخص گلیسمی متوسط تا بالا (4 کارآزمایی؛ 912 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) تاثیر واضحی بر خطر ابتلا به GDM نداشت. ورزش به‌تنهایی تاثیر واضحی روی خطر ابتلا به GDM نگذاشت (3 کارآزمایی؛ 826 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).
مکمل‌های غذایی
تجویز مکمل اسید چرب امگا-3 در بارداری، تاثیری نداشت (12 کارآزمایی؛ 5235 زن؛ شواهد با کیفیت بالا).
مکمل‌یاری با میو-اینوزیتول (myo-inositol) حین بارداری، خطر ابتلا را به GDM احتمالا کاهش می‌دهد (3 کارآزمایی با حضور 502 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).
مکمل‌یاری با ویتامین D در بارداری ممکن است مزیت احتمالی در کاهش خطر ابتلا به GDM داشته باشد (4 کارآزمایی با حضور 446 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). این کارآزمایی‌ها، همه از کشورهای آسیایی بوده و در بیشتر موارد سطوح ویتامین D زنان پیش از تجویز مکمل نامشخص بود.
تاثیر تجویز ویتامین D همراه با مکمل کلسیم، یا با کلسیم به همراه سایر مواد معدنی، نامشخص است.
پروبیوتیک با مداخله رژیم غذایی، تاثیر نامشخصی بر خطر ابتلا به GDM داشت.
داروها
هنگامی که داروی متفورمین به زنان باردار چاق داده شد، مزیت احتمالی را در کاهش خطر ابتلا به GDM نشان داد (3 کارآزمایی؛ 892 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط).
شواهدی با کیفیت پائین تا بسیار پائین حاصل از هشت کارآزمایی کوچک، تاثیر واضحی را از تجویز هپارین، آسپیرین، ایمن‌سازی لوکوسیت یا تجویز ایمونوگلوبولین (IgG) بر خطر ابتلا به GDM در زنانی که سابقه مرده‌زایی داشتند، نشان نداد.
مدیریت سایر مشکلات مرتبط با سلامت
غربالگری عمومی در برابر غربالگری بر اساس خطر برای مشکلات تیروئیدی، هیچ تاثیری بر خطر ابتلا به GDM نداشت (1 کارآزمایی؛ 4516 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). دو رویکرد متفاوت در مدیریت آسم مادران، تأثیر واضحی را نشان ندادند (شواهد با کیفیت پائین).
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
ترکیبی از ورزش و رژیم غذایی، مکمل‌یاری با میو-اینوزیتول و مکمل‌یاری با ویتامین D، احتمالا در کاهش خطر ابتلا به GDM موثر بودند. برای تایید این نتایج، و بررسی بیشتر استفاده از متفورمین، به شواهد بیشتری با کیفیت بالا حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده نیاز است. هیچ یک از کارآزمایی‌ها مداخلات پیش از بارداری را ارزیابی نکردند.
هیچ مداخله‌ای برای پیشگیری از ابتلا به GDM در 11 مرور سیستماتیک، منفعت یا آسیب واضحی را نشان نداد. ترکیبی از ورزش و رژیم غذایی، مکمل‌یاری با میو-اینوزیتول، مکمل‌یاری با ویتامین D و متفورمین، در کاهش خطر ابتلا به GDM احتمالا مزیتی داشتند، اما به شواهد بیشتری با کیفیت بالا نیاز است. مکمل‌یاری با اسید چرب امگا-3 و غربالگری عمومی اختلال عملکرد تیروئید، خطر ابتلا را به GDM تغییر نداد. شواهد کافی با کیفیت بالا برای اثبات تأثیر رژیم غذایی یا ورزش به‌تنهایی، پروبیوتیک‌ها، ویتامین D همراه با کلسیم یا سایر ویتامین‌ها و مواد معدنی، اعمال مداخلات در بارداری پس از یک مرده‌زایی قبلی، و استراتژی‌های مختلف مدیریت آسم در بارداری، روی خطر ابتلا به GDM وجود نداشت. کمبود کارآزمایی‌هایی که به بررسی تأثیر مداخلات قبل یا بین بارداری‌ها بر خطر ابتلا به GDM پرداخته باشند، محسوس است.
شیوع دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM) در حال افزایش است، تقریبا 15% از زنان باردار در سراسر جهان به آن مبتلا هستند، که این میزان بر اساس کشور، نژاد و آستانه‌های تشخیصی، تفاوت دارد. خطرات کوتاه‌مدت و بلند‌مدت ناشی از آن برای سلامت زنان و نوزادان آنها قابل توجه هستند.
هدف ما، جمع‌بندی شواهد حاصل از مرورهای سیستماتیک کاکرین در مورد تاثیر مداخلات در پیشگیری از ابتلا به GDM بود.
بانک اطلاعاتی مرورهای سیستماتیک کاکرین را با کلمات کلیدی «gestational diabetes» یا «GDM» جست‌وجو کردیم (6 آگوست 2019)، تا مرورهایی را پیدا کنیم که GDM را از قبل به عنوان پیامد مشخص کرده بودند. مرورهایی را با محوریت مداخلات اعمال شده در زنان باردار یا زنانی که برای بارداری برنامه‌ریزی می‌کردند، صرف‌نظر از وضعیت خطر ابتلا به GDM در آنها، وارد کردیم. دو نویسنده بررسی اجمالی به‌طور مستقل از هم، واجد شرایط بودن مطالعات را ارزیابی کرده، اطلاعات را استخراج کرده و کیفیت شواهد را با استفاده از ابزار ROBIS و ابزار درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کردند. مداخلات را با نمادهای گرافیکی به گروه‌ها اختصاص دادیم تا اثربخشی مداخلات را به صورت زیر طبقه‌بندی کنیم: وجود شواهدی واضح از منفعت یا آسیب (شواهد با کیفیت متوسط یا بالا در GRADE با فاصله اطمینانی (CI) که از خط عدم تاثیر عبور نکرد)؛ وجود شواهدی واضح از عدم تاثیر یا عدم هم‌ارزی (شواهد با کیفیت متوسط یا بالا در GRADE با CI باریک که از خط عدم تاثیر عبور کرد)؛ وجود منفعت یا آسیب احتمالی (شواهد با کیفیت پائین با CI که از خط عدم تاثیر عبور نکرد یا شواهدی با کیفیت متوسط یا بالا در GRADE با CI گسترده)؛ یا وجود منفعت یا آسیب نامشخص (شواهد با کیفیت پائین در GRADE با CI گسترده یا شواهد با کیفیت بسیار پائین).
ما 11 مرور کاکرین (71 کارآزمایی، 23,154 زن) را با اطلاعات مربوط به GDM وارد کردیم. نه مرور بیشتر، GDM را به عنوان یک پیامد از پیش مشخص کردند، اما داده‌های GDM را در کارآزمایی‌های وارد شده شناسایی نکردند. ده مورد از 11 مرور، با خطر پائین سوگیری (bias) و یک مرور با خطر نامشخص سوگیری قضاوت شد. مداخلات ارزیابی شده شامل رژیم غذایی، ورزش، ترکیبی از رژیم غذایی و ورزش، مکمل‌های غذایی، داروها، و مدیریت سایر مشکلات سلامت در بارداری بودند. کیفیت شواهد از بالا تا بسیار پائین متغیر بود.
رژیم غذایی
منفعت یا آسیب نامشخص: منفعت یا آسیب حاصل از توصیه‌های مربوط به رژیم غذایی در برابر مراقبت استاندارد، بر خطر ابتلا به GDM نامشخص بود: خطر نسبی (RR): 0.60؛ 95% CI؛ 0.35 تا 1.04؛ 5 کارآزمایی؛ 1279 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین. منفعت یا آسیب ناشی از یک رژیم غذایی با شاخص گلیسمی پائین در برابر یک رژیم غذایی با شاخص گلیسمی متوسط تا بالا، بر خطر ابتلا به GDM نامشخص بود. RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.31؛ 4 کارآزمایی، 912 زن؛ شواهد با کیفیت پائین.
ورزش
منفعت یا آسیب نامشخص: منفعت یا آسیب حاصل از مداخلات ورزشی در برابر مراقبت استاندارد پیش از تولد بر خطر ابتلا به GDM نامشخص بود. RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.84؛ 3 کارآزمایی، 826 زن؛ شواهد با کیفیت پائین.
ترکیب رژیم غذایی و ورزش
منفعت احتمالی: ترکیب مداخلات رژیم غذایی و ورزش طی دوران بارداری در برابر مراقبت‌های استاندارد، احتمالا خطر ابتلا را به GDM کاهش می‌دهد: RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.01؛ 19 کارآزمایی، 6633 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط.
مکمل‌های غذایی
شواهد واضح از عدم تاثیر: مکمل‌یاری با اسید چرب امگا-3 در برابر عدم مصرف آنها در بارداری، هیچ تاثیری بر خطر ابتلا به GDM نداشت: RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.26؛ 12 کارآزمایی، 5235 زن؛ شواهد با کیفیت بالا.
منفعت احتمالی: مکمل‌یاری با میو-اینوزیتول حین بارداری در برابر گروه کنترل، خطر ابتلا را به GDM احتمالا کاهش می‌دهد. RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.29 تا 0.64؛ 3 کارآزمایی، 502 زن؛ شواهد با کیفیت پائین.
منفعت احتمالی: مکمل‌یاری با ویتامین D در برابر دارونما (placebo) یا کنترل در بارداری خطر ابتلا را به GDM احتمالا کاهش می‌دهد: RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.97؛ 4 کارآزمایی، 446 زن؛ شواهد با کیفیت پائین.
منفعت یا آسیب نامشخص: منفعت یا آسیب حاصل از استفاده از پروبیوتیک با مداخله رژیم غذایی در برابر دارونما با مداخله رژیم غذایی روی خطر ابتلا به GDM (RR: 0.37؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.89؛ 1 کارآزمایی؛ 114 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا پروبیوتیک همراه با مداخله رژیم غذایی در برابر کنترل (RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.16 تا 0.92؛ 1 کارآزمایی؛ 111 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) نامشخص بود. منفعت یا آسیب مکمل‌یاری با ویتامین D + کلسیم در برابر دارونما (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.84؛ 1 کارآزمایی؛ 54 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) یا ویتامین D + کلسیم + سایر مواد معدنی در برابر کلسیم + سایر مواد معدنی (RR: 0.42؛ 95% CI؛ 0.10 تا 1.73؛ 1 کارآزمایی؛ 1298 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) روی خطر ابتلا به GDM نامشخص بود.
دارودرمانی
منفعت احتمالی: تجویز متفورمین در برابر دارونما در زنان باردار چاق، خطر ابتلا را به GDM احتمالا کاهش می‌دهد: RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.19؛ 3 کارآزمایی، 892 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط.
منفعت یا آسیب نامشخص: هشت کارآزمایی کوچک با شواهدی با کیفیت پائین تا بسیار پائین، منفعت یا آسیب نامشخصی را برای هپارین، آسپیرین، ایمن‌سازی لوکوسیت یا تجویز IgG در زنانی با سابقه قبلی مرده‌زایی روی خطر GDM نشان دادند.
مدیریت سایر مشکلات مرتبط با سلامت
وجود شواهدی واضح از عدم تاثیر: غربالگری عمومی در برابر غربالگری بر اساس خطر در زنان باردار برای اختلال عملکرد تیروئید، تاثیری بر خطر ابتلا به GDM نداشت: RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.25؛ 1 کارآزمایی، 4516 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط.
منفعت یا آسیب نامشخص:منفعت یا آسیب استفاده از اکسید نیتروژن فرکشنال بازدمی در برابر الگوریتم بالینی برای تنظیم درمان آسم، روی خطر ابتلا به GDM نامشخص بود: RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.31 تا 1.77؛ 1 کارآزمایی، 210 زن؛ شواهد با کیفیت پائین. منفعت یا آسیب رویکرد چند-جانبه زیر نظر داروساز برای مدیریت آسم مادر در برابر مراقبت استاندارد روی خطر ابتلا به GDM نامشخص بود: RR: 5.00؛ 95% CI؛ 0.25 تا 99.82؛ 1 کارآزمایی، 58 زن؛ شواهد با کیفیت پائین.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.