¿Qué es la enfermedad de Crohn?
La enfermedad de Crohn (EC) es un trastorno inflamatorio crónico que puede afectar a cualquier segmento del tracto gastrointestinal. Los síntomas incluyen dolor abdominal, diarrea no sanguinolenta y pérdida de peso. La EC se caracteriza por períodos de recurrencia clínica cuando los pacientes presentan síntomas y períodos de remisión clínica cuando los síntomas cesan. A pesar de los tratamientos disponibles, alrededor de la mitad de los pacientes requieren cirugía y resección del segmento afectado en el transcurso de los diez años posteriores al diagnóstico. Esta cirugía es muy efectiva; sin embargo, la mayoría requiere una segunda cirugía después de diez años.
¿Qué es la colonoscopia?
La colonoscopia es un procedimiento en el que el médico introduce un tubo de observación (colonoscopio) en el recto con el fin de inspeccionar el colon.
¿Qué examinaron los investigadores?
La mayoría de los pacientes que presentan una recurrencia clínica de la EC tienen inflamación de la mucosa intestinal semanas o meses antes de comenzar con los síntomas. Esta inflamación asintomática se puede detectar por colonoscopia y se conoce como recurrencia endoscópica. Los investigadores analizaron si el inicio o la intensificación del tratamiento profiláctico guiado por la detección de la recurrencia endoscópica puede mejorar el pronóstico de la EC posoperatoria.
¿Cuáles son los problemas relacionados con el comienzo del tratamiento profiláctico en pacientes asintomáticos?
Los fármacos que se suelen utilizar como tratamiento profiláctico en la EC son los 5-aminosalicilatos, los antibióticos, las tiopurinas, el metotrexato y los anticuerpos del factor de necrosis antitumoral (antiTNFα). Los principales problemas relacionados con estos fármacos son los costes y los efectos adversos. Los eventos adversos más frecuentes son alopecia, intolerancia gastrointestinal, infecciones, síntomas sensoriales, lupus, vasculitis, leucopenia, pancreatitis, lesiones cutáneas y, con menor frecuencia, cáncer de piel y hematológico.
¿Cómo se realizó este estudio?
Se realizó una revisión sistemática de la bibliografía actual para evaluar la eficacia del tratamiento profiláctico guiado por colonoscopia en la reducción de la recurrencia posoperatoria de la EC. Se realizó una búsqueda electrónica en varias bases de datos y se seleccionaron los estudios que cumplían los criterios de inclusión para su evaluación posterior.
¿Qué encontraron los investigadores?
Los investigadores identificaron tres estrategias para el tratamiento de la EC después de la cirugía: tratamiento profiláctico guiado por los síntomas clínicos, tratamiento profiláctico guiado por colonoscopia y tratamiento completo inmediatamente después de la cirugía.
Cinco estudios compararon el tratamiento profiláctico guiado por colonoscopia con el tratamiento profiláctico guiado por los síntomas clínicos. En estos estudios, todos los pacientes recibieron el mismo tratamiento profiláctico inmediatamente después de la cirugía. En el grupo de tratamiento basado en la colonoscopia, el tratamiento se intensificó en el caso de inflamación asintomática de la mucosa, y en el grupo control, el tratamiento se intensificó sólo en caso de síntomas clínicos. Según estos estudios, la intensificación del tratamiento guiado por colonoscopia puede reducir la recurrencia clínica posoperatoria y la recurrencia endoscópica en comparación con la intensificación guiada por los síntomas. Los datos del estudio de mayor calidad metodológica mostraron que 378 pacientes del grupo de tratamiento guiado por colonoscopia presentan una recurrencia clínica en comparación con 462 pacientes del grupo en el que el tratamiento se guió por los síntomas, suponiendo 18 meses de seguimiento y que una población de 1000 pacientes se sometió a una resección intestinal debido a la EC en cada grupo. A los 18 meses, el beneficio es mayor en términos de recurrencia endoscópica, lo que es un buen predictor de la recurrencia clínica. Estudios de menor calidad metodológica, pero con un seguimiento más prolongado, también apoyaron el beneficio en términos de recurrencia clínica. Además, es posible que haya poca o ninguna diferencia en el riesgo de eventos adversos con el tratamiento guiado por colonoscopia en comparación con la intensificación guiada por los síntomas. No se sabe con seguridad si la intensificación del tratamiento profiláctico guiado por colonoscopia en comparación con el tratamiento guiado por los síntomas impacta en la recurrencia quirúrgica, ya que la certeza de la evidencia es muy baja.
Tres estudios compararon el tratamiento profiláctico guiado por colonoscopia versus el tratamiento completo inmediatamente después de la cirugía. En el grupo de tratamiento basado en la colonoscopia, el tratamiento se retrasó hasta la detección de una inflamación asintomática de la mucosa, mientras que en el otro grupo, los fármacos se iniciaron inmediatamente después de la cirugía. Desafortunadamente, estos estudios tuvieron muchas limitaciones, por lo que la certeza de la evidencia se consideró muy baja. Al considerar lo anterior, no se sabe con seguridad el efecto del inicio del tratamiento guiado por colonoscopia sobre la recurrencia posoperatoria ni los efectos adversos en comparación con el tratamiento inmediatamente después de la cirugía.
Conclusiones
El tratamiento profiláctico guiado por colonoscopia puede reducir el riesgo de recurrencia clínica y endoscópica en comparación con el tratamiento profiláctico guiado por los síntomas, con poca o ninguna diferencia en el riesgo de eventos adversos. No se sabe con certeza si el inicio del tratamiento guiado por colonoscopia, en comparación con el inicio inmediatamente después de la cirugía, repercute en la recurrencia posoperatoria ni en los eventos adversos.
La intensificación del tratamiento profiláctico guiado por colonoscopia puede reducir la recurrencia clínica y endoscópica posoperatoria de la EC en comparación con la intensificación guiada por los síntomas, y puede haber poca o ninguna diferencia en los efectos adversos. No se sabe con certeza si el inicio del tratamiento guiado por colonoscopia repercute en la recurrencia posoperatoria y los eventos adversos, en comparación con el inicio inmediatamente después de la cirugía, ya que la certeza de la evidencia es muy baja. Se necesitan estudios adicionales para mejorar la certeza de la evidencia de esta revisión.
Aproximadamente la mitad de los pacientes con enfermedad de Crohn (EC) requieren cirugía en el transcurso de los diez años posteriores al diagnóstico. La resección del segmento afectado es muy efectiva; sin embargo, la mayoría de los pacientes presenta una recurrencia clínica después de la cirugía. La mayoría de estos pacientes presenta una recurrencia endoscópica asintomática semanas o meses antes de comenzar con los síntomas. Esta inflamación se puede detectar por medio de la colonoscopia y es un buen predictor de un pronóstico deficiente. El tratamiento guiado por colonoscopia podría adaptar el tratamiento y mejorar el pronóstico de la EC posoperatoria.
Evaluar los efectos del tratamiento profiláctico guiado por colonoscopia para reducir la recurrencia posoperatoria de la EC en adultos.
Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas hasta el 17 de diciembre de 2019: MEDLINE, Embase, CENTRAL, Clinical Trials.gov, Registro de Ensayos de la OMS y en el registro especializado de ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedad Inflamatoria Intestinal y Trastornos Funcionales del Intestino EII/TFI (Cochrane IBD/FBD Group). Se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de los artículos incluidos, así como en actas de congresos.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA), ensayos cuasialeatorizados y estudios de cohortes que compararon el tratamiento guiado por colonoscopia versus el tratamiento no guiado por colonoscopia.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, consideraron los estudios para determinar la elegibilidad, extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los mismos. La calidad metodológica se evaluó mediante la herramienta "Riesgo de sesgo" de Cochrane para los ECA y la escala Newcastle-Ottawa (NOS) para los estudios de cohortes. El desenlace primario fue la recurrencia clínica. Los desenlaces secundarios incluyeron: endoscopia, recurrencia quirúrgica y eventos adversos. Se calcularon los riesgos relativos (RR) para cada desenlace dicotómico y se extrajo el cociente de riesgos instantáneos (CRI) para los desenlaces del tiempo transcurrido hasta el evento. Todas las estimaciones se informaron con su correspondiente intervalo de confianza (IC) del 95%. Los datos se analizaron sobre la base de la intención de tratar. La calidad general de la evidencia se evaluó con el uso de los criterios GRADE.
Dos ECA (237 participantes) y cinco estudios de cohortes (794 participantes) cumplieron los criterios de inclusión. No se realizó un metanálisis porque los estudios eran muy heterogéneos. Esta revisión incluyó dos comparaciones.
Intensificación del tratamiento profiláctico guiado por colonoscopia versus intensificación guiada por la recurrencia clínica
Un ECA sin cegamiento y cuatro estudios de cohortes retrospectivos analizaron esta comparación. Todos los participantes recibieron el mismo tratamiento profiláctico inmediatamente después de la cirugía. En el grupo de tratamiento basado en la colonoscopia, se intensificó el tratamiento en caso de recurrencia endoscópica; en el grupo control, se intensificó el tratamiento sólo en caso de síntomas.
En el ECA, la recurrencia clínica (definida como el Índice de Actividad de la Enfermedad de Crohn [Crohn's Disease Activity Index, CDAI] > 150 puntos) en el grupo de tratamiento basado en la colonoscopia fue del 37,7% (46/122) en comparación con el 46,1% (21/52) en el grupo control a los 18 meses de seguimiento (RR 0,82; IC del 95%: 0,56 a 1,18; 174 participantes, evidencia de certeza baja). Puede haber una reducción de la recurrencia endoscópica a los 18 meses con el tratamiento basado en la colonoscopia (RR 0,73; IC del 95%: 0,56 a 0,95; un ECA; 174 participantes; evidencia de certeza baja). La certeza de la evidencia de la recurrencia quirúrgica fue muy baja, debido a que sólo cuatro estudios de cohortes con resultados inconsistentes informaron este desenlace.
Los eventos adversos a los 18 meses fueron similares en ambos grupos, con un 82% en el grupo de intervención (100/122) y un 86,5% en el grupo control (45/52) (RR 0,95; IC del 95%: 0,83 a 1,08, un ECA, 174 participantes, evidencia de certeza baja). Los eventos adversos más frecuentes que se informaron fueron alopecia, infección de la herida, síntomas sensoriales, lupus sistémico, vasculitis y reacción grave en el lugar de la inyección. No se informaron perforaciones ni hemorragias secundarias a la colonoscopia.
Inicio del tratamiento profiláctico guiado por colonoscopia versus inicio inmediato después de la cirugía
Un ECA sin cegamiento y dos estudios de cohortes retrospectivos analizaron esta comparación. El grupo control recibió tratamiento profiláctico inmediatamente después de la cirugía, y en el grupo de tratamiento basado en la colonoscopia, el tratamiento se retrasó hasta la detección de la recurrencia endoscópica.
Los efectos sobre la recurrencia clínica y endoscópica no están claros (recurrencia clínica hasta la semana 102: RR 1,16; IC del 95%: 0,73 a 1,84; recurrencia endoscópica en la semana 102: RR 1,16; IC del 95%: 0,73 a 1,84; un ECA, 63 participantes, evidencia de certeza muy baja). Igualmente no estuvieron claros los resultados de un estudio de cohortes (mediana de seguimiento de 32 meses, 199 participantes). Los efectos sobre la recurrencia quirúrgica en una mediana de seguimiento de 50 a 55 meses tampoco estuvieron claros en un estudio de cohortes (RR 0,79; IC del 95%: 0,38 a 1,62; 133 participantes, evidencia de certeza muy baja).
Hubo menos eventos adversos con el tratamiento basado en la colonoscopia (54,8% [17/31]) en comparación con el grupo control (93,8% [30/32]), pero la evidencia no está muy clara (RR 0,58; IC del 95%: 0,42 a 0,82; un ECA, 63 participantes). Los eventos adversos más frecuentes fueron infecciones, intolerancia gastrointestinal, leucopenia, pancreatitis y lesiones cutáneas. No se informaron perforaciones ni hemorragias secundarias a la colonoscopia.
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