درمان پروفیلاکتیک بر پایه کولونوسکوپی برای بیماری کرون پس از جراحی

بیماری کرون چیست؟

بیماری کرون (Crohn's disease; CD)، یک اختلال التهابی مزمن است که می‌تواند بر هر بخشی از لوله گوارش تأثیر بگذارد. نشانه‌های آن شامل درد شکمی، اسهال غیر-خونی و کاهش وزن هستند. بیماری کرون با دوره‌های عود بالینی هنگامی که بیماران دچار نشانه‌ها می‌شوند و دوره‌های بهبودی بالینی هنگامی که بیماران نشانه‌ای را از بیماری نشان نمی‌دهند، مشخص می‌شود. با وجود درمان‌های در دسترس، حدود نیمی از بیماران طی گذشت 10 سال از زمان تشخیص، نیاز به عمل جراحی و رزکسیون بخش مبتلا دارند. این عمل جراحی بسیار مؤثر است، با این حال، اکثریت بیماران پس از گذشت 10 سال به جراحی دوم نیاز پیدا می‌کنند.

کولونوسکوپی چیست؟

کولونوسکوپی روشی است که طی آن پزشک با هدف بررسی و مشاهده کولون، یک لوله مشاهده‌گر (کولونوسکوپ) را وارد رکتوم می‌کند.

پژوهشگران چه موضوعی را بررسی کردند؟

اکثر بیمارانی که دچار عود بالینی بیماری کرون می‌شوند، هفته‌ها یا ماه‌ها قبل از شروع نشانه‌ها، التهاب مخاط روده را داشته‌اند. این التهاب بدون علامت را می‌توان توسط کولونوسکوپی تشخیص داد و معمولا عود آندوسکوپی نامیده می‌شود. پژوهشگران بررسی کردند که شروع یا شدت بخشیدن به درمان پروفیلاکتیک بر اساس مشاهده عود آندوسکوپی می‌تواند باعث بهبود پیش‌آگهی بیماری کرون پس از جراحی شود یا خیر.

چه مواردی با شروع درمان پروفیلاکتیک در بیماران بدون علامت مرتبط هستند؟

داروهایی که معمولا به عنوان درمان پروفیلاکتیک در بیماری کرون استفاده می‌شوند، عبارتند از داروهای 5-آمینوسالیسیلات، آنتی‌بیوتیک‌ها، تیوپورین‌ها (thiopurine)، متوترکسات (methotrexate) و/یا آنتی‌بادی ضد-فاکتور نکروز دهنده تومور (آنتی-TNFα). مشکلات اصلی مرتبط با این داروها، هزینه و عوارض جانبی آنها هستند. شایع‌ترین عوارض جانبی عبارتند از آلوپسی، عدم تحمل گوارشی، عفونت‌ها، نشانه‌های حسی، لوپوس، واسکولیت، لوکوپنی، پانکراتیت، ضایعات پوستی و عوارضی با شیوع کمتر نظیر بدخیمی‌های پوستی و خونی.

این مطالعه چگونه انجام شد؟

یک مرور سیستماتیک از منابع علمی اخیر برای ارزیابی اثربخشی درمان پروفیلاکتیک تحت هدایت کولونوسکوپی در کاهش عود پس از جراحی بیماری کرون، ترتیب داده شد. جست‌وجوی الکترونیکی را در چندین بانک اطلاعاتی انجام دادیم و مطالعاتی را انتخاب کردیم که معیارهای ورود ما را برای ارزیابی بیشتر دارا بودند.

پژوهشگران چه یافتند؟

پژوهشگران سه استراتژی مدیریت بیماری کرون را پس از جراحی مشخص کردند: درمان پروفیلاکتیک تحت هدایت نشانه‌های بالینی، درمان پروفیلاکتیک تحت هدایت کولونوسکوپی و درمان کامل بلافاصله پس از عمل جراحی.

پنج مطالعه درمان پروفیلاکتیک تحت هدایت کولونوسکوپی را در برابر درمان پروفیلاکتیک تحت هدایت نشانه‌های بالینی مقایسه کردند. در این مطالعات، تمام بیماران بلافاصله پس از عمل جراحی، درمان پروفیلاکتیک مشابهی را دریافت کردند. در گروه مدیریت بر پایه کولونوسکوپی، در صورت وجود التهاب مخاطی بدون علامت، درمان تشدید شد، و در گروه کنترل، فقط در صورت وجود نشانه‌های بالینی درمان شدیدتر شد. طبق این مطالعات، تشدید درمان هدایت شده توسط کولونوسکوپی در مقایسه با تشدید درمان هدایت شده توسط نشانه‌های بالینی، ممکن است عود بالینی پس از جراحی و عود آندوسکوپی را کاهش دهد. داده‌های حاصل از مطالعه‌ای با بالاترین کیفیت روش‌شناسی نشان داد، با فرض 18 ماه پیگیری در جمعیت 1000 نفری از بیمارانی که در هر گروه به علت بیماری کرون تحت رزکسیون روده قرار گرفتند، 378 بیمار در گروه مدیریت درمان تحت هدایت کولونوسکوپی در مقایسه با 462 بیمار در گروهی که مدیریت درمان توسط نشانه‌های بالینی هدایت ‌شد، دچار عود بالینی شدند. در ماه 18، این مزیت از نظر عود آندوسکوپی بیشتر است، که پیش‌بینی کننده خوبی برای عود بالینی محسوب می‌شود. مطالعاتی با کیفیت پائین روش‌شناسی، اما با پیگیری طولانی‌تر نیز از این مزیت از نظر عود بالینی حمایت کردند. به علاوه، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر بروز عوارض جانبی در مدیریت درمان تحت هدایت کولونوسکوپی در مقایسه با تشدید درمان هدایت شده توسط نشانه‌های بالینی وجود داشته باشد. ما مطمئن نیستیم که تشدید درمان پروفیلاکتیک با هدایت کولونوسکوپی در مقایسه با درمانی که توسط نشانه‌ها هدایت می‌شود، بر عود جراحی تاثیرگذار باشد، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است.

سه مطالعه به مقایسه درمان پروفیلاکتیک هدایت شده توسط کولونوسکوپی در برابر درمان کامل بلافاصله پس از جراحی پرداختند. در گروه مدیریت درمان بر اساس کولونوسکوپی، درمان تا زمان تشخیص التهاب مخاطی بدون علامت به تأخیر افتاد، در حالی که در گروه دیگر، تجویز داروها بلافاصله پس از جراحی شروع شدند. متأسفانه، این مطالعات محدودیت‌های بسیاری داشتند، از این رو سطح قطعیت شواهد بسیار پائین قضاوت شدند. با توجه به این موضوع، در مورد تاثیر شروع درمان تحت هدایت کولونوسکوپی بر عود پس از جراحی و عوارض جانبی، در مقایسه با شروع درمان بلافاصله پس از جراحی، نامطمئن هستیم.

نتیجه‌گیری‌‌ها

درمان پروفیلاکتیک تحت هدایت کولونوسکوپی ممکن است خطر عود بالینی و آندوسکوپی را در مقایسه با درمان پروفیلاکتیک هدایت شده توسط نشانه‌های بالینی، با تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر بروز عوارض جانبی، کاهش دهد. ما مطمئن نیستیم که شروع درمان تحت هدایت کولونوسکوپی در مقایسه با شروع درمان بلافاصله پس از جراحی، بر عود پس از جراحی و بروز عوارض جانبی، تاثیرگذار است یا خیر.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

تشدید درمان پروفیلاکتیک تحت هدایت کولونوسکوپی ممکن است عود بالینی و آندوسکوپی پس از جراحی را در مقایسه با تشدید درمان تحت هدایت نشانه‌های بالینی کاهش دهد، و احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عوارض جانبی وجود دارد. ما مطمئن نیستیم که شروع درمان تحت هدایت کولونوسکوپی در مقایسه با شروع درمان بلافاصله پس از جراحی، بر عود پس از جراحی و بروز عوارض جانبی تاثیرگذار است یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است. انجام مطالعات بیشتر برای بهبود قطعیت شواهد این مرور، ضروری است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

حدود نیمی از بیماران مبتلا به بیماری کرون (Crohn's disease; CD) طی 10 سال پس از زمان تشخیص نیاز به عمل جراحی پیدا می‌کنند. رزکسیون قسمت درگیر بسیار مؤثر است، هر چند بیشتر بیماران پس از جراحی نیز دچار عود بالینی می‌شوند. اکثر این بیماران هفته‌ها یا ماه‌ها پیش از شروع نشانه‌های بالینی، دچار عود آندوسکوپی بدون علامت هستند. این التهاب توسط کولونوسکوپی قابل تشخیص بوده و پیش‌بینی کننده خوبی است برای پیش‌آگهی ضعیف در بیمار. درمان تحت هدایت کولونوسکوپی می‌تواند مدیریت درمان را ارتقاء داده و پیش‌آگهی پس از جراحی بیماری کرون را بهبود بخشد.

اهداف: 

ارزیابی اثرات درمان پروفیلاکتیک تحت هدایت کولونوسکوپی در کاهش عود پس از جراحی بیماری کرون در بزرگسالان.

روش‌های جست‌وجو: 

بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر تا 17 دسامبر 2019 جست‌وجو شدند: MEDLINE؛ Embase؛ CENTRAL؛ Clinical Trials.gov؛ پایگاه ثبت کارآزمایی‌های WHO و پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های التهابی روده (IBD) در کاکرین. فهرست منابع مقالات وارد شده، همچنین مجموعه مقالات کنفرانس به صورت دستی جست‌وجو شدند.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها و مطالعات کوهورت که به مقایسه مدیریت درمان تحت هدایت کولونوسکوپی در برابر مدیریت درمان بدون هدایت کولونوسکوپی پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، واجد شرایط بودن کارآزمایی را بررسی کرده، داده‌ها را استخراج کرده و کیفیت مطالعه را ارزیابی کردند. کیفیت روش‌شناسی با استفاده از دو ابزار «خطر سوگیری (bias)» کاکرین برای RCTها و مقیاس نیوکاسل-اتاوا (Newcastle-Ottawa scale; NOS) برای مطالعات کوهورت، ارزیابی شد. پیامد اولیه، عود بالینی بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: عود آندوسکوپی، عود جراحی و عوارض جانبی. خطر نسبی (RR) را برای هر پیامد دو حالتی محاسبه و نسبت خطر (HR) را برای پیامدهای زمان سپری شده تا رویداد (time-to-event)، استخراج کردیم. تمام تخمین‌ها با 95% فاصله اطمینان (CI) متناظر آنها گزارش شدند. داده‌ها بر اساس قصد درمان (intention-to-treat) تجزیه‌وتحلیل شدند. کیفیت کلی شواهد را با استفاده از روش‌های درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

دو RCT (237 شرکت‌کننده) و پنج مطالعه کوهورت (794 شرکت‌کننده) معیارهای ورود را به مطالعه داشتند. متاآنالیز انجام نشد، زیرا مطالعات بسیار ناهمگن بودند. ما دو مقایسه را وارد کردیم.

تشدید درمان پروفیلاکتیک تحت هدایت کولونوسکوپی در برابر تشدید درمان تحت هدایت عود بالینی

یک RCT کورسازی نشده و چهار مطالعه کوهورت گذشته‌نگر به این مقایسه اشاره داشتند. تمام شرکت‏‌کنندگان بلافاصله پس از عمل جراحی، درمان پروفیلاکتیک مشابهی را دریافت کردند. در گروه مدیریت درمان بر پایه کولونوسکوپی، در صورت عود آندوسکوپی، درمان تشدید شد؛ و در گروه کنترل، فقط در صورت وجود نشانه‌های بالینی، درمان شدیدتر شد.

در RCT، عود بالینی (تعریف شده به صورت شاخص فعالیت بیماری کرون (Crohn's Disease Activity Index; CDAI) > 150 امتیاز) در گروه مدیریت درمان مبتنی بر کولونوسکوپی 37.7% (46/122) در مقایسه با 46.1% (21/52) در گروه کنترل در ماه 18 پیگیری (RR: 0.82؛ 95% CI: 0.56 تا 1.18؛ 174 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) بود. در 18 ماه پس از مدیریت درمان بر پایه کولونوسکوپی، ممکن است کاهش در عود آندوسکوپی رخ دهد (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.56 تا 0.95؛ 1 RCT؛ 174 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). قطعیت شواهد برای عود جراحی بسیار پائین بود، چرا که فقط چهار مطالعه کوهورت با نتایج متناقض این پیامد را گزارش کردند.

عوارض جانبی در 18 ماه در هر دو گروه مشابه بود، 82% در گروه مداخله (100/122) و 86.5% در گروه کنترل (45/52) (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.08؛ 1 RCT؛ 174 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). شایع‌ترین عوارض جانبی گزارش شده عبارت بودند از آلوپسی، عفونت زخم، نشانه‌های حسی، لوپوس سیستمیک، واسکولیت و واکنش شدید در محل تزریق. وقوع پرفوراسیون یا خونریزی ثانویه به کولونوسکوپی گزارش نشدند.

شروع درمان پروفیلاکتیک هدایت شده توسط کولونوسکوپی در برابر شروع درمان بلافاصله پس از جراحی

یک مطالعه RCT کورسازی نشده و چهار مطالعه کوهورت گذشته‌نگر، به این مقایسه پرداختند. گروه کنترل بلافاصله پس از عمل جراحی درمان پروفیلاکتیک را دریافت کردند، و در گروه مدیریت درمان بر پایه کولونوسکوپی، درمان تا زمان تشخیص عود آندوسکوپی به تأخیر افتاد.

تأثیرات مداخله بر عود بالینی و آندوسکوپی نامطمئن هستند (عود بالینی تا هفته 102: RR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.84؛ عود آندوسکوپی در هفته 102: RR: 1.16؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.84؛ 1 RCT؛ 63 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). نتایج حاصل از یک مطالعه کوهورت به‌طور مشابهی نامطمئن بود (میانه (median) دوره پیگیری 32 ماه، 199 شرکت‌کننده). تأثیرات مداخله بر عود جراحی در میانه دوره پیگیری معادل 50 تا 55 ماه نیز در یک مطالعه کوهورت نامطمئن بود (RR : 0.79؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.62؛ 133 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).

با مدیریت درمانی بر پایه کولونوسکوپی (54.8% (17/31)) در مقایسه با گروه کنترل (93.8% (30/32))، تعداد کمتری از عوارض جانبی رخ داد، اما شواهد بسیار نامطمئن است (RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.42 تا 0.82؛ 1 RCT؛ 63 شرکت‌کننده). عوارض جانبی شایع عبارت بودند از عفونت‌ها، عدم تحمل گوارشی، لکوپنی، پانکراتیت و ضایعات پوستی. وقوع پرفوراسیون یا خونریزی ثانویه به کولونوسکوپی گزارش نشدند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری