预防妇女患妊娠期糖尿病的干预措施:Cochrane系统综述的再评价

研究问题是什么?

妊娠期糖尿病 (Gestational diabetes mellitus, GDM) 是指在怀孕期间首次发现的高血糖水平(高血糖)。GDM会影响妇女及其婴儿的健康。

在怀孕期间,女性的身体会改变从食物中获取营养的方式,以确保婴儿得到良好的营养。在前三个月里,母亲对胰岛素的敏感性增加。在妊娠中期和晚期,她的胰岛素敏感性降低。患有GDM的妇女最初对胰岛素敏感性的增加较少,在怀孕后期,她们的胰岛素敏感性降低超过正常孕妇,导致母亲出现高血糖水平。她们血液中脂肪水平也高于正常水平,这可能会导致胎龄过大的风险。

为什么这很重要?

患有GDM的妇女在怀孕期间更有可能出现包括高血压在内的并发症,需要引产。她们以后患2型糖尿病的风险也会增加。患有GDM的妇女所生的婴儿更有可能因体重过大而导致出现产伤。一旦出生,婴儿有更高的风险发生呼吸困难、黄疸和低血糖,以及之后发生肥胖和糖尿病。

GDM的危险因素有很多,因此在怀孕前或怀孕期间进行干预可能会降低妇女发生GDM的风险。这篇概述总结了来自Cochrane系统综述中关于可能预防GDM干预的随机对照临床试验的证据。

我们找到了什么证据?

我们检索了Cochrane图书馆(2019年8月),找到了11篇评价和报告孕期GDM干预的Cochrane系统综述。这些综述的研究结果来自71个随机对照试验,涉及23154名孕妇。干预措施包括饮食、运动、饮食与运动相结合、膳食补充剂、药物治疗和其他健康问题的管理。这些试验证据质量从极低到高不等。我们另外确定了10篇综述,它们可能在未来提供关于这个主题的更多信息。

饮食和运动

与标准治疗相比,饮食和运动结合可能降低女性GDM的风险(19项试验;6633名女性;中等质量证据)。

单纯饮食建议(5项试验;1279名女性;极低质量证据)和低血糖指数饮食与中高血糖指数饮食相比(4项试验;912名女性;低质量证据)对GDM的风险影响尚不清楚。单纯运动对GDM风险的影响尚不清楚(3项试验;826名女性;低质量证据)。

膳食补充剂

孕期补充Omega-3脂肪酸无效(12项试验;5235名女性;高质量证据)。

孕期补充肌醇可能降低GDM的风险(3项试验;502名妇女;低质量证据)。

孕期补充维生素D有可能降低GDM的风险(4项试验;446名妇女的;低质量证据)。这些试验都来自亚洲国家,且补充维生素D之前妇女的维生素D水平大多未知。

维生素D和钙补充剂一起服用,或者钙和其他矿物质一起服用,其效果尚不清楚。

益生菌与饮食干预对GDM风险的影响尚不清楚。

药物治疗

二甲双胍可能有利于降低肥胖孕妇发生GDM的风险(3项试验;892名女性;中等质量证据)。

来自8个小试验的低质量至极低质量的证据表明,对曾有过死产经历的妇女使用肝素、阿司匹林、白细胞免疫或免疫球蛋白(IgG)对GDM风险的影响尚不清楚。

其他健康问题的管理

甲状腺疾病的普查相比基于风险的筛查对GDM的风险没有影响(1项试验;4516名女性;中等质量证据)。两种不同的治疗母亲哮喘的方法效果尚不清楚(低质量证据)。

这些证据意味着什么?

运动和饮食相结合、补充肌醇和维生素D可能有助于降低GDM的风险。需要更多来自随机对照试验的高质量证据来证实这些结果,并进一步研究二甲双胍的使用情况。尚没有试验评估怀孕前的干预措施。

作者结论: 

在11项系统综述中,没有任何预防GDM的干预措施具有明确的利弊。运动和饮食结合、补充肌醇、补充维生素D和二甲双胍可能有助于降低GDM的风险,但还需要更多高质量的证据。补充Omega-3-脂肪酸并全面筛查甲状腺功能障碍不会改变GDM的风险。没有足够高质量的证据证明单纯饮食或运动、益生菌、维生素D加钙或其他维生素和矿物质、死产后妊娠干预以及妊娠期不同的哮喘管理策略对GDM风险的影响。目前还缺乏研究对妊娠前或妊娠间期GDM风险干预效果的试验。

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研究背景: 

妊娠糖尿病(GDM)的患病率正在上升,全世界约有15%的孕妇受到影响,因国家、种族和诊断阈值而异。对妇女及其婴儿而言,存在相关的短期和长期健康风险。

研究目的: 

我们旨在总结Cochrane系统综述中关于预防GDM干预效果的证据。

研究方法: 

我们检索了Cochrane系统综述数据库(Cochrane Database of Systematic Reviews)(2019年8月6日),以“妊娠糖尿病”或“GDM”为关键词来确定预先指定GDM为结局的综述。我们纳入了对怀孕或计划怀孕妇女干预措施的评价,无论其GDM风险状况如何。两位综述作者使用ROBIS和GRADE工具独立评估研究的合格性、提取数据和评估证据质量。我们用图形图标将干预措施分为不同类别,以干预措施的有效性分为:明确有益或有害的证据(置信区间(CI)未跨越无效线的GRADE中等或高质量证据);无效或等效的明确证据(狭窄CI跨越无效线的GRADE中等或高质量证据);可能的益处或危害(CI未跨越无效线的低质量证据或宽CI的GRADE中等或高质量证据);或未知的益处或危害(具有宽CI的GRADE低质量证据或极低质量证据)。

主要结果: 

我们纳入了11项涉及GDM数据的Cochrane系统综述(71项试验,23154名女性)。另外9篇综述预先指定GDM为结局,但未发现纳入试验中的GDM数据。11个综述中有10项被判定为低偏倚风险,1项评价为偏倚风险不确定。评估的干预措施包括饮食、运动、饮食和运动相结合、膳食补充剂、药物以及孕期其他健康问题的管理。证据质量从高到极低不等。

饮食

益处或危害未知:与标准护理相比,饮食建议对GDM风险的益处或危害未知:风险比(RR)=0.60, 95%CI [0.35-1.04]; 5项试验;1279名妇女;极低质量证据。低血糖指数饮食与中高血糖指数饮食对GDM风险的益处或危害尚不清楚:RR=0.91, 95%CI[0.63-1.31]; 4项试验;912名女性;低质量证据。

运动

益处或危害未知:相比标准产前保健,运动干预对GDM风险的益处或危害尚不清楚:RR=1.10, 95%CI[0.66-1.84]; 3项试验;826名女性;低质量证据。

饮食和运动

可能的好处:妊娠期间饮食和运动联合干预相比标准护理可能降低GDM风险:RR=0.85, 95%CI[0.71-1.01]; 19项试验;6633名女性;中等质量证据。

膳食补充剂

没有效果的明确证据:妊娠期补充omega-3脂肪酸相比于不补充对GDM风险无影响:RR=1.02,95%CI [0.83,1.26];12项试验;5235名妇女;高质量证据。

可能的益处:妊娠期补充肌醇相比对照组可能降低GDM风险:RR=0.43, 95%CI[0.29-0.64];3项试验;502名妇女;低质量证据。

可能的好处:与安慰剂或对照组相比,妊娠期补充维生素D可能降低GDM风险:RR=0.51, 95%CI[0.27-0.97];4项试验;446名妇女;低质量证据。

利弊未知:益生菌饮食干预组相比安慰剂饮食干预组(RR= 0.37, 95%CI[0.15-0.89];1项试验;114名女性;极低质量证据),或益生菌饮食干预组相比对照组(RR=0.38,95%CI[0.16-0.92];1项试验;111名女性;极低质量证据)对GDM风险的益处或危害尚不清楚。补充维生素D+钙相比安慰剂(RR=0.33, 95%CI[ 0.01-7.84];1项试验;54名女性;极低质量证据),或维生素D+钙+其他矿物质相比于钙+其他矿物质(RR=0.42, 95%CI[0.10-1.73];1项试验;1298名女性;极低质量证据)对GDM风险的益处或危害也尚不清楚。

药物

可能的益处:与安慰剂相比,肥胖孕妇服用二甲双胍可能降低GDM风险:RR=0.85, 95%CI[0.61-1.19];3项试验;892名妇女;中等质量证据。

利弊未知:8个低质量或极低质量的小型试验证据表明,既往有死产的妇女给予肝素、阿司匹林、白细胞免疫或IgG对GDM风险的益处或危害尚不清楚。

其他健康问题的管理

无效果的明确证据:对孕妇进行甲状腺功能不全的普查相比基于风险的筛查对GDM风险没有影响:RR=0.93,95%CI [0.70,1.25];1项试验;4516名妇女;中等质量证据。

利弊未知:与临床算法相比,使用部分呼出氮氧化物调整哮喘治疗对GDM风险的益处或危害尚不清楚:RR=0.74, 95%CI[0.31-1.77];1项试验;210名妇女;低质量证据。与标准护理相比,药剂师主导的多学科方法管理孕妇哮喘对GDM风险的益处或危害尚不清楚:RR=5.00, 95%CI[0.25-99.82];1项试验;58名妇女;低质量证据。

翻译备注: 

译者:张琴 审校:刘琴 重庆医科大学公共卫生与管理学院循证医学中心 Cochrane中国协作网成员单位 The Cochrane China Network Affiliate School of Public Health and Management, Chongqing Medical University 2021年5月4日

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