수술 후 크론 병에 대한 대장 내시경 기반 예방 요법

크론 병이란?

크론 병 (CD)은 위장관의 모든 부분에 영향을 미칠 수있는 만성 염증성 질환입니다. 증상으로는 복통, 비 혈액 성 설사 및 체중 감소가 있습니다. CD는 사람들이 증상을 경험할 때 임상 재발 기간과 증상이 멈출 때 임상 완화 기간을 특징으로합니다. 가능한 치료법에도 불구하고 환자의 약 절반은 진단 후 10 년 이내에 영향을받은 부분의 수술과 절제를 필요로합니다. 이 수술은 매우 효과적이지만 대부분은 10 년 후 두 번째 수술이 필요합니다.

대장 내시경이란 무엇입니까?

대장 내시경 검사는 의사가 결장 검사를 위해 관찰 튜브 (대장 내시경)를 직장에 삽입하는 절차입니다.

연구자들은 무엇을 조사 했습니까?

CD의 임상 적 재발을 경험하는 대부분의 환자는 증상이 나타나기 몇 주 또는 몇 달 전에 장 점막에 염증이 있습니다. 이 무증상 염증은 대장 내시경 검사로 감지 할 수 있으며 일반적으로 내시경 재발이라고합니다. 연구진은 내시경 재발 탐지를 통한 예방 요법의 시작 또는 강화가 수술 후 CD의 예후를 개선 할 수 있는지 조사했습니다.

무증상 환자의 예방 요법 시작과 관련된 문제는 무엇입니까?

CD에서 예방 요법으로 일반적으로 사용되는 약물은 5- 아미노 살리 실 레이트, 항생제, 티오 퓨린, 메토트렉세이트 및 / 또는 항 종양 괴사 인자 항체 (항 -TNFα) 약물입니다. 이러한 약물과 관련된 주요 문제는 비용과 부작용입니다. 가장 빈번한 부작용은 탈모증, 위장관 불내성, 감염, 감각 증상, 루푸스, 혈관염, 백혈구 감소증, 췌장염, 피부 병변 및 덜 빈번한 피부 및 혈액 암입니다.

이 연구는 어떻게 수행 되었습니까?

CD의 수술 후 재발을 줄이는 데 대장 내시경에 의해 안내되는 예방 요법의 효능을 평가하기 위해 현재 문헌에 대한 체계적인 검토가 수행되었습니다. 여러 데이터베이스에 대한 전자 검색이 수행되었으며 추가 평가를 위해 포함 기준을 충족하는 연구가 선택되었습니다.

연구원들은 무엇을 발견 했습니까?

연구자들은 수술 후 CD 관리의 세 가지 전략을 확인했습니다.

5 건의 연구는 대장 내시경에 의한 예방 요법과 임상 증상에 의한 예방 요법을 비교했습니다. 이 연구에서 모든 환자는 수술 직후 동일한 예방 요법을 받았습니다. 대장 내시경 기반 관리 군에서는 무증상 점막 염증의 경우 치료를 강화하였고, 대조군에서는 임상 증상이있는 경우에만 치료를 강화 하였다. 이러한 연구에 따르면 대장 내시경에 의한 치료의 강화는 증상에 따른 강화에 비해 수술 후 임상 재발과 내시경 재발을 줄일 수 있습니다. 가장 높은 방법 론적 품질을 가진 연구의 데이터에 따르면 대장 내시경 유도 관리 그룹의 378 명의 환자가 증상에 의해 관리 된 그룹의 462 명의 환자와 비교하여 임상 재발을 경험하는 것으로 나타났습니다. 환자들은 각 그룹에서 CD로 인해 장 절제술을 받았다. 18 개월이되면 내시경 적 재발 측면에서 혜택이 더 큽니다. 이는 임상 적 재발의 좋은 예측 변수입니다. 방법 론적 질이 낮지 만 추적 기간이 길다는 연구도 임상 재발 측면에서 이점을 뒷받침했습니다. 또한, 대장 내시경 유도 관리에서 증상에 따른 강화와 비교했을 때 부작용 위험에 차이가 거의 없거나 전혀 없을 수 있습니다. 증거의 확실성이 매우 낮기 때문에 증상에 의한 치료에 비해 대장 내시경에 의한 예방 치료의 강화가 외과 적 재발에 영향을 미치는지 확실하지 않습니다.

3 건의 연구에서 대장 내시경에 의한 예방 요법과 수술 직후의 완전한 치료를 비교했습니다. 대장 내시경 기반 관리 그룹에서는 무증상 점막 염증이 발견 될 때까지 치료가 지연되었고 다른 그룹에서는 수술 직후 약물이 시작되었습니다. 불행히도 이러한 연구에는 많은 한계가 있었기 때문에 증거의 확실성은 매우 낮은 것으로 판단되었습니다. 이를 고려할 때 대장 내시경에 의한 치료 개시가 수술 직후 치료와 비교했을 때 수술 후 재발 및 부작용에 미치는 영향에 대해서는 불확실하다.

결론

대장 내시경으로 안내하는 예방 요법은 부작용의 위험이 거의 또는 전혀없이 증상에 따른 예방 요법에 비해 임상 및 내시경 재발의 위험을 줄일 수 있습니다. 대장 내시경에 의한 치료 시작이 수술 직후 시작하는 것과 비교하여 수술 후 재발 및 부작용에 영향을 미치는지 여부는 불확실합니다.

연구진 결론: 

대장 내시경을 통한 예방 요법의 강화는 증상에 따른 강화에 비해 CD의 임상 및 내시경 적 재발을 감소시킬 수 있으며 부작용에 차이가 거의 없거나 전혀 없을 수 있습니다. 근거의 확실성이 매우 낮기 때문에 대장 내시경에 의한 치료 시작이 수술 직후에 시작하는 것과 비교할 때 수술 후 재발 및 부작용에 영향을 미치는지 여부는 불확실합니다. 이 검토의 증거의 확실성을 높이기 위해서는 추가 연구가 필요합니다.

전체 초록 읽기
배경: 

크론 병 (CD) 환자의 약 절반은 진단 후 10 년 이내에 수술이 필요합니다. 영향을받은 부분의 절제는 매우 효과적이지만 대부분의 환자는 수술 후 임상 적 재발을 경험합니다. 이러한 환자의 대부분은 증상이 나타나기 몇 주 또는 몇 달 전에 무증상 내시경 재발을 보입니다. 이 염증은 대장 내시경 검사로 감지 할 수 있으며 불량한 예후를 예측할 수있는 좋은 지표입니다.

목적: 

성인에서 CD의 수술 후 재발을 줄이는 데 대장 내시경으로 안내하는 예방 요법의 효과를 평가합니다.

검색 전략: 

다음 전자 데이터베이스는 2019 년 12 월 17 일까지 검색되었습니다. MEDLINE, Embase, CENTRAL, Clinical Trials.gov, WHO Trial Registry 및 Cochrane IBD 전문 등록. 포함 된 기사의 참조 목록과 컨퍼런스 절차를 수작업으로 검색했습니다.

선정 기준: 

무작위 대조 시험 (RCT), 준 RCT 및 대장 내시경 유도 관리와 대장 내시경 비 유도 관리를 비교하는 코호트 연구.

자료 수집 및 분석: 

두 명의 검토 저자가 독립적으로 연구의 적격성을 고려하고 데이터를 추출하고 연구의 질을 평가했습니다. 방법 론적 질은 RCT를위한 Cochrane '비뚤림 위험'도구와 코호트 연구를위한 Newcastle-Ottawa 척도 (NOS)를 사용하여 평가되었습니다. 일차 결과는 임상 적 재발이었습니다. 2 차 결과에는 내시경, 외과 적 재발 및 부작용이 포함되었습니다. 우리는 이분법적인 각 결과에 대한 위험 비 (RR)를 계산하고 이벤트 대 이벤트 결과에 대한 위험 비 (HR)를 추출했습니다. 모든 추정치는 해당 95 % 신뢰 구간 (CI)으로보고되었습니다. 데이터는 치료의도 (ITT) 기준으로 분석되었습니다. 증거의 전반적인 품질은 GRADE 기준을 사용하여 평가되었습니다.

주요 결과: 

2 개의 RCT (237 명의 참가자)와 5 개의 코호트 연구 (794 명의 참가자)가 포함 기준을 충족했습니다. 연구가 매우 이질적이기 때문에 메타 분석은 수행되지 않았습니다. 두 가지 비교를 포함했습니다.

대장 내시경에 의한 예방 요법의 강화 대 임상 재발에 의한 강화

비 맹검 RCT 1 건과 후 향적 코호트 연구 4 건이이 비교를 다루었습니다. 모든 참가자는 수술 직후 동일한 예방 요법을 받았습니다. 대장 내시경 기반 관리 그룹에서는 내시경 재발의 경우 치료가 강화되었습니다. 대조군에서는 증상이있는 경우에만 치료를 강화했습니다.

RCT에서 대장 내시경 기반 관리 그룹의 임상 재발 (Clon 's Disease Activity Index (CDAI)> 150 점으로 정의)은 18 세에 대조군의 46.1 % (21/52)에 비해 37.7 % (46/122)였습니다. 개월 추적 (RR 0.82, 95 % CI : 0.56 ~ 1.18, 참가자 174 명, 낮은 불확실성 증거). 대장 내시경 기반 관리로 18 개월에 내시경 재발이 감소 할 수 있습니다 (RR 0.73, 95 % CI 0.56 ~ 0.95, 1 RCT, 참가자 174 명, 낮은 확실성 증거). 이 결과를보고하는 일관되지 않은 결과를 가진 단 4 개의 코호트 연구로 인해 수술 재발에 대한 증거의 확실성은 매우 낮았습니다.

18 개월의 이상 반응은 두 그룹 모두에서 비슷했으며 중재 그룹 (100/122)에서 82 %, 대조군 (45/52)에서 86.5 % (RR 0.95, 95 % CI : 0.83 ~ 1.08, 1 RCT, 참가자 174 명, 근거의 불확실성 낮음)보고 된 가장 흔한 부작용은 탈모증, 상처 감염, 감각 증상, 전신성 루푸스, 혈관염 및 심한 주사 부위 반응이었습니다. 대장 내시경 검사에 이차적 인 천공이나 출혈은보고되지 않았습니다.

대장 내시경을 통한 예방 요법 시작과 수술 직후 시작

비 맹검 RCT와 2 개의 후 향적 코호트 연구가이 비교를 다루었습니다. 대조군은 수술 직후 예방 적 치료를 받았으며, 대장 내시경 기반 관리 군에서는 내시경 재발이 발견 될 때까지 치료가 지연되었습니다.

임상 및 내시경 재발에 대한 영향은 불확실합니다 (102 주까지의 임상 재발 : RR 1.16, 95 % CI 0.73에서 1.84; 102 주차 내시경 재발 : RR 1.16, 95 % CI 0.73에서 1.84; 1 RCT, 63 명의 참가자, 매우 낮은 불확실성 증거). 한 코호트 연구의 결과도 비슷하게 불확실했습니다 (추적 중앙값 32 개월, 참가자 199 명). 50 ~ 55 개월의 중앙 추적 관찰에서 외과 적 재발에 대한 효과는 한 코호트 연구에서도 불확실했습니다 (RR 0.79, 95 % CI 0.38 ~ 1.62, 참가자 133 명, 매우 낮은 불확실성 증거).

대조군 (93.8 % (30/32))에 비해 대장 내시경 기반 관리 (54.8 % (17/31))에서 부작용이 적었지만 증거는 매우 불확실합니다 (RR 0.58, 95 % CI 0.42 ~ 0.82; 1 RCT, 63 명의 참가자). 일반적인 부작용은 감염, 위장 불내성, 백혈구 감소증, 췌장염 및 피부 병변이었습니다. 대장 내시경 검사에 이차적 인 천공이나 출혈은보고되지 않았습니다.

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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